医院综合目标管理考核细则

1、关于下发医院综合目标管理责任制考核细则（试行）的通知各科室：为进一步规范科室考核工作，广泛调动全院干部职工的积极 性，结合医院现况，充分吸收临床科室和职能科室的意见，经反 复研究、修改，特制定下发医院综合目标管理考核细则（试 行），请认真组织学习并切实遵照执行。在试行过程中，若有修 改意见，请及时反馈给我们，以便使此方案日臻完善。二。七年二月十日xxx人民医院科室综合目标管理考核细则一、医德医风管理 科室：科主任:序号考核内容扣分标准责任部门1病人满意度达95%以上每下降1%扣0.1分党、工、团2医护服务规范发生一次扣0.2分（上级检查 加一倍扣分）,当事人视情节扣 50-200 元党、工、团

2、3来信来访投诉（有过错）一宗扣1分， 投诉（无过失）一宗扣0.5分， 对上级信访加倍扣分党、工、团4遵纪守法发现违法案件一宗扣5分，绐 当事人予以相应的处罚；违纪 事件一宗扣3分党、工、团5职工培训参训率85%考核合 格率90%每一项下降1%扣0.1分党、工、团6职工对医院大事知晓率85%每下降1%扣0.1分党、工、团7公益性活动（指令性任务）的 参与和完成情况未完成一次扣0.2分党、工、团、 医务科、院 办公室8新闻报道（医疗服务）批评一次扣1-2分党、工、团二、医疗质量科室：科主任:序号考核内容扣分标准考核部门扣分1实际完成床日达标（床位使 用率 85%-93%每下降1%扣0.2分医务科2

3、出院者平均住院大数（全院 平均10天按科室标准，每超标0.1天 扣0.1分医务科3择期手术病人术前平均住院 日3个工作日每超1个工作日扣0.1分医务科4术前后诊断符合率（95% ）每下降1%扣0.1分医务科5病房危重病抢救成功率 88% ; ICU抢救成功率 85%每下降1%扣0.1分医务科6急诊危重病抢救成功率 85%每下降1%扣0.1分医务科7成份输血达标 90% ;红细 胞使用率80%每下降1%扣0.1分;无输血 协议书扣3分，当事人扣当 季绩效工资，无输血病程录 一次扣0.1分医务科序号考核内容扣分标准考核部门扣分8甲、乙类手术率达标（ 30%）每下降1%扣0.01分医务科9病历甲级率

4、90%每下降1%扣0.1分，内级病 历一份当事人扣发当季绩效 工资，本科室扣1分医务科10单病种质量指标超泰州市平均水平一项指标 扣 0.1 分医务科11四例（危重疑难）病讨论情 况查出一次不合格扣0.1分， 未讨论扣0.5分医务科12专业技术操作合格率100%考核一人次不合格，扣分直 接落实到个人医务科13病床周转率（平均17次）每下降1%扣0.1分医务科14治愈好转率95%每下降1%扣0.1分医务科15入出院诊断符合率98%每下降1%扣0.1分医务科16入院三日内确诊率95%每下降1%扣0.1分医务科17医院感染控制达标（10%）每超出1%扣0.1分院感科18医院感染漏报率10%每超出1%

5、扣0.1分院感科19手术审批书未及时审批一例扣0.2分医务科20各类知情同意书发现1例次未履行告知扣 0.5分医务科21医患沟通病程录发现一次漏记扣0.1分，无 集体沟通扣0.2分医务科22病力回收时间未按时一份0.05分医务科23三级查房合格率每下降1%扣0.1分医务科24医疗台账记录合格资料（台账）不达标扣0.1 分医务科25科内质控沽动达标无沽动、无记录各扣0.2分医务科26病人选医生沽动规范未落实扣0.2分医务科27首诊、首科、首问负责制发生一次推诿 本科室扣0.2 分，当事人扣一个月绩效工 资医务科、 护理部、 门诊部28医技检查申请单合格率 100%每下降1%扣0.1分门诊部29门

6、诊日志记载完成率（ 80%）每下降1%扣0.1分门诊部30门诊病力书写规范（96%）每下降1%扣0.1分门诊部31门诊处方书与合格率（ 98%）每下降1%扣0.1分门诊部32检查报告单书写规范（ 96%）每下降1%扣0.1分门诊部33消毒隔离、尢菌操作达标查出一次不规范扣0.1分院感科34辛消毒火菌符合要求，常规器 械火菌合格率100%，环境常规器械一份不合格、检测 采样一项不合格扣0.1分，院感科序号考核内容扣分标准考核部门扣分卫生学检测合格率85%坏境抽样下降1%扣0.1分35传染病报告情况漏报例扣1分，报卡填写 不完整、不及时扣0.1分预防保健 科36无菌手木切口感染率0.5%每上升1%

