河北省医院管理评价实施规定

1、 . . 102/102省医院管理评价实施规定 日期： HYPERLINK :/ 河 北 省 医 院 管 理 评 价 实 施 细 则编号评价项目评价容分值评价要点评价方法扣分标准得分12一、医院管理（230分）认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，加强科学管理，保障医院正常执业活动，不断提高医疗质量，确保医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促进医院健康可持续发展。（一）依法执业（45分）1.严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。（10分）2.建立健全各项岗位职责、医疗规章制度等。（10分）10101、认真执行执业医师法、药品管理法、传染病防治法、献血法、医疗机构管理

2、条例、突发公共卫生事件应急条例、医疗事故处理条例、医疗废物管理条例、全国医院工作条例、病原微生物实验室生物安全管理条例、医院工作制度、护士管理办法等法律、法规、规章以与相关的地方法规。2、医院有健全的各项岗位职责、医疗规章制度等。 院长办公会或党政联席会、行政办公会、院中层干部例会、职代会制度；总值班制度；院长行政查房制度（每月至少一次），查房容应包括医疗护理质量、优质服务、医疗安全、安全保卫、后勤保障等（每月查房容可以选择）；请示报告制度（应明确向院领导与有关部门请示报告的容、时限与程序，重大突发事件6小时向卫生行政部门报告）；应建立健全各级各类工作人员岗位职责（包括临时工）；各专业科室应有

3、临床技术操作规（依据卫生部委托中华医学会组织编写的临床技术操作规）。询问医院领导成员医院管理相关法律、法规和规章知晓情况。抽查5个法律、法规、规章，了解遵守和执行情况。查阅全院有关法规培训和职能部门检查记录。抽考10名职工。（80分合格）查阅医院各项岗位职责、医疗规章制度有关资料，了解是否齐全。查阅医院组织职工学习规章、制度、岗位职责的有关记录和职能部门检查记录。随机抽查3项制度，提问10名人员了解知晓情况。不能正确回答扣0.5分，最多2.5分；执行不好扣0.5分，最多2.5分；无培训资料和检查资料扣2.5分；一个职工不合格扣0.25分。无资料或资料不全扣2分；无培训记录和职能部门检查记录扣2

4、分；有一人不清楚扣0.2分。河 北 省 医 院 管 理 评 价 实 施 细 则编号评价项目评价容分值评价要点评价方法扣分标准得分34一、医院管理3.加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的医疗服务。（5分）4.按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。（10分）5103、医院应有加强科室能力建设的有关措施，提供与其任务、功能相应的服务。医疗技术综合能力较强，具有高水平的重点专科；医疗服务辐射能力，三级医院年出院患者中外埠患者比例30%，二级医院应建立完善双向转诊制度并实施；能完成各种形式的医疗救治、卫生支农等政府指令性任务；能开展预防保健、社区医疗和健康教

5、育工作（有专门的防保管理组织，健康教育有专人负责，并设有健康教育设施与场所，容适宜）；对医院职工开展健康保健工作，建立职工健康档案，定期开展健康查体（每年一次）；开展与其功能适应的教学和科研工作，对下一级医院和社区进行业务指导，接受进修、培训任务。4、按照医疗机构管理条例的有关规定，科室设置应与卫生行政部门核准的诊疗科目相一致，名称规，不得擅自扩大诊疗服务。按期进行机构校验。严禁聘用非卫生技术人员从事诊疗工作。医院提供的诊疗服务项目与执业许可证相符；医院登记、注册、变更、校验能按医疗机构管理条例等法律法规的有关规定执行。 查阅资料，了解医院医院功能与任务适宜性，是否开展预防保健、健康教育、职工

6、健康档案和接受进修医师；统计上一年度出院者中外阜比例，二级医院建立双向转诊有关材料。查阅执业许可证与其他有关许可的文件，了解医院登记、注册、变更、校验、诊疗围等情况。查阅医院对医务人员的执业的管理资料，并现场核对3个科室，无非卫生技术人员（包括未注册人员）从事诊疗活动。无有关措施本项不得分；外地患者比例和双向转诊、健康教育、职工保健达不到要求，一项扣1分；不能带教学、接受进修或承担培训任务扣1分。医院提供的诊疗服务项目与执业许可证不完全相符，未按时进行机构校验的扣5分；发现有一个非卫生技术人员（包括未注册人员）从事诊疗活动的扣5分。河 北 省 医 院 管 理 评 价 实 施 细 则编号评价项目

7、评价容分值评价要点评价方法扣分标准得分5678一、医院管理5.专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超围执业。（5分）6.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规和常规。（5分）555、专业技术人员应按照执业医师法、护士管理办法等法律法规的规定，从事相应的诊疗工作，无超围执业。6、医务人员须严格按医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规和常规从事诊疗活动，建立健全医务人员相关知识培训与考核奖惩机制。7.杜绝变相出租承包科室和发布虚假医疗广告。抽查3个科室，查验卫生技术人员的执业明。查阅有关资料和培训记录，并现场查3个科室了解医务人员所有涉与医疗管理的法律、法规、规章、诊疗护理

