教材-急性肾衰竭及急性肾损伤

1、教材-急性肾衰竭及急性肾损伤教学目的 能够理解急性肾衰竭是少尿，同时伴有水电解质与酸碱平衡紊乱和氮质血症为主要特征的肾功能损害。学习急性肾衰竭的分类、诊断和治疗。教学要求1、掌握肾前性氮质血症诊断与治疗。2、熟悉急性肾衰的实验室检查。3、了解急性肾衰的治疗原则及肾替代治疗。ARF的几个特点肾脏：完全恢复功能高并发症高的死亡率（morbidity & mortality）合并其它脏器损害ARF的发生率普通住院：5%ICU： 30%；74：243一 概述1近十年来,提出重新命名 a) 急性肾衰竭(Acute Renal Failure,ARF) b) 急性肾损伤(Acute Kidney Inju

2、ry,AKI) 2“衰竭(failure)”“损伤(injury)” 3有些患者虽已发生不同程度的急性肾功能异常,但还未进入肾衰竭阶段 4意义更贴切地反映疾病的基本性质对于早期诊断和早期治疗具有更积极的意义 2002 年，提出了AKI/ARF 的RIFLE 分级诊断标准，将AKI/ARF分为三个级别：危险（Risk）、损伤（Injury）、衰竭（Failure）2 个预后级别：肾功能丧失（Loss），终末期肾病（End stage renal disease，ESRD）。RIFLE 标准是目前诊断AKI/ARF最常用的标准之一。具体分级诊断标准见表1。一 概述2004 年成立急性肾损伤网络（A

3、KIN）。2005 年9 月AKIN 在阿姆斯特丹举行了第一次会议，会议在RIFLE 基础上对AKI 的诊断及分级标准进行了修订。AKI 定义（诊断标准）是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然（48 小时以内）下降，表现为血肌酐绝对值增加（），或者增加50%（达到基线值的1.5 倍），或者尿量 0.5 ml/kg/h，持续超过6 小时。并将AKI 分为1、2、3期，分别对应于RIFLE标准的Risk、Injury和Failure，具体分级诊断标准见表2。高危因素肾血流灌注不足肾毒性物质 外源性 中毒药物、重金属、生物 内源性 肌红蛋白、血红蛋白术后常见： 缺血缺氧、药物中毒、感染、

4、内源性物质二 病因分类急性肾功能衰竭 ARF肾前性（3060%)肾性（2040%)肾后性（110%)肾小球肾炎间质性肾炎血管疾病肾小管坏死中毒沉着物缺血(一) 肾前性急性肾衰竭(Prerenal acute renal failure)有效循环血量肾血管收缩 肾血流灌注急剧GFR肾前性急性肾衰竭(功能性肾衰)肾前性肾衰竭低血容量有效血容量降低心排出量减少肾血管堵塞肾血流动力学自身调节紊乱肾小球损伤肾间质疾患GFR肾性急性肾衰竭(器质性肾衰)(二) 肾性急性肾功能衰竭(Intrarenal acute renal failure)肾小管坏死 肾实质损害Etiopathogenisispostre

5、nal ARF输尿管梗阻结石血块脱落肾乳头癌肿肾外压迫(如腹膜后纤维化)尿道梗阻狭窄先天性瓣膜包茎 膀胱颈部梗阻神经源性膀胱前列腺肥大结石癌肿血凝块二、发病机制 (Pathogenesis) 肾缺血肾小管阻塞 原尿反流急性肾功能衰竭时的细胞损伤(一)肾缺血 (Renal ischemia)1. 肾灌注压降低 (decrease in renal perfusion pressure) 2. 肾血管收缩 (contraction of renal vessels) 3. 肾脏血液流变学的变化 (alteration of renal hemorheology)肾血流自身调节RBF & GFR不变

6、BP 80180 mmHgRBF & GFR降低BP80 mmHg肾血流失去自身调节1. 肾灌注压降低肾血管舒张或收缩肾血管收缩2. 肾血管收缩 儿茶酚胺 肾素-血管紧张素系统激活 前列腺素 3. 肾脏血液流变学的变化血液黏滞度白细胞阻塞微血管微血管痉挛、增厚血流阻力肾血流量(二)肾小管阻塞(Obstruction of renal tubules )肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死脱落细胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、挤压综合征Hb、Mb管腔内压升高GFR肾小管阻塞药物结晶等管腔沉积(三) 原尿反流(Reflux of urine)肾小管坏死基底膜断裂原尿反流至肾间质间质水肿少尿压迫管周Cap肾小

7、管血供压迫肾小管肾小管阻塞尿液肾小管细胞受损肾小管基底膜剥脱坏死细胞及碎片阻塞肾小管阻塞及原尿反流示意图(四) 急性肾功能衰竭时的细胞损伤(Cell damage in acute renal failure) 肾小管上皮细胞损伤 内皮细胞损伤 细胞损伤的机制临床表现 典型临床病程分为三期： 一、起始期 二、维持期 三、恢复期起始期常有较明确的致ATN的病因此期可无明显的肾实质损伤给予适当的治疗，ATN是可以预防的；反之，随着GFR的进一步下降，则进入到维持期。维持期GRR 5 10 ml/min持续 1 2 Weeks少尿性 ARF非少尿性 ARF高分解代谢状态尿毒症综合征ARF的尿毒症表现

