娄多峰教授虚邪瘀理论与针刺结合治疗风湿病发热经验

1、娄多峰教授“虚邪瘀”理论与针刺结合治疗风湿病发热经验秦涛【摘要】娄多峰教授认为风湿病的病因病机为“虚邪瘀”，风湿病发热是继 疼痛、肿胀之外最常见的病症之一。通过“虚邪瘀”理论与针刺的有机结合， 提高临床治疗风湿病发热病症的疗效，有望更好地解除患者痛苦，提高患者生 活质量。Key风湿病；发热;针刺；“虚邪瘀”理论;娄多峰娄多峰教授是主任医师，享受国务院政府特殊津贴，全国首批老中医药专家学 术经验继承工作指导老师。他出身于中医世家，行医70余载，从事风湿病的临 床、教学与科研工作至今，被誉为“风湿泰斗”。通过多年临床经验，总结出 风湿病的“虚邪瘀”理论口。研究发现，许多风湿病的关节及组织损伤都是免

2、疫机制介导的，免疫系统由免疫器官、免疫细胞及细胞因子等组成，而细胞因子增多是风湿病发热病症产生6张海波，罗淑仪，朱燕娟.从正虚为本、癌毒为标辨治癌性发热J.新中 医，2015, 47 (4) ： 3-5.7汪文绮.杂症会心录M.北京：中国医药科技出版社，2011： 63.8娄玉铃.中医风湿病学M.北京：人民卫生出版社，2010： 50-276.9田代华，刘更生，整理灵枢经M.北京：人民卫生出版社，2005： 93.10南京中医学院.难经校释M. 2版.北京：人民卫生出版社，2009： 125.11刘红艳，李满意，娄玉铃.娄多峰教授风湿病虚邪瘀调护思想浅识J.风 湿病与关节炎，2016, 5 (

3、2) ： 52-54.12 MARK HB.默克诊疗手册M.王卫平，译.18版.北京：人民卫生出版社，2009： 373.一全文完一的根源，其中白细胞介素-1 (IL-1)及肿瘤坏死因子-a (TNF- a )是引起类风 湿关节炎等风湿病全身病症如低热、乏力等的主要因素2-3。目前西医学针对 发热病症主要是对症处理，常用非解体抗炎药、糖皮质激素等药物控制，或者 使用肿瘤坏死因子拮抗剂等生物制剂治疗。笔者在治疗风湿病发热病症时，以 娄多峰教授“虚邪瘀”理论为主导进行辨证论治，而针刺亦以“虚邪瘀”理论 为主导，临床疗效甚好。现将“虚邪瘀”理论在针刺治疗风湿病发热病症过程 中的思路介绍如下，供广大同

4、行参考。1 “虚邪瘀”理论对风湿病发热病症的认识1. 1正虚发热在风湿病的发病机理中，起决定性作用的是正气缺乏。正如素 问刺法论篇曰：“正气存内，邪不可干。”素问痿论篇曰：“邪之 所凑，其气必虚。”而灵枢百病始生篇又曰：“风雨寒热不得虚，邪不 能独伤人，卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。”宋严用 和济生方痹篇进一步阐述：”皆因体虚，媵理空疏，受风寒湿气而成痹 也。” 4由此可见，正虚在风湿病发病中起至关重要的作用。而正虚发热那么为 正气虚损，阳气浮散于外所致，具体表现为营卫不和、气虚发热、血虚发热、 阴虚发热、阳虚发热等。营卫不和以发热无定时，恶风发热或恶寒发热同时出现，汗出，关

5、节肌 肉痹痛、麻木为主证，兼见头痛，体倦乏力，鼻塞等。舌质淡红，苔白，脉缓 弱。此乃风湿病概以外邪为治而屡用汗法，或体质素虚，营卫失和，营阴不敛 卫阳而发热，卫阳不固肌肤那么恶风或恶寒。治法调和营卫5,蠲痹通络。1. 1.2气虚发热以发热无定时，关节肌肉酸痛，疲倦，面色萎黄，气弱懒言， 纳减，腹胀，便海为主证，兼见手足心热，烦劳那么张，形寒恶风，自汗等。舌 质淡胖或淡嫩，苔薄白或白，脉细弱。此证主要以脾气虚而发热，实乃风湿病 久病过用攻伐之品，伤及中气，或久病劳思过度伤脾，中气缺乏而成。又脾属 土，在五行生克及乘侮关系中，除了水能克火，而土亦可侮火。火为阳，脾士 为阴，只有脾士厚实才能将阳火深

