肝胆胰脾见习

1、肝胆胰脾见习线检查：显示较大钙化、结石及气体；X线血管造 影包括肝动静脉、门静脉造影超声检查：无创，实时成像，肝病首选初筛技术CT：分平扫、增强；增强分动脉期（25-30S）、门静脉期（50-60S）、平衡期（120S）磁共振成像(MRI)：常用序列：T1WI、T2WI、MRCP、同反相位、DWI、MRS等，增强常用Gd-DTPA一、影像学检查方法肝脏疾病二正常影像解剖X线平片选择性/超选择性动脉造影 有创性操作 了解病变血供及血管情况/定性诊断 同时可用于治疗（介入性治疗）数字减影血管造影适应症: 腹部肿瘤、血管性病变肝 脏 肝动脉造影的正常表现 动脉期: 显示肝A及各级分支由粗渐细, 走行

2、自然、规则、边缘光整 实质期: 肝脏密度呈普遍均匀性增高 静脉期: 肝内静脉 肝右、肝中、肝左 静脉 第二肝门 下腔静脉肝动脉造影：动脉期、毛细血管期、实质期选择性腹腔干造影肝癌介入术前及术后造影CTCT扫描方式 CT平扫 CT增强扫描CT增强扫描目的： 提高正常肝组织与病变的CT密度差， 利于发现平扫不能显示的病灶 (detection) 帮助鉴别病灶的性质 (characterization) 显示肝脏的血管解剖 (vascular anatomy)Bismuth(1982)：1-尾叶，2-左外侧上亚段，3-左外侧下亚段，4-左内侧亚段，5-右前下亚段，6-右后下亚段，7-右后上亚段，8-

3、右前上亚段。正常肝脏CT平扫17正常肝脏增强正常肝脏增强CT（图）肝动脉门静脉胆总管第一肝门的结构第一肝门肝静脉（左、中、右）注入下腔静脉第二肝门胆囊层面 磁共振检查T1WIT2WIT2WIT2WICOR-T2WIFS-T2WIDWI肝脏基本病变表现 肝的大小与形态异常 肝的边缘与轮廓异常 肝的弥漫性病变 肝的局灶性或占位性病变 肝血管异常32一、肝细胞癌【临床与病理】病理分型：巨块型、结节型、弥漫型弥漫型：结节较小，密布全肝巨块型：肿块直径5cm，最多见，形态不规则结节型：肿瘤直径5cm，类圆形小肝癌：单一结节，直径3cm或二个结节瘤径之和3cm原发性肝癌33病理-CT关联肝实质门脉供血为主

4、 (75-80%)肝癌肝动脉供血为主强化较弱明显强化动脉期高密度门脉期低密度动脉期明显强化强化程度明显下降门脉期肝顶部结节型肝癌肝细胞癌（图）肝细胞癌（图）原发性肝癌a.平扫，显示肝左叶边缘凹凸不平巨大低密度肿块；b.动脉期，肿瘤不均匀高密度强化，可见病理血管，周围肝实质未见强化；c.门脉期，周围肝实质明显强化，肿瘤实质强化程度迅速降低；d.右叶肝癌MRI平扫，T2WI肿块呈稍高信号.平扫动脉期门静脉期肝癌肝细胞肝癌肝癌肝动脉造影多发结节型肝癌门脉受累改变肝癌门脉癌栓普美显延迟扫描呈低信号二、肝内胆管细胞癌胆管细胞癌肝转移瘤肝转移瘤（图）肝多发多血供转移瘤肝转移瘤（图）56结肠癌肝内转移动脉早

5、期 门脉期动脉晚期肝海绵状血管瘤（图）肝海绵状血管瘤（图）肝血管瘤动脉期静脉期延迟期6163灯泡征肝海绵状血管瘤（图）肝囊肿（图）肝囊肿肝内多发边界锐利的囊性病灶，囊内呈水样密度，囊壁不能显示。增强扫描无强化平扫平衡期多囊肝肝脓肿肝脓肿肝脓肿肝右叶圆形低密度区，脓肿壁密度高于脓腔、低于正常肝。增强扫描：脓肿壁环形强化，轮廓光滑，厚度均匀，外围可见低密度水肿带平扫动脉期静脉期72肝硬化【CT表现】肝脏大小改变早期肝脏可增大中晚期肝叶增大和萎缩，肝各叶大小比例失调尾叶、左叶外侧段增大，右叶、方叶萎缩部分也表现右叶增大，左叶或尾叶萎缩肝脏形态轮廓的改变 肝边缘显示凹凸不平（结节再生和纤维化收缩）部分

