外科护理学课件：第三十三章 胰腺疾病病人的护理

1、第三十三章 胰腺疾病病人的护理学习目标识记：概述胰腺的解剖生理特点复述急性胰腺炎、胰腺癌等疾病的定义学习目标理解：描述急性胰腺炎、胰腺癌、胰岛素瘤病人的临床表现阐述急性胰腺炎及胰腺癌病人的处理原则比较胰腺癌及壶腹部癌临床表现的异同点概括急性胰腺炎及胰腺癌的病因、发病机制与病理生理运用：运用护理程序为急性胰腺炎及胰腺癌病人提供护理主要内容解剖生理概要急性胰腺炎慢性胰腺炎胰腺癌壶腹部癌胰岛素瘤解剖生理概要解 剖解 剖主胰管：直径23mm约85%的人胆总管与主胰管汇合形成共同通路，开口于十二指肠乳头约15%的人胆总管与主胰管分别进入十二指肠或有间隔副胰管：在主胰管上方，单独开口于十二指肠副胰管胆总管

2、主胰管生 理外分泌胰液7501500ml/d含多种消化酶：胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等内分泌胰岛内的多种细胞参与，以（B）细胞为主 急性胰腺炎(acute pancreatitis)胰酶被激活后对胰腺和周围组织自身消化而引起的急性化学性炎症分类单纯性（水肿性）出血坏死性（重症）病因1.胆道疾病最常见病因，又称为胆源性胰腺炎胆道感染胆汁入胰管胰酶激活游离胆汁酸胰腺损伤溶血卵磷脂胰腺损伤结石嵌顿2.过量饮酒和暴饮暴食酒精刺激胰腺分泌十二指肠乳头水肿Oddi括约肌痉挛损伤胰腺小管和腺泡细胞暴饮暴食胰液过度分泌3.十二指肠液反流4.创伤：上腹部损伤或手术；EST；ERCP5.其他：腮腺炎病毒、肝炎病

3、毒、伤 寒杆菌感染、高血脂症、高钙血症、妊娠、避孕药等病理生理急性胰腺炎的发病机制复杂，多因素所致， 确切机制不清楚。1、正常分泌功能胰蛋白酶原肠激酶十二指肠内胰蛋白酶消化蛋白质破坏细胞膜线粒体膜脂蛋白结构胰蛋白酶激活：弹性蛋白酶磷脂酶A胰腺导管溶解弹性组织破坏血管壁胰腺充血出血坏死甘油磷脂溶血卵磷脂细胞坏死细胞膜线粒体膜胰酶吸收入血血淀粉酶 、脂肪酶 脂肪酶被激活脂肪分解与钙离子结合皂化斑血钙肝、肾、心、脑损害多器官功能不全综合症（1）感染因素：坏死感染和全身脓毒血症是后期主要病变（2）导致多器官功能不全综合征因素：血流动力学代谢平衡受损，内毒素移位，大量内源性介质释放（IL-1、IL-6、

4、TNF等），加重损害加重因素1、急性水肿性胰腺炎病理多限于胰体尾部属轻型病变经治疗短期好转广泛出血、坏死腹腔血性渗液2、急性坏死性胰腺炎转归：局部纤维化、慢性胰腺炎、胰腺脓肿临床症状1）腹痛：腹痛剧烈，中上腹，肩背放射2）腹胀3）恶心、呕吐4）发热5）黄疸痛呕热CASE 患者，男，35岁，昨晚进食油腻食物3小时后，出现中上腹持续性胀痛，逐渐加重，伴呕吐一次，吐后疼痛不缓解，且向腰背部放射，于今晨出现阵发性加剧，急诊入院体检：T 38.2，P 98次/分，R20次/分，BP 110/80mmHg，上腹正中压痛，Murphy(-)，腹胀，肠鸣音1-2次/分，余无异常。临床体征腹膜炎：压痛、反跳痛、

5、肌紧张、肠鸣音消失 皮下出血：腹部青紫色斑（Grey-Turner征）、 脐周青紫色斑（Cullen征）水、电解质紊乱休克呕血、便血：消化道出血，应激性溃疡手足抽搐：低钙1）淀粉酶血淀粉酶：3H后升高，24H达高峰，可 持续45d尿淀粉酶：24H后升高，48H达高峰， 持续12W2）其他胰酶:血清脂肪酶3）血清钙4）其他： GLU升高， WBC、血气分析及DIC指标异常实验室检查胸片腹部平片B超：首选，发现胰腺水肿、胰周积液。同时发现胆道结石CT：价值高，轮廓改变，胰周积液，明确坏死部位，胰外侵犯程度影像学诊断轻型急性胰腺炎（水肿性胰腺炎）：表现：腹痛、恶心呕吐，腹膜炎范围局限上腹，体征轻。血

6、尿淀粉酶升高；预后好、死亡率低重症急性胰腺炎（出血坏死性胰腺炎）：表现：伴脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症。全腹腹膜炎、体征重；腹胀、肠鸣音减弱消失临床诊断及分级、分期标准白细胞增多 16109/L血糖升高 11.1 mmol/L血钙降低 1.87 mmol/L血尿素氮或肌酐升高酸中毒PaO2下降 6cm、3个月胰腺坏死：继发感染者需手术治疗急性液体积聚：多会自行吸收肠外瘘：小肠瘘持续双腔管低压负吸引流 结肠瘘近端造瘘常见护理诊断/问题急性疼痛 与胆道梗阻、胰腺及其周围组织炎症有关有体液不足的危险 与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等有关营养失调 低于机体需要量 与呕吐、禁食和大