6、藏永固，故土气薄弱者，无力潜藏阳火，虚 阳必外散而成为浮游之火热。此即“气虚发热 ：5o治法补土伏火，宜补中益 气兼活血通络。1. 1.3血虚发热以发热无定时，关节肌肉酸痛，面白无华或萎黄，唇甲淡白， 手足不温为主证，兼见易惊眠差，自汗心悸，头晕目眩，舌淡，苔薄白，脉细 或濡弱等。此证多为久病、产后，或素体虚弱，劳倦思虑过度罹患风湿病，或 风湿病日久，气血耗伤，血虚所致。血为阴，气为阳，气血调和充分，才有阴 阳平衡。假设血虚，那么阴无以配阳，血无以承载，阳无所依，阳气浮散于外，表 现为发热之象。治法襁血恋阳6,宜益气养血兼活血通络。. 1.4阴虚发热多以长期低热，夜间发热，肢体烦痛，局部温热，

7、不怕寒冷， 五心烦热，盗汗，额红潮热为主证，兼见皮肤干燥，肌肉瘦削，口干，目涩， 小便赤涩，大便干结。舌质红或干红少津或舌体瘦小伴有裂纹，苔薄黄或少 苔，脉细数或弦细数。此乃多为素体阴虚，虚火内生，或虚者久用温燥之药， 或失治误治，脏腑功能失调，病久伤阴，阴津耗伤，筋脉失养而致风湿病发 热。清汪文绮杂症会心录痹症篇7曰：“医家不分寒热，概以外邪为 治，病热渐增，阴液渐耗，虚虚之祸，有不可胜言者矣。风自内动，湿热内生 者，属阴虚有火，表之消之，证变虚损者居多。”治法滋阴潜阳，清热通络。.1.5阳虚发热以发热而无明显自觉热感，关节疼痛怕冷，恶寒，手足不温， 腰膝酸软为主证，兼见神疲，头晕目眩，小便

8、多等。舌质淡红，苔薄白，脉沉 细无力或沉迟。此乃风湿病过用激素，伤及肾阳，阴寒格阳至虚阳外越所致发 热，此乃真寒假热。治法益气温阳5,散寒通络。1.2邪侵发热在强调正虚发热的同时，也不能否认在一定条件下邪侵发热的重 要性，有时亦可起主导作用。可为风寒湿热之外邪侵入，留滞经络关节，日久 不愈，郁而化热，亦可久居炎热潮湿之地或处于暑天地蒸之中，长期在高温环 境中，暑湿或兼风湿等邪侵袭机体，痹阻气血经脉而发热。具体表现为风热痹 阻、湿热痹阻、风湿热痹、热毒痹阻等8。风热痹阻以发热，恶风，肢体关节热痛，游走不定为主证，兼见口渴， 汗出，遇热加重，得冷稍舒，全身不适感等。舌质红，苔黄，脉数。此乃风邪 为

9、主挟热邪侵袭机体所致发热。风热之邪均为阳邪，开泄媵理，善行而数变。 治法疏风清热，活血通络。湿热痹阻以发热，口渴，肢体关节肌肉疼痛重着，肿胀麻木，局部发热 为主证，兼见周身沉重，烦闷不安，皮肤发红或红斑，口渴不欲饮，澳黄浑， 大便不爽等。舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。此乃湿热之邪兼挟侵袭机体， 或寒湿之邪入里化热，或风寒湿痹经久不愈，郁久化热，或素体阳气偏盛，或 喜食辛辣肥甘，内有蕴热而致发热。湿遏热伏，痹阻经脉，气血不通。关节肿 胀热痛，周身沉困，且易耗气伤津，每易动血，迫血妄行。治法清热利湿，宣 痹通络。风湿热痹以发热，恶风，口渴，肢体关节肌肉热痛、重着，游走不定为 主证，兼见患者烦闷不安