7、扣0.1分院感科37抗生素合埋使用情况（考核 内容见附件二）不达标一项扣0.1分药械科、 医务科38医疗纠纷投诉医疗行为投诉1次扣0.1分， 有过错扣0.5分，当事医疗 纠纷档案按局规定扣分医务科39健隶教育达标（内容见附件 三）项不达标扣0.1分预防保健 科三、护理质量科室：科主任：序号*1考核内容扣分标准考核部门扣分1基础护理合格率100%母下降1%扣0.1分护理部2护理技术操作合格率100%考核一人次不合格扣50兀， 直接落实到个人护理部3特护、一级护理合格率 100%每下降1%扣0.1分护理部4不发生差错、褥疮个人发生1例扣0.5分护理部5n5抢救药械齐全合格率100%每下降 1%扣

8、0.1 分护理部5 n6常规器械消毒合格率100%每下、降1%扣0.1分护理部5 n7护理文件书写合格率100%、l I 11. * i1 i 1 -rn 人 1 J *每下、降1%扣0.1分护理部58次性医疗用品处理合格率 100%每下降1%扣0.1分护理部9人一针一灭菌合格率 100%每下降1%扣0.2分护理部四、科研教育科室：科主任:序号考核内容扣分标准考核部门1科研成果项目数、新技术新项 目数、学术论文成果、技术不达标一项扣0.2 分（对照目标目标任务）科教科2临床教学、实习指导未完成或出现差错一次扣0.1 分科教科3住院医师培训参培率100%, 考核合格率100%有一人不参加培训或考

9、核不合 格扣0.2分科教科、各 科室4人才培养计划达标按年度合约，不达标一项扣0.1 分科教科、人 事科5继续医学教育学分达标不达标1人次扣0.1分科教科6三基考核、规范化培训达标不达标1人次扣0.2分科教科7护理科研、新技术项目、学术 论文按年度合约，不达标一项扣0.1 分（重点专科扣0.2分），论文 不达标1篇扣0.05分科教科、护 理部8三基及专科护理考核合格率1人次不达标扣50兀，直接落护理部序号考核内容扣分标准考核部门100%实到个人五、制度落实科室：科主任：序号考核内容扣分标准考核部门1会议出勤情况尢故缺席一人次扣本人50兀院办公室2计划、总结及时完成率未按时完成一次扣0.5分院办

10、公室3院长办公会、领导交办及指令 性任务未按时、按质完成一次扣0.5 分院办公室4护埋规范知晓执行率100%每下降1%扣0.1分护埋部5护埋制度知晓执行率100%每下降1%扣0.1分护埋部6专家、专科、普通门诊开诊率不按时开诊一次扣0.1分，尢 故缺席一次扣0.5分门诊部7全员出勤率达标，严格假期审 批权限和程序每发现一次违规扣0.1分考核办8遵守劳动纪律情况查出违反纪律一次扣0.1分考核办9执行考勤及休假管埋规定考勤责任人明确，认真记录 考勤情况如实考勤，不得造假、作伪考核责任人保管各种凭证、 资料及时上报各种考勤数据违反一例次扣0.1分违反一例次扣0.1分违反一例次扣0.1分违反一例次扣0

11、.1分考核办六、安全工作科室:科主任:序号考核内容扣分标准考核部门1安全、防火、保卫、人武工作 达标查出一项不合格扣0.1分保卫科2安全措施到位，参加安全保卫 培训出现一次不良情况扣0.1分保卫科3消防措施到位，不违规使用电 器项不合格扣0.2分，违规一 次罚款500元保卫科4无火灾事故出现火险扣3分，发生火灾全 扣保卫科5无盗窃、赌博、诈骗、打架行 为发生一起扣1分保卫科6防盗措施有力，不出现非常情 况防范不到位扣0.1分保卫科7剧毒、麻醉物品保管措施到位出现差错扣除0.2分，发生事 故扣3分保卫科序号考核内容扣分标准考核部门8保持院内秩序，不乱停放车辆发生一起当事人扣50元保卫科七、设备物

12、资管理 科室：科主任:序号考核内容扣分标准考核部门1设备维修保养有计划、有制度、 有记录资料（台账）不完整扣0.2分器械科2一次性材料管理规范发现违章一次扣0.2分器械科3设备使用率（年实际工作量/年 标准工作量）x100%达标（90% ）不扣分，降低一 个百分点扣0.5分器械科4兀备兀好率（兀好+基本兀好） /总件数X100%查出一次非正常停机扣0.5分 不达标（90% ）扣1分器械科5电脑设备维护保养完好发现违章一次扣0.1分信息科6固定资产管理使用情况发现无故损坏、帐物不符一项 扣0.2分总务科7卫生保洁符合要求，除四害落 实到位发现一次不规范扣0.1分总务科8物资领用有计划，增收节支，