8、规和常规执行情况。7、实地查看和了解。发现一个与从事的专业不符合的扣5分。无相关培训资料和制度扣2分；医疗法律法规等执行不到位扣3分。发现有出租承包科室或变相出租承包科室、发布虚假医疗广告，本项倒扣30分，并报告卫生行政部门依法对医院进行处理。（二）组织机构和管理（25分）1.医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要，合理、高效。（5分）51、医院发展应符合现代化医院管理要求（包括管理现代化、资源配置整合化、组织机构精干扁平化、医疗质量安全化、医疗设备适宜先进化，服务上患者满意最大化），职能部门应设立办公、人事、医务（医教）、护理、感控、预防查阅医院组织机构设置图表、人事任免通知、工作人员

9、花名册、各职能部门工作职责等资料，重点了解：各职能部门分工是否合理，职职能部门分工不明确扣2分；相关职能部门人员配备不合理扣1分；相关人员职责不河 北 省 医 院 管 理 评 价 实 施 细 则编号评价项目评价容分值评价要点评价方法扣分标准得分910一、医院管理2.医院实行院长负责制，院级领导应把主要精力用于医院管理工作。积极推进医院管理职业化进程。（3分）3.院级领导接受设区市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以与有关卫生政策。（4分）34保健、门诊、财务、审计、后勤、设备、保卫等基本职能部门（具体可根据实际工作需要调整部门设置），职能科

10、室设置符合精简、高效原则，管理组织机构健全、职责明确、人员配置合理、高效。2、医院管理实行院长负责制，院长经常组织研究医院管理工作，主要精力放在抓医院涵建设。3、院级领导按要求参加医院管理专业培训、卫生法律、法规的学习和考核，掌握国家卫生管理相关法律法规、规章与有关卫生政策，指导医院管理工作。责是否明确。提问有关职能部门工作人员职责知晓情况。查阅有关资料，如医院制度、班子分工会议记录等，了解医院是否实行院长负责制。查阅班子各成员年度个人工作总结、有关会议记录等，了解院领导如何处理原专业与医院行政管理工作。查阅医院领导接受医院管理、法律、法规培训的证书或有关证明材料。清扣2分。未实行院长责任制的

11、扣1分。领导成员大部分时间做原专业工作，不能正确处理医院管理与原专业的关系扣2分。未接受或无材料证明接受过培训，发现一个扣1分，最多扣4分。河 北 省 医 院 管 理 评 价 实 施 细 则编号评价项目评价容分值评价要点评价方法扣分标准得分111213一、医院管理4.建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。（5分）5.制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。（4分）6.职工对医院管理组织机构和领导工作满意。（4分）5444、应建立健全院、科两级管理责任制，明确管理责任和奖惩制度。医院与各科室有明确的管理责任制目标，重点包含医疗质量、医疗安全。5、医院有完整、适宜的年度工作计划和中、长期发

12、展规划并组织实施。6、职工对医院管理组织机构和领导工作满意度80%。查阅医院与各科室目标管理责任制文件、医院近两年年度总结、上级部门的年度考核材料、医院季度或年度检查督导资料，了解医院目标管理责任制实施情况。查阅医院发展规划和年度计划与有关记录，了解中长期规划的制定和修订是否通过职工代表大会讨论并公布，年度工作计划的重点是否包括医疗质量、安全、服务等容。查阅有关年度计划进展的检查考核记录和年度工作总结，了解是否按计划执行。开展问卷调查。无目标管理责任制本项不得分；目标责任制不明确、不突出医疗质量和医疗安全的扣2分；未进行年度考核，实行奖惩的扣3分。无发展规划和年度计划的本项不得分；年度计划不涵

13、盖医疗质量、安全、服务等容扣2分；不能按计划执行、修订计划未经过讨论的或未对计划执行情况进行考核扣2分。满意度低于80%，每降低1%扣1分，最多扣4分。河 北 省 医 院 管 理 评 价 实 施 细 则编号评价项目评价容分值评价要点评价方法扣分标准得分141516一、医院管理（三）人力资源管理（30分）1.各科室人力资源配备合理并满足工作需要。专业技术人员应当具备相应岗位的任职资格。（4分）2.医院各级管理部门负责人应当接受相应管理和法律、法规、规章等管理知识培训。（2分）3.建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继4241、医院应制订各科室人力资源配置原则与具体实施方案（三级综合医院卫生技术人员

14、1.03人/床，二级综合医院0.88人/床）。各级医院应依据病区年平均实际开放床位与床位使用率合理配置医师和护士（护士不低于0.4名/床，医师不低于0.2名/床）；应有各类专业技术人员的个人资质评价标准与程序，并建立专业人员文凭、注册文件、执业证等档案。建立医师对患者诊疗准入评价制度，每三年对医生资质(技术能力、服务品质、职业道德)进行一次重新审核评估。卫生技术人员占全院总数75%，其他专业技术人员1%。2、医院应建立法律法规培训机制，各级管理部门负责人每年须参加有关医疗法律法规和管理知识培训，熟知相关知识。3、医院人才梯队合理，有卫生专业技术人员梯队建设措施并落实；有继续教育计划并落查阅医院

15、各科室人力资源配置原则与具体实施方案和人事科职工花名册，了解卫技人员、护士、医师配置是否符合要求，各类人员个人资质评价标准与程序是否适宜，医院是否对职工进行评估。查阅医院各级管理部门负责人有关培训资料、证书，了解是否有资料等证明接受过培训；提问有关管理部门负责人，了解相关法律法规和管理知识知晓情况。查阅有关资料，了解建设和稳定人员梯队制度或措施是无各科室人力资源配置原则与具体实施方案，或无人员资质评价标准、程序、未对有关人员进行评价的不得分；卫技人员、护士、医师配置不符合要求的扣2分；未建立专业人员资质档案的扣2分。无培训机制不得分；无资料证明接受过培训的扣1分；不清楚所涉与法律法规和管理知识