10、，关节肿胀，得冷那么舒，肌肤可见红斑、结节，漫 黄，或月经不调等。舌质红，苔黄，或黄腻，脉滑数，或濡数，或浮数，或弦 滑数。此乃风邪兼湿热之邪入侵，或素体阳盛，或阴虚有热，感受外邪从阳化 热，或风湿寒痹经久不愈，蕴久而化热所致。治法清热通络，祛风除湿。热毒痹阻以发热，肌肤斑疹，肢体关节饿热，剧烈疼痛，痛不可触，屈 伸不利为主证，兼见渴喜冷饮，甚那么神昏澹语，或抽搐，烦躁不安，蝇血，或 尿血，漫赤便秘等。舌质红或红绛，苔黄或黄腻，脉弦数，洪数或滑数。此乃 多为感受热毒之邪，或素体阳盛，外感风寒湿邪，郁而化热所致。治法清热解 毒，凉血通络。1.3痰瘀发热风湿病（即痹病）或因虚所致，或因痹久正虚，其

11、正虚为必然。 而气虚那么无力鼓动，邪不外散，血气不行，津不得布，津血留滞，为痰为瘀。 经脉气血为邪气所扰，运行不利，甚那么闭阻不通。因外邪侵袭，风为六淫之 首，邪及肌表经络，必扰乱经气，致经气盛满，壅而不通，灵枢经脉篇 曰：“气盛有余，那么肩背痛。”寒为阴邪，素问举痛论篇曰：“寒气入 经而稽迟，泣而不行，客于脉外那么血少，客于脉中那么气不通。”湿为水气所 化，易阻遏气机，其性黏滞，使经络气机阻遏不通；火（热）为阳盛之邪，既可 充满经络，又可伤津灼阴，使经脉失濡而不通。更况痹病多邪气杂合，假设内有 痰浊瘀血停滞，那么使经络气血更为“不通”，故而痰浊瘀血痹阻经络郁久化 热。具体表现为瘀热痹和痰热痹

12、4。1.3. 1瘀热痹以身热汗出，肢体关节刺痛、热痛，痛处不移，趋冷痛减，近热 痛增为主症，兼见手足肌肤瘀斑或双手白紫相间，下肢网状青斑，口干或口糜 口疮，烦躁，小便短赤等。舌质红或有瘀斑，苔黄，脉弦数，或涩数。此乃外 伤瘀血，郁而化热或痹病日久不愈，瘀血已成，复感风寒湿之邪，郁而化热或 热邪至瘀，瘀热相结，痹阻经络关节所致。治法活血散瘀，清热凉血8。痰热痹以发热，咳喘，吐痰黄黏，胸闷，肢体关节红肿热痛、拒按，甚 那么畸形为主症，兼见皮下结节，肌肤红斑，口苦咽干，小便短赤，大便干结 等。舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。此乃热邪内炽，煎熬津液，炼津为痰，痰热 互结，痹阻经络所致。治法清热化痰，宣通经络

13、8。2 “虚邪瘀”理论在针刺治疗风湿病发热中的应用正如素问四时刺逆从论篇所说：“阳明有余，病脉痹，身时 热。” 厥阴缺乏，病生热痹。”无论是正虚或是邪侵亦或是痰浊瘀 血，都会出现发热。故而，针刺治疗风湿病发热亦可从“虚邪瘀”理论入手。1从虚论治因于虚有营卫不和、气虚、血虚、阴虚、阳虚等所致脏腑功能失 调。五脏亏虚或脏腑功能紊乱所引起的发热，病症常不严重，表现为有相对固 定的发热时间。这时就需要根据营卫气血的运行规律进行针刺，其主要理论依 据是十二经与十二时辰的对应关系，及黄帝内经和难经中发热时间与 取穴规律的相关论述。应用最广泛的是灵枢顺气一日分为四时篇9所 说：”病变于色者取之荥，病时间时甚

14、者取之输。”这里指出了五输 主治五变的应用纲要。“病变于色者取之荥”，阴经之荥属火，阳经之荥属 水，病变于色多为火热所致。荥穴对各种病变于色的初发病期有一定疗效。“病时间时甚者取之输”，输穴对于阵发性的神经痛及间歇性的发热有效，所 谓“时间时甚”就是有时间歇（停停），有时严重。其次是难经中的用 法，难经六十八难篇10说：”荥主身热。”是指荥穴属火能 治热，所以各经与热有关之病皆可取该经荥穴治疗，鱼际为肺经荥穴，有退热 作用。液门为三焦经荥穴，能治三焦之热等。临床上常选取荥穴和输穴治疗类 风湿关节炎发热病症。以入夜发热为例，多集中在17 ： 0024 ： 00,时间跨度 为酉、戌、亥、子4他时辰