6、肝段正常形态消失73肝裂增宽，胆囊外移继发性改变脾大 门静脉高压，侧支循环形成：脾门脾周、胰周、贲门胃底、食管下段及腰旁静脉血管增粗扭曲腹水肝硬化【CT表现】 7475门静脉扩张并左干血栓形成（箭头示向前外移位的胆囊）肝硬化（图）76脾周静脉曲张肝硬化（图）77贲门胃底静脉曲张肝硬化（图）78结节性肝硬化并肝癌肝硬化（图）肝硬化（图）肝硬化（图）肝硬化（图）肝硬化侧支循环肝硬化（图）85肝硬化（图） a. CT平扫，肝明显变形，边缘凹凸不平，左、尾叶增大，右叶缩小，肝周围可见带状水样密度区为腹水；b. MRI T2WI，肝变形，肝实质内可见混乱的细小网格结构脂肪肝（图）脂肪肝（图）脂肪肝增强胆

7、道疾病胆道系统解剖（示意图）检查方法：线检查：显示胆道阳性结石、囊壁钙化及囊内气体； X线造影包括： 口服胆囊造影：的: 了解胆囊的形态和功能 术后经引流管（T管）造影：目的：显示胆管的形态及通畅情 况，是否残留结石，是能否拔管的重要依据 内镜逆行胰胆管造影 (ERCP）：十二指肠内窥镜把导管经壶腹逆行插入胆总管内，注入对比剂，对胆道系统进行显示 经皮肝穿刺胆管造影 (PTC）：用于梗黄的诊断及鉴诊 超声检查：无创，实时成像，胆道疾病首选技术CT：分平扫、增强；多方位重建，对胆道系统疾病的解剖定位、诊断及鉴诊有重要价值磁共振成像(MRI)：除上述外，T2WI清晰显示胆管，显示胆管壁及腔内小病变

8、方面具有优势。磁共振胰胆管成像 (MRCP）：无创，显示胆道系统形态及充缺口服胆囊造影术后“T管”造影磁共振胰胆管成像（MRCP） 利用MR水成像原理，将含水较多的胆管、胰管显示，并重建为二维或三维立体图像，能清晰地显示胆、胰管的空间结构磁共振水成像是真正的无创性造影检查内镜逆行胆胰管造影(ERCP)判断梗阻性黄疸的部位、原因诊断十二指肠壶腹部、胰腺疾病有一定价值可取得组织学标本进行病理学诊断能进行一些治疗处理，如取石、安放支架、括约肌切开术等经皮肝穿胆管造影（PTC）USG、CT、MR等不能确诊有胆管梗阻或发现有梗阻，施行PTC进一步明确梗阻的部位、病因 需要进行胆汁引流以解黄的病例正常ER

9、CP（图）胆囊正常CT（图）胆囊结石总胆管末端阴性结石胆总管阳性结石胆囊高密度结石胆囊多发低密度结石胆系结石症（图）肝内胆管结石胆系结石症（图）胆囊石合并胆总管石胆系结石症（图）胆总管结石（“靶征”、“新月征”）胆总管阴性结石结石嵌顿胆系结石症（图）MRI：T1WI和T2WI均呈低或无信号胆石症（图）116急性胆囊炎（图）急性胆囊炎Chronic cholecystitis慢性胆囊炎121慢性胆囊炎合并胆囊石慢性胆囊炎 （图）胆囊癌(腔内型)胆囊癌胆囊癌（厚壁型）124胆囊壁不规则增厚胆囊癌（厚壁型）胆囊癌弥漫浸润型127胆囊癌伴胆囊结石128胆管癌 【临床与病理】胆道恶性肿瘤第二位男性多见

10、男:女=22.5:1好发年龄50-70岁起病隐匿右上腹疼，逐渐出现黄疸、消瘦上段胆管癌：包括左、右肝管、汇合部、肝总管的肿瘤，也称肝门部癌中段胆管癌：指肝总管胆囊管汇合部以下至胆总管中段的肿瘤下段胆管癌：为胆总管下段、胰腺段和十二指肠壁内段的肿瘤上段胆管癌占肝外胆管癌50%130胆管癌【影像学表现】 X线 PTC和ERCP均可直接显示胆管癌的部位和范围 CT平扫：上段癌：可见肝门肿块，伴肝内胆管扩张中、下段癌：肝内和近段胆管扩张，扩张胆总管突然变小或中断处即为肿瘤部位，可见局部胆管壁增厚或形成软组织肿块增强：肿块早期增强不明显，而延迟扫描肿块密度增高为胆管细胞癌特征转移：肝门和腹膜后淋巴结转移

11、，肝转移131胆管癌【影像学表现】MRI比较容易显示胆管癌引起的胆管扩张MRCP显示胆管扩张扩张胆管末端的肿瘤表现为T1WI低信号、T2WI不均匀高信号的肿块 132胆总管癌胆总管腔内结节胆管癌（图）133肝门区胆管癌延迟扫描胆管癌（图）134胆管肿瘤（图）MRCP显示胆管下段明显狭窄，末端呈鸟嘴样变尖（箭头）先天性胆管扩张（五型）胰腺疾病检查方法：X线平片：上消化道造影及低张力十二指肠造影：胆道造影：血管造影：超声：CT：MRI：超声、CT引导下胰腺细针穿刺活检：正常胰腺CT增强检查（图）正常胰腺MRI平扫（图）包绕周围血管并肝转移胰腺癌（图）胰头癌：肿瘤密度较低，增强扫描有轻度强化。双管征

