2020年4月医保培训课件

1、恒康医院2020年医保培训医保科：姚露医保的四个基本概念一、四个基本概念：1、三个目录：即药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录。均分为甲类、乙类、丙类。其中甲类费用全部在医保范围内，医保予以全额支付；乙类费用部分在医保支付范围内，医疗保险予以部分支付；丙类费用全部在医保范围之外，医疗保险不予以支付，由参保人员全部自费。药品目录：目录内药品分为甲类和乙类。乙类药品按照医保设有个人自付比例：分5%、10%、20%、30%四档(由电脑自动分离），这类药品或项目按照医保规定报销。丙类药品是未纳入药品目录中的药品，丙类药品按照医保规定不予报销，药费由个人全部自费，为非医保类。乙类和丙类药品、 超标准

2、床位费、完全自费的设施及检查、治疗等都需要填写长沙城区医疗保险自费项目同意书，并由患者签字同意后方可实施。 2、个人支付的医疗费一般由三个部分组成：起付线、政策自付、比例自付。起付线：俗称门槛费，医保基金对参保人员进行补偿费的计算起点。起付线以下的医疗费用由参保人员自己支付。政策自付：参保人员住院医疗费用中使用乙类药品、特殊检查、特殊治疗等按照政策规定个人自付的部分费用和丙类药品、须个人自付的特殊检查、特殊治疗、材料费等费用。比例自付：参保对象住院医疗费用按政策分段按比例自付费用3、四合理：合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。4、五吻合：住院医嘱、治疗（登记签字）单、住院费用明细清单、病程

3、记录、检查（化验）结果相吻合。医保病人住院流程及注意事项二、医保病人住院流程及注意事项住院流程：接诊医生开具住院证并在住院证右上角空白处注明“城镇居民、城镇职工、工伤或自费等字样”、住院通知单收费室缴纳预缴金，办理住院手续、医保注册手续入住病区医务人员严格执行医保政策用药治疗特殊情况报医保审批达到出院标准，主管医生开具出院资料护士站办理出科手续医保科办理结算，医保结算单签字认可，结账出院 。（注明：参保患者必须携带社会保障卡来进行医保入出院）入出院手续办理注意事项：1、患者入院时必须出示本人的身份证原件或者社会保障卡且达到住院指针时医生方可将病人收住院。下列情况住院基本医疗保险不予支付： 生育

4、、自残、自杀、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、宠物致伤、有第三方责任的交通、医疗事故等。2、接诊医生负责根据病人所提供证件审核病人身份并归属医保类别，开具医保病人住院通知单 签字确认，收入院加盖医保公章。患者所提供证件不全者，作自费病人先行收治(证件必须在入院三天内补齐交医保科登记）。严格禁止任何形式的冒名顶替和挂床住院现象。3、患者在住院期间应严格按照医保规定执行24小时在院在床制，严禁任何形式的冒名顶替和挂床住院现象。落实好一日一清单制度，告知病人在住院期间的自费项目，并填写好自费项目同意书，要求病人签字。（说明：挂床住院：不按医疗原则实行24小时住院制度，住院期间不在医院范围内的。经医院医务科、

5、医保科审批同意到外院进行检查、治疗者除外）。4、患者在院期间的所有管理制度和注意事项将严格按照长沙市望城区医疗保险协议医疗机构执行。5、责任护士再次核对病人信息，完善床头卡、护理一览表、病案首页医保标识，要求信息齐全，医保标识明显、准确。6、护士记账必须做到“住院费用五吻合”：住院医嘱、治疗（登记签字）单、住院费用明细清单、病程记录、检查（化验）结果相吻合。不能多收、少收、错收。HIS系统内患者的入院诊断、出院诊断、出院时间、出院原因（治愈、好转、转院、死亡、病人要求等）等信息准确无误，特别是死亡病人的。7、病人出院时，不得带检查和治疗项目出院， 只能提供与疾病治疗有关的药品（限口服）。出院带

6、药的数量和品种在出院记录和医嘱中详细记录，急性病不得超过7天的量，慢性病不得超过15天量，品种数量不得超过4种。（城职、城居相同）违规者造成的损失由管床医生负责。8、出院时患者必须出示本人的身份证原件和社会保障卡，出院资料（疾病诊断证明，出院小结，费用总清单），所缴押金条方可在医保结算窗口进行结算。9 ,如果在我院有需要转院的患者，医生可以提供未满28天表格给患者带入转入的医院，给患者减少负担，优质服务患者，增加返院率。三、我院医保定点情况及参保人员报销政策 我院已定点医保包括： 长沙市城镇职工保险定点医疗机构 长沙市城镇职工腰椎间盘突出（门诊）单病种定点医疗机构 长沙市城镇居民保险定点医疗机