16、的扣1分。无制度或措施扣2分；无计划或没有河 北 省 医 院 管 理 评 价 实 施 细 则编号评价项目评价容分值评价要点评价方法扣分标准得分171819一、医院管理续教育制度并组织实施。（4分）4.聘用的三级医师结构合理。（2分）5.护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足保证护理质量的需要（综合考虑收治病人的数量、病种、床位的使用率和周转率等）。（4分）6.医技人员的学历和专业知识结构合理。（3分）243实；能承担国家级、省市级继续教育项目，住院医师规化培训符合卫生部要求。卫技术人员继续教育资源投入合理(如经费、设施、设备等)，建立专业技术人员技术档案。4、合理聘用各级医师，

17、确保医疗质量与安全管理需要。5、临床护理人员配比合理：护理人员与病房病床数比值0.4，全院护理人员与全院病床数比值0.6；在岗护理人员占卫生技术人员总数50以上；ICU护士为2.5-3名/每床（在床位使用率75-85%，使用有创呼吸机治疗病人不超过40%情况下）。护理人员学历和职称符合要求：三级医院护理人员中具有大专与以上学历者占50%，护理部主任具有副高级以上职称；二级医院护理人员中具有大专与以上学历者占30%，护理部主任具有中级以上职称。6、按照卫生部人事司中国2001-2015年卫生人力发展纲要和省卫生人才工作与人才队伍建设有关要求，合理配置医技人员，杜绝无否落实。查阅医院专业技术人员继

18、续教育有关资料与具体实施情况。查阅卫生专业技术人员资料，统计医师正高、副高、中、初级四级比例，是否符合金字塔形结构。查阅医院花名册，了解护理人员数量、配比、学历、职称是否符合要求。查阅医院花名册，并实地了解医院医技人员学历和专业结构情况。继续教育项目的以与资源投入不合理的扣2分。不符合金字塔形结构扣2分。有一项不符合要求扣1分。发现无专业学历人员从事医疗工作本项不得分；医技人河 北 省 医 院 管 理 评 价 实 施 细 则编号评价项目评价容分值评价要点评价方法扣分标准得分202122一、医院管理7.加强重点专科的学科建设和人才培养，人才结构合理。（3分）8.学科带头人的专业技术水平领先。（3

19、分）9.实行岗位职务聘用制。（2分）332专业学历人员从事医疗工作。7、医院应有重点专科的学科发展规划。有针对性和可操作性的重点专科的学科发展措施与人才培养规划、措施并予以实施，人才梯队合理；医院重点专科设置、重点专科建设的有关措施适宜（人事、资金、学科建设），学科带头人和重点专科在本地区具有影响力，专业人才梯队（职称和年龄结构）结构合理，学科建设专项资金支持到位（主要指医院自身投入，三级医院不少于10万元，二级医院不少于5万元）。8、学科带头人的专业技术水平领先，在当地有较高的声望（重点了解职称、专业技术水平以与在省或当地各种学术团体专业委员会的任职情况等），有适宜学科带头人任职能力评价原则

20、并定期考核。9、医院应建立岗位聘任管理组织，规专业技术职务聘任程序，严格聘任考核制度。查阅医院重点专科的学科发展规划、措施等资料。 查阅医院学科带头人选聘的制度和评价资料。抽查3个重点专业学科，查阅学科带头人的有关资料和了解社会兼职情况。查阅有关资料和文件。员学历、专业不合理各扣1.5分。无重点专科的学科规划和措施本项不得分；专业人才梯队（职称和年龄结构）结构不合理、学科建设专项资金支持不到位各扣1.5分。无制度本项不得分；有制度但未进行评价扣2分；学科带头人不符合要求的扣1分。无聘任制度、程序或未实行聘任的不得分；制度不健全扣1分；未进行聘任考核扣1分。河 北 省 医 院 管 理 评 价 实

21、 施 细 则编号评价项目评价容分值评价要点评价方法扣分标准得分232425一、医院管理10.有相应的卫生技术专业人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序。（3分）310、医院应制定对专业技术人员配置、聘用与履职能力的评价标准和评价程序，依据标准和程序定期进行评价。查阅医院制定的有关医师、护士、医技等技术人员管理的有关资料或文件（包含临时聘用人员）。重点检查评价标准和程序是否适宜，是否开展评价。无评价标准和评价程序不得分；未定期进行评价的扣2分。（四）医疗、医技、药事、输血和护理管理（30分）1.建立健全医疗质量、药事、感染控制、输血等管理组织与工作制度，明确职能，履行职责。（8分）2.医疗

22、管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。（10分）8101、医院应建立医疗质量、药事、感染控制、输血、护理、病案等管理组织，职责明确并履行职责。2、医院应建立对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督的机制，各管理职能部门参照质量管理的有关要求，制定年度工作计划，定期开展质量管理评价和监督。医务处（科）专职工作人员配备不低于核定床位0.8人/100床。查阅有关文件，了解人员组成是否合理、职责是否明确并履行；提问管理组织负责人与其他工作人员职责知晓情况和开展工作的程序。查阅各职能部门年度工作计划、工作记录（每季度至少一次）、总结评价、改进等资料。工作的