15、，即经过肾、心包、三焦、胆经4条经脉所主的时 间，以“病时间时甚者取之输”“荥主身热”为那么，多取然谷、太溪、劳宫、 大陵、液门、中渚、侠溪、足临泣等穴。从邪论治因于邪有风热痹、湿热痹、风湿热痹、热毒痹等邪气痹阻经脉气 血，而风湿病所引起的发热，多属于内伤、发热的范畴，多因五脏邪热引起， 治疗上多采用清泻五脏之热的方法，常选取五脏俞傍五治疗。这种方法出自素问水热穴论篇第六十一：“五脏俞傍五，此十者，以泻五脏之热 也。凡此五十九穴者，皆热之左右也。”五脏俞傍五是热病五十九腌之中清泄 五脏之热的穴位，即五脏俞穴旁边的五对穴位，也即魄户、神堂、魂门、意 舍、志室5对穴位。临床上治疗手段多样，可针刺、

16、刺络拔罐等。从瘀论治因于痰浊瘀血有瘀热痹、痰热痹导致气血运行失常，在针刺治疗 方面主要是刺络放血。主要针对发热病症明显，或全天发热，口服非留体抗炎 药难以控制病症者。在这里主要使用的是委中放血法，委中又名血郑，委中放 血可起到清热解毒、清热凉血的作用。在这里需要注意委中穴的放血技巧，放 血时，注意要让患者面向墙站立，踮起脚跟，消毒后拍打委中穴。委中在两筋 中间，可看到有青筋暴起，用放血针刺青筋，让瘀血流出。3病案举例患者，女，45岁，2015年7月17日初诊。患者以四肢多关节肿痛1年余为主 诉收入院。入院时症见：四肢多关节肿痛，以双手、双足、双膝、双踝为重， 肿胀关节局部色暗且发热，右肘及右肩

17、困疼，发热恶寒，发热时间不定，峰值 38.8 ,伴有头晕，口干，无口苦，纳眠差，夜间烦躁，偶有自汗、盗汗，脾 气差，大便溃，小便黄。舌质淡红，苔黄稍腻，脉细数。实验室检查：血红蛋 白（Hb） 83 g - L-1,红细胞沉降率（ESR） 117 mm - h-1, C-反响蛋白（CRP） 144.11 mg-L-lo西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：痹病，虚热型兼湿热 瘀血痹阻型。治那么：健脾除湿，活血通络。药物组成：土茯苓30 g、肿节风30 g、云苓30 g、苍术12 g、白术12 g、泽兰12 g、泽泻12 g、生石膏30 g、 慧菽仁30 g、生地黄20 g、黄芭15 g、丹参30 g

18、、郁金20 g、忍冬藤60 g、 络石藤30 g、青风藤30 g、香附20 g、甘草6 g。每日1剂，水煎服。健脾即 可益气养血，除湿那么可消肿解热，活血那么可通络止痛。配合针刺足三里、三阴 交、血海、行间、昆仑、合谷、曲池等穴位，每日1次，以健脾益气、养阴清 热，同时给予患者委中放血以活血通络而退热，每周23次。2周后患者体温 稳定，关节肿痛明显减轻出院。2015 年 9 月 1 日复诊，查 ESR 120 mm h-1, CRP 110. 56 mg - LT, Hb 84 g-L-lo可见运用“虚邪瘀”理论指导临床，使祛邪不伤正气，扶正不碍祛 邪，到达邪去病安，瘀血即除，新血复生的目的。4风湿病发热患者的愈后考前须知风湿病是比拟顽固的慢性病，病程长，病位深，易反复发作，致残率高，给患 者带来身体、精神和生活等多方面的痛苦，在积极治疗的同时，假设不注重调 护，容易加重病情。慢性病要“三分治七分养” n。“七分养”由患者与家 庭的配合完成才能做好，在促进疾病康复、改善关节功能和预防疾病复发等方 面尤为重要。对风湿病发热患者的饮食调护，尤其需要注意的是，不能摄入肉 类食品，以免导致疾病复发，加重发热及关节病症。素问热论篇第三十 一谈到：“帝