餐饮服务单位食品安全自查自评表

1、餐饮服务单位食品平安自查自评表 TOC o 1-5 h z 法定代表人（负责人）：电话：.食品平安管理员：电话：当年度第次自查自查工程序号自查情况自查不符合 项说明整改情况（包括整改 时间、措施、完成情 况等）许可管理1持有有效食品经营许 可证（小餐饮经营许可证）， 许可证及其它食品平安信 息在店堂醒目处公示。是口否有待完善按许可工程经营口是口否口有待完善平安体系3建立健全食品平安管 理组织和制度是口否有待完善明确餐饮服务单位的 法定代表人（负责人）为食 品平安主体责任人是口否有待完善5支配备食品平安管理员 并持有相关证明是口否有待完善人员管理6支从事接触直接入口食 品工作的从业人员持有有 效

2、健康证明口是口否有待完善7定期进行食品平安培 训，记录保存完整是口否有待完善8每天开展晨检并做好 记录口是口否有待完善9个人卫生符合要求，无 留长指甲、佩带饰物上岗。口是口否有待完善场所设备10布局流程、经营条件未 擅自改变是口否有待完善11是否采用透明玻璃隔 断（矮柜隔断）或视频等方 式，将餐饮服务关键部位与 环节进行展示，设备运转正 常。是口否有待完善12三防设施齐全，无鼠 迹、嶂螂或苍蝇等害虫是口否有待完善13通风排烟设施有效运 转，通风排烟设施无明显污 垢。是口否有待.完善14地面、墙面、顶面材料 符合要求，无破损、积垢、 霉斑等现象。口是口否有待完善15场所环境干净、整洁、 无积水，

3、物品摆放整齐。口是口否有待完善16定期对设施设备进行 维护，并做好记录，保持设 施设备正常运转。口是口否有待完善17自行建立检验室的，按 照检验规程操作，并做好检 验记录。口是口否口有待完善专间或专 用操作场 所管理18入口处按要求设立预 进间或洗手、消毒、干手设 施，设施运转正常。水龙头 非手动式。墙裙铺设到顶， 无明沟。地漏带水封，专间 门自动关闭。口是口否口有待完善19安装独立空调，有温度 计，温度控制25度以下。是口否有待完善20未经清洗、加工、脱包 食品及原料不进入专间。直 接接触成品的用水加装净 水设施，运转正常，滤芯及 时更换，记录完整。口是口否有待完善21是否做到“五专”（专

4、人加工、专室制作、专用工 具容器、专用消毒设施和专 用冷藏设施），设施运转正 常。口是口否口有待完善22安装空气消毒设施，规 范使用并做好消毒记录。废口是口否弃物容器盖子为非手动式， 垃圾及时清理。口有待完善加工制作23设有蔬菜、肉禽类、水 产类专用清洗池或设施并 按要求分类清洗。口是口否口有待完善24加工制作原料、半成 品、成品的刀具、砧板等工 具，及盛放食品的瓢盆等容 器有明显区分标识，并分类 分开使用。口是口否口有待完善25配置专用食品留样冷 藏设施，按要求规范留样， 并做好记录。口是口否口有待完善26食品烧熟煮透，配备中 心温度计。口是口否口有待完善27餐厨废弃物交给有资 质单位处置，

5、有索证资料、 协议、回收记录。是口否有待完善食品添加 剂及“四 自“食品28支做到“五专”管理，不超范 围、不超剂量使用食品添加 剂。使用的食品添加剂及时 向监管部门备案。是口否有待完善29“四自“食品（自制饮 料、自制调味品、自制火锅 底料和自制糕点）在店堂醒口是口否有待完善目处或菜单上公示配料表。消毒保洁30支配备餐用具专用清洗 池、消毒和保洁设施，数量 满足经营需要。是口否口有待完善31消毒保洁设施是否正 常运转。是口否口有待完善32保洁设施密闭、清洁、 未存放其它物品，标识明 显。口是口否口有待完善采购贮存33做好食品、食品添加 剂、食品相关产品采购索证 索票工作，索证索票资料齐 全并

6、保存完好。口是口否有待完善34进行进货查验并做好 记录台账。口是口否口有待完善35是否采购禁止生产经 营食品是口否口有待完善36定期检查库存食品，及 时清理变质、过期食品口是口否口有待完善37贮存散装食品标明食 品名称、生产日期、保质期 等内容口是口否口有待完善38食品存放离地离墙，有 毒有害等物品与食品不混口是口否放。口有待完善39原料、半成品、成品分 开分类存放，蔬菜、肉类、 水产类食品分开分类存放。口是口否口有待完善检验运输 （适用中央厨房和 集体用餐 配送单位）40按要求设置与加工制 作的食品品种相适应的检 验室或委托有资质机构代 行检验，检验室设施及检测 工程符合要求。口是口否口有待完善41设立检验室的配备与 检验工程相适应的检验设 施、设备和经专业培训的检 验人员。口是口否口有待完善42配备留样专用容器和 冷藏设施，以及留样管理人 员是口否口有待完善43支配送食品的标识标签、 储存、运输等符合要求。口是口否口有待完善其他事项44未制售禁止制售的高 风险食品品种口是口否有待完善45有无其它有碍食品安 全的行为口是口否口有待完善自查结论（可另附页）日期:年 月 日日期：备注：1、打“”为关