23、重点是否能够体现对医疗质量的监督管理和持续改进。组织不健全扣2分；组成不合理扣2分；职责不明确扣2分；不熟知或不能有效履行职责扣2分。无质量管理、评价和监督机制、无年度计划或未开展工作，发现一个部门扣0.5分；工作次数不足或无改进意见，一个部门扣0.5分。河 北 省 医 院 管 理 评 价 实 施 细 则编号评价项目评价容分值评价要点评价方法扣分标准得分26272829一、医院管理3.建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力。（7分）4.职能部门能够与时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。（5分）753、医院应制定有关医疗风险预案，设有医疗质量与服务监控组织和专兼职质量监控人员，建立医疗风险预警

24、机制，确保医疗安全。4、医院应建立医疗投诉渠道，完善处理程序，有处理结果。发生医疗事故有改进措施并落实。查阅医院制定的有关医疗风险预案，是否包括预警标准、监测、预警程序、预警响应、预警处理等容。查阅医院开展医疗风险监测的有关资料，如信息收集、汇总、分析等，了解是否开展工作。查阅近年有关医疗投诉处理的资料，听取医院的汇报，了解渠道是否畅通，是否有推诿现象。医疗风险预警预案容不全面或不适宜或无操作性的扣3.5分；无监测资料或未汇总、分析的扣3.5分。无投诉处理程序、渠道不得分；有事故、差错或缺陷而无改进措施和有推委现象各扣2.5分。（五）应急管理（15分）1.制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾

25、害事故等）应急预案并组织演练。（5分）2.承担突发公共卫生事件和灾害事件的紧急医疗救援任务。（5分）551、医院应制定突发事件应急预案（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）并组织演练。2、医院应组建专门的突发事件应急领导机构，组建医疗救援队伍，参加省、市、县（区）组织的应对突发公共卫生事件和灾害事故的医疗急救培训，并组织完成院培训。服从卫生行政部门调遣，完成指令性医疗救援任务。物查阅有关文件和有关资料或演练记录。提问有关人员关于突发事件处理程序。查阅有关文件和资料，了解机构设置是否健全，是否进行院培训。通过卫生行政部门了解情况，医院是否按照政府需要，积极组派医疗救援队伍， 无预案或未演练本项不得

26、分；预案不全面或无操作性扣2分；有关处理程序不熟练扣3分。无机构或未组建医疗救援队伍的扣2分；未进行医疗急救培训、物资贮备不足、通讯联络不河 北 省 医 院 管 理 评 价 实 施 细 则编号评价项目评价容分值评价要点评价方法扣分标准得分303132一、医院管理3.能够与时、妥善处理医院部突发事件。（5分）5资储备符合要求。3、能够与时、妥善处理医院部突发事件，如突发火灾、停电、停水、地震等自然灾害和大规模医院感染等。执行紧急医疗救援任务。实地查看，医院有关应对突发事件的物资贮备情况（药品、器械等）。检查医院紧急情况下的通讯联络情况。随机查5个科室工作人员是否了解相应应急预案容。实际预演一个医

27、院突发事件的应急处理。通畅各扣1分；不服从卫生行政部门调遣组派医疗救治队本项不得分。有一个科室工作人员不了解扣0.4分；预演不能与时处理扣3分。（六）信息系统（20分）1.能够系统、与时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、绩效的信息。（6分）2.信息系统满足医院管理和临床工作需要。（5分）651、医院信息系统满足医院管理需求，提供的数据能满足医院对医疗质量和医疗安全管理以与持续改进、医院各种费用统计、绩效分析和临床科研需要。2、信息化建设为一把手工程，有医院信息化建设领导小组，下设信息科或信息中心，职责明确。信息系统应依据卫生部医院信息系统基本功能规制定中长期建设发展规划，

28、满足医院管理和临床工作需要，应包括门诊医生工作站、住院医生工作站、护士工作站、临床检验、医学影像、手术麻醉、药品管理、门急查资料并现场操作前一阶段有关数据，看是否能调阅有关医疗质量、安全、服务、绩效的相关信息。查阅有关资料、医院财务支出报表，信息化建设经费投入是否达到要求，了解信息化建设机构是否健全。实地查看医院信息科（中心）、医院管理评价部门等有关科室，了解医院信息系统是否能满足需要，系不能提供相关信息的不得分；提供信息不全面的扣3分。不符合卫生部医院信息系统基本功能规要求的不得分；经费投入不能达到要求的扣1分；无信息科（中心）或职责不明确河 北 省 医 院 管 理 评 价 实 施 细 则编

29、号评价项目评价容分值评价要点评价方法扣分标准得分3334一、医院管理3.医院信息系统（）符合医院信息系统基本功能规的规定，与其他医疗机构、卫生行政部门能够实现信息共享。（5分）4.信息系统运行稳定、安全。（4分）54诊挂号、门急诊划价收费、住院病人入出转管理、住院收费、物资管理、设备管理、财务与经济核算管理、病案管理、医疗统计、院长综合查询与分析、病人咨询服务等。医院管理部门、临床科室、辅助科室应定期评价信息系统满足业务需求程度。医院信息化建设投入每年应不低于医院总收入的2-4%。3、医院管理信息系统符合医院信息系统基本功能规要求。通过有关部门评审；有医院领导、医疗管理部门专门的模块，进行系统

