枸橼酸在CRRT中应用 王伟

1、枸橼酸在CRRT中应用 王伟 抗凝目的维持血液在透析管路和透析器中的流动状态，保证血液净化的顺利实施;避免体外循环凝血而引起的血液丢失;预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病;防止体外循环过程中血液活化所诱发的炎症反应，提高血液净化的生物相容性，保障血液净化的有效性和安全性;CRRT抗凝要求尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激活效应;长期保持滤器与体外血路的开放功能;最低的出血风险和发生率; 抗凝技术与方法全身肝素抗凝法;局部肝素化法;低分子肝素法;无肝素抗凝法;前列环素抗凝法;阿加曲班抗凝；局部枸橼酸盐抗凝法; 1严重肝功能障碍； 2低氧血症（动脉氧分压 60 mmHg）和（或）

2、组织灌注不足； 3代谢性碱中毒、高钠血症。 枸橼酸钠禁忌症 枸橼酸钠抗凝剂1.有活动性出血:如消化道、脑、眼底出血，月经过量，大面积创伤，出血危害性大。2.近期外科手术:如血管和心脏手术，肾移植、脑部手术，肾穿。3.血小板减少低于60万。4.肝素使用禁忌症:血小板减少。5.凝血系统疾病。 枸橼酸根与血中钙离子形成难解离的络合物，钙离子是凝血过程中所需的物质之一，血液中钙离子减少，而使血液凝固受阻。 枸橼酸钠抗凝剂 枸橼酸钠抗凝剂 枸橼酸钠抗凝剂 枸橼酸钠抗凝剂枸橼酸局部抗凝图示RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案ACD-A初始泵速为血液流速(BFR)

3、的2.0 2.5%泵速(ml/hr) = 1.2 1.5 x BFR (ml/min)例如BFR = 120 ml/minACD-A泵速 = 144 180 ml/hrRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案常规情况下选择前稀释方式RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案置换液中不含钙RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙常规置换液配方0.9% NS2000 ml注射用水500 ml5% NaHCO3125 ml25% MgSO43 ml10% CaGlu20 ml15% KCl5 ml50

4、% GS总量枸橼酸局部抗凝方案准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵将输液管路连接至血滤管路静脉端葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8 11.0 ml/hr (ACD-A泵速的6.1%)RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2Q 6 8 h枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸橼酸钙动脉标本外周静脉或动脉游离钙1.00 1.20 mmol/L静脉标本滤器后血滤管路游离钙0.20 0.35 mmol/L枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测静脉标本游离钙从滤器后静脉取血

5、部位取血ACD-A输注速度调整 0.50 mmol/L增加10 ml/hr枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测动脉标本游离钙从外周静脉或动脉取血10%葡萄糖酸钙输注速度调整 1.45 mmol/L降低6.1 ml/hr1.21 1.45 mmol/L降低3.1 ml/hr1.00 1.20 mmol/L维持不变0.90 1.00 mmol/L增加3.1 ml/hr 0.90 mmol/L推注3.1 ml/kg后, 增加6.1 ml/hr枸橼酸抗凝的并发症: 代谢性碱中毒主要原因枸橼酸转化为HCO3 (1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3)次要原因溶液含有 HCO3酸碱代谢紊乱处理方案生理盐水(pH 5.4)减少枸橼酸用量使用CVVHDF模式枸橼酸抗凝的并发症:枸橼酸中毒总钙增加, 游离钙不变或降低（2:1）枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力治疗降低或停止枸橼酸10 30分钟然后按照之前70%的速度