13、 无长明灯（空调），无长流水发现一次不规范扣0.1分总务科9无人为管道堵塞、物品损坏发现一次扣0.1分总务科10网络计算机操作规范达标发现违章一次扣当事人50元信息科11网络计算机误操作要及时报告 并纠正不及时报告扣当事人50元信息科八、经济管理科室：科主任:序号考核内容扣分标准考核部门1严格控制参保定额药品比例达 标超定额药品费用从收入中扣 除，未超定额但超药比每超1%扣 0.1 分医保办2严格执行医疗收费标准发现违规一次扣0.2分财务科3出院病人欠费达标情况（1%。）每超过500元扣0.2分财务科4严格执行财经纪律和财务制度查出违规一次扣0.5分财务科序号考核内容扣分标准考核部门5严格执行

14、定点医院考核标准每违反一项扣0.2分，上级检 查中发现加倍扣分医保办6坚持合理收费、合理治疗、合 理用药、合理收费每违反一例次扣0.1分医保办7严格执行医保政策，无违纪违 规现象查出一次扣0.2分医保办8药品比例达标每上升1%扣0.5分财务科其他考核项目门诊各医技科室科室：科主任：序号部门考核内容扣分标准考核部门1门诊各科门 况诊管理、质量例会出席情无故缺席一次扣0.2分门诊部2门诊限 30分韦:时服务达标（候诊 中）超过一次扣0.2分门诊部3窗口排队等候10人超过一次扣0.2分门诊部4遵寸各项规章制度，服务仃 为规范 、人、人L八 JI 、1查出 次违章扣0.2分，直 接落实当事门诊部1急诊

15、科急诊病人接诊5分钟之内 到达处理发现一次不规范扣0.2分医务科、 门诊部2急危重和抢救病人转病区 应100%有护送，有记录发现一次不规范扣0.2分医务科、门诊部3抢救药品、器具完好情况查出一次不符合扣0.2分医务科、 门诊部4*1掌握常见的急诊疾病处理掌握技能一人不符扣 0.2 分，并直接扣当事人50元医务科、 门诊部1、人 土 71麻醉科麻醉前J查房率100%每下降1%扣0.2分门诊部2麻醉手术协议书未及时签一份扣2分门诊部3麻 -麻 1C醉记录规范100%每下降1%扣0.5分门诊部4醉病人术后三日访视率!0%_每下降1%扣0.5分门诊部5麻醉约1品官理1史用达标率 100%,、 F-，+

16、H 1一 IL EI rl I- E每下降1%扣0.5分医务科6麻醉药品比例15%每超出1%扣0.5分医务科7特殊药品申批情况每超出1%扣0.5分医务科8麻醉术后医师护送100%发现一次违章扣0.5分医务科9麻醉死亡率0.02%每上升0.01扣0.5分医务科1放射科CT、MR阳性诊断70%查100份每下降1%扣0.5 分门诊部2诊断报告符合四版要求（合 格率96%）查100份每下降1%扣0.2 分门诊部3急 通诊出 报告报告30分钟，普:120分钟查出一例次不达标扣0.5 分门诊部4摄片甲级率90%每下降1%扣 0.5分门诊部序号部门考核内容扣分标准考核部门1检验科检验报告及时率98%每下降1

17、%扣0.5分门诊部2检验报告双签名制执行率 80%每下降1%扣0.5分门诊部3检验单基础数据填与完整 90%每下降1%扣0.5分门诊部4检验质控规范化、质量达标查出一例次扣0.5分门诊部1药剂科药品损耗率（四药0.5% ; 中药1%）每超出1%扣1分财务科21临床药学工作达标查台账每项不达标扣0.2 分药械科3调剂工作规范查出违规一次扣0.5分药械科4药品供应工作执行规范查出违规一次扣0.5分财务科1病埋科临床与病理诊断符合率 90%每下降1%扣0.2分医务科2病埋报告及时率98%每下降1%扣0.2分医务科3病埋切片保存情/兄发现不规范一次扣0.2分医务科4 E病理报告诊断描述符合四 版要求发

18、现一次不规范扣0.2分医务科5切片优良率85%每下降1%扣0.2分医务科6石蜡切片诊断准确率 95%每下降1%扣0.2分医务科1功能科B超、心电图等阳性诊断率 50%每下降1%扣0.5分门诊部2B超、心电图签名规范、复 核符合发现一例次不规范扣0.1分_ 一一一门诊部3诊断报告符合四版要求发现一例次不规范扣0.1分_ 一一一门诊部4急诊报告即时发出，住院病 人报告当天到达病区发现一例次不规范扣0.2 分门诊部附件一各科室感染率分解指标心血管内科8%泌尿外科10%血液内科25%内分泌科5%消化内科7%呼吸内科8%神经内科8%肾内科10%夕卜科5%普外科5%心胸外科5%神经外科8%骨科4%妇科5%介入科8%肿瘤科10%眼科5%耳鼻咽喉科5%口腔科5%ICU25%儿科9%新生儿科4%附件二临床科室合理用药考评标准内容考核标准开展药品不良反应监测，并有专人管理， 不良反应报告率应达到住院人数的0.5%未到专人管理扣0.1分；报告率每下降 0.1%扣 0.1 分有疑难危重病人应及时通知药剂科临床约 师参加病例讨论未达标1