30、、准确、与时地收集、整理、分析有关医疗质量等方面的信息；能实现与其他医疗机构、卫生行政管理部门信息共享；医务处等医疗管理部门可通过医院HIS系统获取必要的质量监测信息或者发布各类信息，如本地近期传染病信息、注意问题等。4、建立信息系统管理制度，操作规程与值班管理日志，制定网络安全管理方案、信息化安全管理策略、应急保障预案、数据备份与灾难恢复预案等，严格系统用户权限控制，明确数据字典维护责任，保证系统与数据安全。三级医院应有HIS（11个子系统）、CIS、PACS、LIS，二级医院应有HIS或医院信息科是否实统包含围是否全面。查阅有关资料和实地操作。查阅资料和实地查看。（HIS指医院管理信息系统

31、；CIS指临床信息系统；PACS指医学影像存储与通讯系统；LIS指检验信息系统）的扣2分；未定期对系统进行评价的扣2分。一项达不要求扣1分。无相关制度、操作规程、策略、预案等材料不得分；三级医院HIS、CIS、PACS、LIS缺一个扣1分；二级医院无HIS或医院信息科河 北 省 医 院 管 理 评 价 实 施 细 则编号评价项目评价容分值评价要点评价方法扣分标准得分3536一、医院管理现信息处理统计微机化。应建门户。不能实现信息处理统计微机化扣2分；无门户扣2分。（七）财务管理（35分）1.只能设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一

32、管理。（5分）2.按照会计法、医院会计制度和医院财务制度与国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表与债权债务的核算。（5分）55医疗机构财务管理应严格执行卫生部关于加强医疗机构财务部门管理职能、规经济核算与分配管理的规定（卫规财发2004410号）1、医院只设置一个财务管理部门，机构建制与人员构成合理、分工明确；有健全的岗位责任制、财务管理制度（财务收支、奖金审批、财产管理、票据管理等制度），一切财务收支、核算纳入财务部门统一管理。2、医院应加强财务会计核算，规科目设置，建立健全会记帐册；建立严密的原始凭证传递程序，明确原始记录填制人、审核人职责；建立帐务处理程序制度，

33、按规定与时办理有关帐务，进行会计核算；做到各类凭证容完整、手续齐备、报表报送与时，账证、账账、账实、账表等相符；加强债权、债务管理和核算，定期清理。查阅有关财务管理组织机构设置资料、人事任免文件、所有工作人员花名册，并提问有关工作人员有关职责和管理制度。查银行账户是否有“小金库”。抽查会计凭证、帐簿等资料，了解科目设置、会计核算等是否符合国家有关规定；原始凭证的传递程序是否合理；有关人员职责是否明确；是否进行债权、债务管理和核算。有两个与以上财务管理部门本项不得分；工作人员有关职责和管理制度不熟悉扣2分；财务制度不健全扣1分；有“小金库”扣2分。不符合国家规定扣5分；无传递程序或不规扣2分；有

34、关人员职责不清扣2分；未进行债权、债务管理和核算的扣1分。河 北 省 医 院 管 理 评 价 实 施 细 则编号评价项目评价容分值评价要点评价方法扣分标准得分373839一、医院管理3.按照预算法和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算。（5分）4.建立医院部财务管理和部稽核、控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本。（5分）5.建立规的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。（5分）5553、医院应依法编制年度预算，并严格执行按条分析预算执行情况，符合率达90%以上（按金额）

35、。4、医院应建立健全部财务管理和部稽核、控制制度，定期进行财务分析（每季专题分析，每半年全面分析），中期、年终财务报告必须附有会计报表批注、财务状况说明书和财务分析。建立成本核算制度，进行成本效益分析，有完善的成本核算工作方案。加强专项经费使用和管理。5、医院应实行重大经济事件领导负责制和责任追究制，建立党委、院办公会对重要经济活动的可行性论证，投资效益分析与决策制度，按规定进行集中招标采购。建立重大项目部审核制度和院领导离任审计制度。查阅年度预算、决算和财务分析报告，预算编制符合国家和省有关规定。查阅有关资料和有关记录。查阅医院有关重大项目财务管理规定、制度或工作流程。抽查1-2项医院重大项

36、目，如基建、设备采购。无预算、决算和财务分析报告的不得分；预算执行符合率低于90%（按金额）的，每降低1%扣1分，最多扣5分。未建立健全部财务管理和部稽核、控制制度，未定期进行财务分析或无成本核算方案、审批流程、专项经费使用不符合国家规定本项不得分；财务分析每少一次扣1分，最多扣5分。无规定、制度或责任制，或无工作流程、部审核制度、或重大项目未招标本项不得分；有一个项目不符合国家有关规定扣2.5分。河 北 省 医 院 管 理 评 价 实 施 细 则编号评价项目评价容分值评价要点评价方法扣分标准得分404142一、医院管理6.建立医院奖金分配综合目标考核制度。（6分）7、严格执行国家价格政策，严

37、格管理医疗服务收费和药品价格。（4分）646、建立并落实医院奖金分配综合目标考核控制程序与核算管理办法，奖金分配办法体现按劳分配、效率优先、兼顾公平以与奖金分配不得与药品收入挂钩的原则。应体现医疗质量、医疗安全、社会效益等，坚决取消医务人员奖金分配与所在的科室收入直接挂钩。无隐含“开单提成”条款。7、医院要强化由主管院长负责的物价管理责任制，应设置物价管理部门，配备物价专职管理人员，履行物价职责；建立健全各项规章制度（包括部奖惩制度、物价员网络化管理制度、部自查、自纠制度等），强化部自我监督，严格执行物价政策；建立微机管理系统，合理收费，无自定收费、超标准收费、重复收费、分解收费、比照项目收费