12、胰腺癌（图） 磁共振胰胆管成像（MRCP） MRCP可见胰管及胆管均明显扩张，胆总管下端及胰管近端呈喙突状狭窄，表现为呈典型的“双管征”。手术证实为胰头癌胰体、尾癌胰尾癌急性水肿型胰腺炎急性胰腺炎（图）急性坏死性胰腺炎急性胰腺炎（图）胰腺坏死，密度不均急性坏死性胰腺炎小网膜囊脓肿，产气菌感染急性胰腺炎（图）急性胰腺炎治疗一月后，假性囊肿形成。胰腺假囊肿急性胰腺炎（图）慢性胰腺炎158慢性胰腺炎脾疾病检查方法：X线平片：胃肠道造影：血管造影：超声：CT：MRI：脾大副脾脾梗死（图）脾梗死（图）脾囊肿脾血管瘤A-phaseV-phase脾淋巴瘤（图）脾淋巴瘤脾破裂脾破裂典型病例关于肝血管瘤，不正确

13、的是：A、女性多于男性B、肉眼呈紫红色，质地较软C、一般有包膜D、瘤内呈囊状或筛状，犹如海绵E、是最常见的肝脏良性肿瘤肝细胞癌的病理学分型不包括：A、巨块型B、结节型C、弥漫型D、混合型E、小肝癌关于肝癌，说法不正确的是：A、肝癌大体分巨块型、结节型和弥漫型B、肝癌可浸润性或膨胀性生长C、肝癌常形成种植转移D、约90%的肝癌患者合并肝硬化E、肝癌易形成门静脉或下腔静脉癌栓我国肝硬化最常见的病因是：A、肝炎B、酗酒C、药物中毒D、胆汁淤积E、寄生虫关于细菌性肝脓肿，错误的是：A、脓肿可单发或多发B、脓肿可单房或多房C、脓肿壁由炎性细胞及纤维肉芽组织构成， 周围肝实质内可见水肿D、脓肿内可出现气泡

14、E、液化坏死后脓液多为巧克力色我国肝癌病理协作组制定小肝癌的诊断标准中规定的单个结节最大的直径是：A、小于1.0cmB、小于2.0cmC、小于3.0cmD、小于4.0cmE、小于5.0cm脾大最常见的原因：A、门脉高压B、白血病C、淀粉样变性D、类肉瘤病E、脾外伤脾肿大的诊断标准是：A、上下12cm，前后5个肋单元B、上下15cm，前后5个肋单元C、上下14cm，前后6个肋单元D、上下15cm，前后6个肋单元E、上下14cm，前后4个肋单元下列表现与急性胰腺炎无关的是：A、胰腺明显增大、脓肿形成B、胰腺边缘模糊不清C、肾前筋膜增厚D、胰腺假性囊肿E、胰腺内钙化关于肝血管瘤的描述不正确的是：A、

15、病理上大多为海绵状血管瘤B、平扫多呈低密度C、增强扫描从病灶周边部开始强化D、病灶边缘增强的密度与同一层面的主动脉密度相似E、与肝癌相比，血管瘤向病灶中心增强的速度较快CT平扫时，正常肝内静脉和门静脉的密度一般：A、低于肝实质B、高于肝实质C、等于肝实质D、略高于肝实质E、高于或等于肝实质哪项不是典型肝血管瘤的CT表现：A、平扫呈低密度B、增强早期病灶边缘强化C、增强区域逐渐向病灶内弥散D、延迟扫描病灶呈低密度改变E、充填时间常与病灶大小有关关于肝囊肿的CT表现，错误的是：A、单发或多发B、圆形水样密度C、平扫囊壁一般不显示D、边界锐利光滑E、增强扫描囊肿内无强化，囊壁强化而显影“双管征”是指扩张的：A、门静脉和肝动脉B、肝内胆管和胆总管C、胰导管和肝内胆管D、胆总管和主胰管E、脾静脉和肠系膜上静脉慢性胰腺炎具有诊断特征性的CT表现：A、胰腺增大B、胰腺萎缩C、胰管扩张D、局部软组织肿块E、胰腺和胰管钙化进行性梗阻性黄疸患者增强扫描，胰头部出现不规则低密度区，高度怀疑：A、急性胰腺炎B、假囊肿形成C、扩张的胆总管D、胰腺癌E、正常胰腺哪一项不是胰腺癌的改变：A、胰头增大B、局部肿块C、胰腺周围脂肪消失D、胰管不规则钙化E、胰腺周围血管受包裹女性，35岁，右上腹隐痛，CT示肝内低密度灶，增强早期边缘强化明显，延迟扫描呈等密度，诊断为：A、肝癌B、肝血