7、构 长沙市城镇居民结石单病种（门诊）定点医疗机构 望城区工伤医疗保险定点医疗机构 望城区特困居民医疗救助定点单位（即：望城五保、低保、精准扶贫病人由民政补助 跨省，省内异地就医住院费用直接结算、医保报销不再”垫资、跑腿“异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊急诊人员 我院城镇居民医保的次均费用是3000元，城镇职工医保的次均费用是4000元。 2、望城区城居基本医疗保险的起付线和报销比例一个结算年度内（每年1月1日至12月31日），累计最高支付限额15万元。关于起付线，最近政策长沙市城居患者的起付线全年累积到2300元（包括患者在所有定点医院支付的起付线之和）之后才会为

8、0，如果没有达到，则每次在我院参保报销支付300起付线。定点医疗80岁以下80岁以上起付标准进入统筹报销比例起付标准进入统筹报销比例三类收费标准医院（我院为三类）30070%30080%3、望城区城乡低保、五保、精准扶贫居民入住我院，需到社区或乡镇办理准予救助认可书。4、五保患者基本医疗费用的比例自付部分民政予以全额救助。5、我院单病种包括：（1）城乡居民的“体外冲击波碎石”，体外冲击波碎石15毫米以下，总费用：1500元（参合患者自付300元），输尿管镜碎石取石术，输尿管软镜碎石取石术，腹腔镜下胆囊切除术、经皮肾镜激光碎石术，经尿道前列腺切除术。（2）城镇职工医保的“腰椎间盘突出”单病种。腰

9、椎盘突出包干费用为1500元，（参合患者自付300元）有公务员特殊补助在此基础上补助150。（同上外科五种单病种）四、出院后28天内再入院患者管理1、医保规定入院时间与前一次住院时间间隔一般不得少于28天。28天内再入院患者由接诊医生（或主管医生）填写出院后28天内再入院申请表交医保科，并由所属医保中心同意后方可纳入医保结算。2、可申请出院后28天内再入院的特殊情况：（1）新发疾病：本次住院与前一次住院诊断和治疗不同的疾病；（2）突发疾病：病情危急需紧急抢救或急症手术的疾病；（3）恶性肿瘤放化疗期间需住院完成治疗疗程的；（4）因医疗服务设施或医疗技术水平限制需要转医院确诊、抢救或手术的；（5）

10、脑血管意外或恶性肿瘤等患者因病情缓解需转下级医院康复或辅助治疗的；（6）首次确诊的特殊病症（如精神病、结核病、恶性肿瘤）需转专科医院治疗的；五、特检、特治申请管理 患者因病情治疗需要使用人工器官或者内置材料的，必须递交特殊材料审批表至医保科审核确定自付比例并签字同意，经患者或家属同意并签字认可方可使用。特检、特治等要医生填写长沙城乡基本医疗保险定点医院特检特治申请表，患者签字同意，交医保审核实施。六、意 外 伤 害 患 者 管 理1、医保统筹准予支付的意外伤害包括：因年迈行动不便、因病（如高血压、低血糖、骨质疏松、脑血管意外后遗症等）和确属不可预料原因导致的无第三方责任的意外伤害。2、首诊（经

11、治）医师接诊外伤患者，应在门诊病历、入院记录、出院小结中对外伤病例的事发的时间、地点、原因、伤情致伤机制等真实的原始情况，作出详细记录，不得出现“不明原因 ”等描述。诊疗中，出现易导致歧义的疾病诊断，需在疾病诊断后注明“原发性” “非外伤性”。可纳入医保统筹支付的意外伤害患者主管医生必须填写参保人员意外伤害审批表。3、经调查与第三者无关，因自身原因造成的意外伤害，市医保病人需出具单位或居委会（居住地）证明；望城城乡医保病人需出具参保所在地村（居）委会（社区）和参保所在地乡镇(街道)证明，因驾驶机动车辆不当造成自身伤害，患者需提供驾驶证和行车证（审验合格），并需提供交警部门认定的无报警记录签字盖

12、章 ；因他人车祸造成伤害，患者需提供交警部门认定有自身责任的事故认定书。 七：关于工伤病人入院流程及注意事项1、工伤职工住院或门诊时，医保科应认真核查其工伤参保身份、社会保障卡或身份证等工伤相关信息，发现不符的，医保科及时通知工伤中心及用人单位。2、新发工伤人员纳入待定 工伤医疗管理，待定工伤职工门诊，住院后，医保科应及时核对信息系统中的工伤认定信息，对已进行工伤认定核对的及时办理挂账手续。3、工伤医疗费用由用人单位或个人垫付。4、工伤病人入院时，接诊医生应按规定及时书写病历记录，详细记录病人受伤时间（精确到时、分）、受伤经过和诊疗经过并明确伤害部位和伤害的程度。5、工伤住院医疗费用实行人次指标管理办法，普通病人的次均费用不超过5000元。6、我们医院的权限是：新发工伤的门诊，住院，后期简单的门诊复查、但是复查再次住院没有资格。7、新发工伤门诊、住院病人，首先由用人单位报备工伤认定，由个人或用人单