38、现象；与时答复患者费用查询，做好患者来信来访接待工作。查阅医院奖金分配办法。查阅有关资料和实地考查。隐含“开单提成”条款或奖金分配与药品、检查收入挂钩本项不得分；分配办法不公开、不不适宜扣3分。无制度或有不合理收费现象本项不得分；管理制度不健全、不落实各扣2分。（八）建设、设备和后勤保障管理（30分）1.发展建设应当符合区域卫生规划和医疗机构设置规划。（3分）31、医院应按辖区区域卫生规划和医疗机构设置规划要求，制定医院总体发展规划，建立发展规划的监督保障体系。查医院建设、设备购置的资料，是否符合当地区域卫生规划和医疗机构设置规划（是否有相关部门对医院建设和设备购置批件）。无批件或不经审批擅自

39、扩床和购买大型设备本项不得分。河 北 省 医 院 管 理 评 价 实 施 细 则编号评价项目评价容分值评价要点评价方法扣分标准得分43444546一、医院管理2.建筑布局应当体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。（4分）3.按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。（4分）4.对设备实行科学管理，购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于大型医用设备配置与使用管理办法规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。（3分）5.建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备处于完好状态。（3分）44332、医院建筑布局合理，满足“以病人为中心”的医疗服务流程需要，各种

40、标识是否清晰等。3、医院建设项目立项符合国家规定，基建工程项目实行招投标制度、监理制、项目法人责任制和合同制，建筑项目符合招标程序。资金专款专用，有项目审计。4、医院购置大型设备按规定申请配置许可，审批同意后方可购置。购置大型设备（50万元以上）必须经院党委会（院办公会）集体讨论决定后，报大型设备应用技术评审委员会评审专家进行论证核准，取得申请配置许可证书，方可购置。5、购置设备、器材、耗材、一次性医疗用品必须验证产品注册、生产许可证与经营许可证；建立采购控制程序，按规定进行政府采购或招标采购；建立仪器、设备档案，有定期保实地考察医疗场所。查阅医院基建管理的有关资料，重点核查基建工程实施与专项

41、资金使用情况。查阅3台大型设备（50万元以上）的设备档案。查阅有关资料与工作记录，了解医疗设备采购、保养、维修与更新相关制度，保养、维修是否执行，设备运转状况。布局、走向不合理扣2分；标识不清扣2分。未实行招投标制度、监理制、项目法人责任制、合同制以与无项目审计的本项不得分。无可行性论证报告扣1.5分；无配置许可证（若需要）扣1.5分。无制度本项不得分；执行不到位扣2分；设备运转不正常扣1分。河 北 省 医 院 管 理 评 价 实 施 细 则编号评价项目评价容分值评价要点评价方法扣分标准得分4748496.加强大中型医疗设备合理应用情况分析。（4分）7.后勤保障满足临床工作需要。（5分）8.职

42、工对医疗器械、设备维修服务满意；医务人员与患者对后勤服务满意。（4分）454养、维修制度和记录，定期检测。大型医用设备必须按照卫生行政部门有关规定进行检测。6、建立大中型医疗设备管理制度、操作规程，定期（半年一次）对大中型设备合理应用情况进行总结、分析。分析报告含使用率、阳性率、财务分析、合理使用情况分析、改进意见和措施等。7、临床使用的后勤物资下收下送满足需要。应有水、电与供热管理、制冷与空调管理、医院被服装管理、车辆运输与通讯设备管理等工作制度并严格执行。8、职工对医疗器械和设备的维修服务满意度90%；医务人员、患者对医院后勤服务满意度90%。查阅医院对大型设备运行分析报告，如MR、CT、

43、全自动生化分析仪等。实地查看和查阅有关资料。与其他问卷“指标”的考核一同进行。未进行分析的本项不得分；分析不全面的扣2分。无制度本项不得分；制度不完善扣2分；制度执行不力扣3分。满意度低于90%，每降低1%扣1分，最多扣4分。河 北 省 医 院 管 理 评 价 实 施 细 则编号评价项目评价容分值评价要点评价方法扣分标准得分50515253二、医疗质量管理与持续改进（510分）医疗质量管理是医院管理的核心容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。医院应当建立医疗质量管理体系。要建立健全医疗质量管理组织，严格执行规章制度、技术操作规、常规、标准，加强基础质量、环节质（一）建立健全院、科二级质量

44、管理组织（20分）1.医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。（4分）2.院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。（3分）3医院医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。（5分）4.科室主任全面负责本科室医疗质量管理。（4分）43541、医院应当建立院、科两级医疗质量管理与改进组织体系，各级管理组织人员结构合理；建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，相互间协调有序，分工明确。2、院长应主持和参与医院质量管理的重大决策和活动，院长办公会定期（至少每季度一次）研究质量工作，定期开展质量查房（至少每季度一次）。3、医院质量