8、全身并发症 各系统受累 ：消化系统 、 呼吸系统 循环系统、 神经系统 血液系统 、感染水、电解质和酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒 高钾血症 低钠血症恢复期 GFR逐渐恢复正常； 尿量逐渐增加； 可出现多尿现象（30005000ml/d）； 肾小管上皮细胞功能常于数月后恢复； 少数患者遗留不同程度的结构和功能缺 陷。临床表现 （一）(一) 少尿或无尿期 一般为714天，有时可长达1个月。少尿期越长，病情越严重。是整个病程的主要阶段 1水电解质和酸碱平衡失调 水中毒 高钾血症 高镁血症 高磷血症和低钙血症 低钠血症 酸中毒 临床表现 （二）2代谢产物积聚 蛋白代谢产物(含氮物质)不能经肾排泄，积聚于

9、血中，称为氮质血症。临床表现为恶心、甚至昏迷。可能合并心包炎、心肌病变、胸膜炎及肺炎等 3出血倾向 由于血小板质量下降、多种凝血因子减少、毛细血管脆性增加，有出血倾向。临床表现 （三）(二)多尿期 当24小时尿量增加至400ml以上，即进入多尿期。尿量可达3000ml以上。在开始的一周内，尿量虽有所增加，但血尿素氮、肌酐和血钾继续上升 。仍属少尿期的继续。 当肾功能逐渐恢复，尿量大幅度增加后，可出现低血钾、低血钠、低血钙、低血镁和脱水现象。此时仍处于氮质血症和水、电解质失衡状态。临床表现 （四）（三）非少尿型急性肾衰竭：每日尿量常超过800ml。但血肌酐呈进行性升高，与少尿型相比，其升高幅度低

10、。严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱、消化道出血和神经系统症状均较少尿型少见，感染发生率亦较低。临床表现轻，进程缓慢，需要透析者少，预后相对为好四、实验室及其他检查1.血生化2.尿常规 3.尿渗透浓度 4.滤过钠排泄分数（FENa） 5.肾衰指数（RFI） 6. 影像学检查 7.肾活检 滤过钠排泄分数（FENa）FENa=（尿钠血钠）（尿肌酐血肌酐）100肾前性急性肾衰1%；急性肾小管坏死及肾后性急性肾衰多1%。 肾衰指数（RFI）肾衰指数（RFI）=尿钠（尿肌酐血肌酐）肾前性急性肾衰1；急性肾小管坏死及肾后性急性肾衰多1。实验室检查 影像学检查 肾脏超声 逆行性肾造影 放射性核素 肾血管造影 肾

11、活检诊断 （一）(一)详细询问病史及体格检查(二)尿量及尿液检查 每小时尿量 尿液物理性状 尿比重或尿渗透压 尿常规 诊断 （二）(三)血液检查 血常规检查 嗜酸性细胞明显增多提示有急性间质性肾炎的可能 血尿素氮和肌酐 血肌酐和尿素氮呈进行性升高，每日血尿素氮升高L，血肌酐升高L 血清电解质测定，pH或血浆HCO3-测定 ARF的诊断与鉴别诊断Therapeutic principle保守治疗纠正可逆病因、早期干预治疗维持体液平衡营养支持维持电介质平衡维持酸碱平衡防治并发症感染心衰肾脏替代治疗强调早诊早治 肾前性ARF治疗策略血管内血容量减少治疗目的：逆转造成肾灌注不足的原因输血、等渗盐水或其

12、他等渗液葡萄糖，适于高血钠者第三间隙的丢失总体细胞外液钠和水的增加，血管内血容量减少，需从细胞外液中排除盐和水，但由于血容量减少，有进一步造成肾前性ARF危险性治疗目的：在注意细胞外液至血管内液体移动率相匹配情况下，达到盐和水的清除，如利尿。肾前性ARF有效血容量减少的治疗心衰造成,需要减少后负荷和增加心输出量通过静脉扩张剂(如硝普钠)减少前负荷使用利尿剂和超滤清除细胞外液过多水分通过减少左室容量和舒张末压改善心功能心肌收缩药直接刺激心肌ACEI和其他血管扩张剂减少前负荷 ARF治疗初期或少尿期治疗饮食和营养:口服补充营养成分是营养疗法最安全的途径。能量为30-35Kcal/d/kg,葡萄糖每

13、日摄入量应不少于100 g 严重分解代谢，热量需蛋白质：为。对高分解代谢或营养不良及透析患者蛋白质摄入量可放宽 胃肠外营养氨基酸：1.01.2g/kg.d(EAA+NEAA)可加用支链氨基酸初期或少尿期治疗肾脏替代治疗重症患者倾向于早期进行肾脏替代治疗尽早清除体内过多的水分,避免水中毒尽早清除体内毒素,使毒素造成的各脏器病变减轻,有利于损伤细胞的修复,减少各脏器并发症预防或及早纠正高钾血症和代谢性酸中毒,以稳定机体内环境,促进病人恢复减少并发症和病死率,提高存活率使液体、热量、蛋白质及其他营养物质的摄入量放宽,有利于肾损伤细胞的修复和再生 多尿期的治疗 原则 保持水、电解质平衡增进营养，增加蛋

14、白质的补充增强体质，预防治疗感染注意合并症的发生 连续性肾替代治疗（CRRT）continue renal replace therapy该产品具有缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式特点。CRRT与传统血透相比更符合生理状态该产品具有缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式特点。CRRT与传统血透相比更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重患者的预后。 ARF预后影响预后因素原发病年龄肾衰程度诊断治疗是否及时慢性病并发症多脏器衰竭治疗要点治疗期间注意保持肾功能透析技术，选择透析膜促进小管上皮细胞恢复EGFIGF-1HGF预后无并发症死亡率723重症尤其MODS死亡率达5080感染、心血管并发症、呼吸衰竭为主要死因老年、糖尿病和多脏器衰竭患者死亡率尤其高 Prevention积极治疗原