45、管理职能部门职责明确，每月至少一次深入科室进行检查指导，每季度至少一次进行质量考核、评价。4、科室质量管理组织健全，职责明确。科主任主抓科室的质量工作，定期研究本科室质量管理与持续改进工作，组织制定科室质量管理与改进方案，落实医院的质量改进措施。查阅资料，了解组织建立和人员结构。现场考核院、科室质管理组织人员的职责。查阅相关会议记录与有关资料。查阅评价前12个月医疗质量管理职能部门相关资料。提问医务、护理等质量管理部门有关职责知晓情况。查阅科室有关质量管理的有关资料；提问临床科室的科主任、护士长、质量控制员等相关人员，质量管理与改进工作程序，本科室质控指标等；了无组织不得分；人员组成结构不合理

46、扣2分；职责不清扣2分。未定期研究质量工作、开展质量查房不得分；每少一次扣0.5分。检查指导、考核评价每少一次扣1分，最多扣2分；有关人员职责不清扣3分。无方案、科室质量管理小组或未开展工作不得分；有关人员对工作职责和程序不清扣2分；河 北 省 医 院 管 理 评 价 实 施 细 则编号评价项目评价容分值评价要点评价方法扣分标准得分545556量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院核心竞争力。5.医疗质量管理实行责任追究制。（4分）45、建立并落实院、科两级质量管理责任追究制度(关于医疗质量考核责任追究到个人，

47、进行院通报，并与个人奖金分配、评选先进、职称晋升和岗位聘任等挂钩的文件规定)。解科主任对职能部门反馈的问题是否进行了整改，整改措施是否到位。查医院奖惩激励机制的相关文件和医务、护理等职能部门提供的相关材料，了解责任追究制度落实情况。科室对职能部门提出的改进意见不落实扣2分。无责任追究制不得分；制度不健全扣2分；未执行扣2分。（二）实施全程医疗质量管理与持续改进（40分）1.制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。（5分）2.医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、5131、医院应制定质量管理与持续改进方案，定期组织培训（至少每年一次），评

48、估实施效果。质量管理方案应包括控制目标、监测方法、主要措施、信息反馈、效果评价与考评奖惩等，持续改进方案应包括质量管理方案组织实施情况与持续质量改进实施情况。2、医院应建立并落实有关核心工作制度并落实。首诊负责制度。三级查房制度。分级护理制度。查阅有关方案与工作记录。查阅培训记录，并提问有关人员对方案的知晓情况。查阅有关资料、每个专业科室运行病历各5份；随机调查10位医务人员对核心制度的知晓情况（知晓率应为100%）。无方案本项不得分；未对方案进行培训或评估扣2分；方案制定的不完善或无操作性扣2分；有关人员对方案不了解扣1分。每项制度落实不到位或员工不熟知扣1分；知晓率每降低1%扣1分。河 北

49、 省 医 院 管 理 评 价 实 施 细 则编号评价项目评价容分值评价要点评价方法扣分标准得分57二、医疗质量管理与持续改进疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防、控制医疗风险，与时发现医疗质量和安全隐患。（13分）3.应当加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。（5分）5疑难病例讨论制度。危重病人抢救制度。手术分级制度。查对制度。病历书写基本规与管理制度。有住院病历书写质量院、科两级考核制度，临床科室是否每月对本科病历书写进行考核评价，医院每季对各科进行考核

50、评价并反馈。没有临床工作经历的硕士、博士毕业2年每年至少要书写住院病历60份，甲级病历率90%； 交接班制度。临床用血审核制度。有主治医师以上人员审签（代签名现象视为未审签）。会诊制度。一般患者科室间会诊是否24小时完成，院急会诊时间小于10分钟。医院外出会诊的有关资料是否符合卫生部医师外出会诊管理暂行规定。分级护理制度。谈话签字制度。3、关键环节（如危重病人、围手术期、输血与药物不良反应、有创诊疗操作管理等）、重点医疗部门和重要岗位（ICU、CCU急诊室、手术室、供应室等）质量管理制度健全，工作流程规。查阅有关管理制度、工作流程和工作记录。硕士博士生书写病历数每少一份扣0.5分。无相关管理制

51、度（流程）不得分；无关键环节、重点部门和重要岗位监控记录扣3分。河 北 省 医 院 管 理 评 价 实 施 细 则编号评价项目评价容分值评价要点评价方法扣分标准得分585960二、医疗质量管理与持续改进4. 加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，牢固树立全员质量意识和安全意识，严格执行医疗技术操作规和常规。医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（7分）5.通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。（5分）6.采用病例分型质量管理进行质量评价。（5分）7554、医院应定期组织全员质量和安全教育培训（每年至少一次），掌握各级卫生行政部门有关规定；

52、定期考核全员质量和安全知识掌握程度，提高质量和安全意识。加强相关人员临床技术操作规知识培训，严格执行医疗护理技术操作规和常规，新技术新项目有明确的操作规程和安全措施。新聘用人员必须进行上岗前培训，经考核合格后方可上岗，“三基”训练和考核（专业技术人员专业技术考核和低年资医务人员“三基”考试）每年不少于1次，人人达标。5、医院应有全程质量检查、评价、反馈机制，定期进行质量检查、考核（医院每季至少一次，科室每月至少一次），提出改进措施并落实。对存在的问题给予指导，结果反馈。6、严格执行病例分型质量管理。A型：初确诊符合率达到100%两周重复住院率为0，药费超限率低于20%，住院日超限率低于20%。

53、B型：三日确诊率100%，初确诊吻合率达到90%以上，住院率超限率低15%,药费超限率低于15%，治疗费超限率低于15%，治愈达95% 查医院与科室确定的医疗技术操作规资料（手册）和全员质量和安全教育培训资料；查医院对全院医务人员进行“三基三严” 考核试卷，考卷数量与职工人数相符，合格率100% (每年至少一次)；现场考核医护人员（每个科室各2人）“三基”知识、医疗技术操作规和常规掌握程度。查医院、科室质量管理组织工作记录，是否有医疗质量检查、反馈、分析、评价容。查看病历首页分型，抽各型病例各10份，从微机中查CD率、药费、检查费、治疗费的均值、超限值是否符合要求。无医疗技术操作规资料（手册）

54、或未进行全员质量和安全教育培训扣2分；无“三基三严”考核试卷或试卷与职工总数不符，每年少于一次扣2分；“三基”知识、医疗技术操作规和常规掌握不熟练扣3分。无记录或无机制不得分；考核少一次扣1分；未给予指导或反馈扣3分。1份病历达不到要求扣0.5分。河 北 省 医 院 管 理 评 价 实 施 细 则编号评价项目评价容分值评价要点评价方法扣分标准得分61二、医疗质量管理与持续改进以上，术前住院少于3天。C型：三日确诊率80%以上，初诊确吻合率达85%以上，住院日超限率低30%，药费超限率低于30%，治疗费超限率低于30%，术前住院少于7天，检查费超限率低于30%，二周重复住院率低于20%。D型：三

55、日确诊率80%，初确诊吻合率达75%，住院日超限率低35%，药费超限率低于35%，治疗费超限率低于35%，检查费超限率低于35%，有抢救记录，会诊记录。（三）医疗技术管理（18分）医院的医疗技术服务应与其功能、任务、业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，确保技术应用的安全、有效。1.医疗技术管理符合国家有关规定。建立、3对一般的医疗技术管理，按诊疗科目准入进行管理，对新技术特别是器官移植、介入治疗、人类辅助生殖技术、关节置换等，实行技术准入、应用、监督、评价制度。1、执行国家医疗技术管理有关规定，建立医疗技术准

56、入、应用、监督和评价制度，建立医评价三年以来医院开展的医疗技术（包括新技术、新项目）查阅医院医疗技术管理有关规定、制度、预案。对新技术未实行技术准入的扣1分。无有关管理规定、制度、预案不得分；河 北 省 医 院 管 理 评 价 实 施 细 则编号评价项目评价容分值评价要点评价方法扣分标准得分6263二、医疗质量管理与持续改进健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。(3分)2. 具有与开展技术、项目相适应的技术力量、设备与设施，以与确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质

57、量时，应当终止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。（3分）3. 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，与时发现医疗技术风险，并33疗技术损害处置预案，并具有可操作性；建立医疗技术风险预警机制并实施。2、医院开展的医疗技术项目与技术力量设备设施相适应；有确保患者安全得保障方案；建立开展的医疗技术质量和安全受到影响时的终止制度、评估制度以与重新开展该技术的相关规定。3、建立新开展的医疗技术全程追踪管理和评价办法并落实；制定降低风险措施。查有关资料。 抽查10项医院正开展的医疗技术，实地查看医院开展的医疗技术项目与技术力量设备设施相是否相适应。提问

58、项目组成员对技术安全性、有效性和适宜性的熟悉情况。查阅医院是否有全程追踪管理和评价办法，并抽查3项新技术、新项目是否有全程追踪管理和评价资料是否完整。查阅近三年开展新技术、新业容不完善无可操作性扣2分。无医疗技术安全保障方案、终止制度、评估制度以与重新开展该技术的相关规定不得分；技术项目与技术力量、设备不适应，有关人员对技术的安全性、有效性不熟悉扣2分。无全程追踪管理和评价办法不得分，未落实扣2分；新技术未经医院专家委员会讨论扣1分。河 北 省 医 院 管 理 评 价 实 施 细 则编号评价项目评价容分值评价要点评价方法扣分标准得分646566二、医疗质量管理与持续改进采取相应措施，以避免医疗

59、技术风险或将其降到最低限度。（3分）4. 建立新开展的医疗技术档案，以备查。（3分）5.进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。（3分）6.不得应用未经批准的或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。（3分）3334、新开展医疗技术档案容齐全，管理规。资料存档容齐全包括申请、审批、实施、监控以与追踪记录等。5、进行医疗技术科研应有法律法规依据，必须符合伦理道德规，并严格落实病人知情同意制度；临床科研中与患者诊疗无关的项目，不得收取患者费用。6、未经批准不得开展此类技术。务经医院专家委员会讨论记

60、录，了解实施情况是否符合有关规定。查阅新医疗技术档案10分。查阅有关进行医疗技术科研项目的有关资料并抽查10份相关病历。查阅近三年来医院开展新技术、新项目业务的有关资料，每类须有审批资料，无未经审批的技术应用于临床。一份不完整扣0.3分。不符合伦理道德规的不得分；有一份知情同意书容不适宜扣0.1分；违规向患者收费扣2分。有未经审批的技术项目不得分。河 北 省 医 院 管 理 评 价 实 施 细 则编号评价项目评价容分值评价要点评价方法扣分标准得分67二、医疗质量管理与持续改进（四）主要专业部门质量管理与持续改进（350分）1.非手术科室质量管理与持续改进。（12分）（1）住院患者均有适宜的诊疗