7、量消耗有关体温过高 与胰腺坏死、继发感染或并发胰腺脓肿有关潜在并发症 出血、胰瘘、肠瘘、休克、感染、 MODS等护理措施非手术治疗护理/术前护理疼痛护理禁食、持续胃肠减压抗胰酶药、解痉镇痛药舒适的体位护理措施非手术治疗护理/术前护理维持水、电解质及酸碱平衡观察生命体征、神志等、监测电解质及酸碱平衡、记录24小时出入液量，必要时监测CVP及每小时尿量发生休克时迅速建立静脉输液通路，补液扩容酌情补充电解质护理措施非手术治疗护理/术前护理维持营养需要量：PN、EN降低体温心理护理鼻空肠管鼻空肠营养思考：对于一个急诊入院的急性胰腺炎患者，护士应做好哪些处置？护理措施术后护理腹腔双套管灌洗引流护理护理措

8、施术后护理腹腔双套管灌洗引流护理持续腹腔灌洗：冲洗速度为2030滴/分保持引流通畅：持续低负压吸引观察引流液颜色、量和性状：警惕出血、胰瘘、肠瘘的发生护理措施术后护理腹腔双套管灌洗引流护理维持出入量平衡：准确记录冲洗液量及引流液量拔管护理：体温、白细胞计数正常，腹腔引流液少于5ml/d，引流液的淀粉酶测定值正常，可考虑拔管护理措施术后护理空肠造瘘管护理管道妥善固定于腹壁保持管道通畅营养液输注的注意事项：现配现用，使用时间不超过24h；注意输注的速度、浓度和温度；观察有无腹胀、腹泻等并发症护理措施术后护理并发症的观察与护理出血原因：手术创面的活动性出血、消化液腐蚀引起的腹腔大血管出血、感染坏死组

9、织侵犯引起的消化道大出血或应激性溃疡出血等护理措施术后护理并发症的观察与护理出血护理措施密切观察生命体征、胃肠减压及腹腔引流管引流情况监测凝血功能，使用止血、抑酸药物大出血时需做好急诊手术止血的准备护理措施术后护理并发症的观察与护理胰瘘病人出现腹痛、持续腹胀、发热、腹腔引流管或伤口流出无色清亮液体时，应警惕发生胰瘘护理措施术后护理并发症的观察与护理胰瘘护理措施减少胰腺分泌：禁食、胃肠减压，使用生长抑素严密观察引流液体的颜色、量和性状护理措施术后护理并发症的观察与护理胰瘘护理措施取半卧位，保持引流通畅，必要时作腹腔灌洗引流保护腹壁瘘口周围皮肤护理措施术后护理并发症的观察与护理肠瘘出现明显的腹膜刺

10、激征，有粪便样液体或输入的肠内营养液流出，应考虑肠瘘护理措施术后护理并发症的观察与护理肠瘘护理措施持续灌洗，低负压吸引，保持引流通畅纠正水、电解质紊乱，加强营养支持指导病人正确使用造口袋，保护瘘口周围皮肤护理措施健康教育减少诱因：治疗胆道疾病、戒酒、预防感染、正确服药等，预防复发休息与活动合理饮食：少量多餐控制血糖及血脂定期复查：出现并发症及时就诊思考：急性胰腺炎患者术后返回病房，护士应做好哪些处置？二、慢性胰腺炎多种原因所致的胰腺实质和胰管的不可逆性慢性炎症特点：反复发作上腹部疼痛伴胰腺内、外分泌功能失调病理：不可逆性破坏，包括腺泡减少、腺体萎缩、纤维增生、钙化和瘢痕狭窄临床表现1、 腹痛：

11、上腹剑下或偏左，向腰背部放散2、消化不良 食欲不振、饱胀、嗳气、脂肪泻、消瘦3、脂肪泻4、糖尿病5、黄疸6、其他：上腹肿块，腹水等辅助检查实验室：淀粉酶可增高、尿糖阳性、粪便可见油滴B超：局限性结节、胰管扩张、胰肿大或纤维化、胰腺囊肿、胆总管结石ERCP:胰管不规则串珠状扩张、结石影腹平片：胰腺钙化或结石影CT：肿大或萎缩，边缘不整，胰管扩张处理原则治疗原发病减轻疼痛治疗胰腺内、外分泌功能不足消化、吸收不良所致的营养障碍1、非手术治疗治疗胆道疾病少食多餐、低脂饮食、补充脂溶性维生素补充胰酶制剂以助消化镇痛营养支持胆道手术胰管引流：胰远端部分切除术、胰管空肠侧侧吻合术、胰管切开取石胰腺切除术：胰

12、十二指肠切除、胰体尾切除、全胰切除其他：内脏神经破坏手术2、手术治疗 原则：减轻疼痛，解除胰管梗阻，延缓疾病进展胰腺癌是一种较常见的恶性肿瘤。40岁以上好发，男性比女性多见。90的病人在诊断后一年内死亡。5年生存率仅13。胰腺癌吸烟是发生胰腺癌的主要危险因素病理分型导管细胞癌(90%)腺泡细胞癌胰岛细胞癌粘液癌腺鳞癌胰头癌是胰腺癌中最常见的一种，约占胰腺癌的2/3。转移和扩散途径直接浸润淋巴转移血行转移腹腔内种植转移临床表现1）腹痛：上腹部钝痛或胀痛，持续并进行性加重2）黄疸3）消化道症状4）消瘦和乏力5）其他：血糖增高，发热，上腹肿块，腹水。实验室检查（1）血清生化学检查：血清总胆红素和直胆

13、红素升高碱性磷酸酶升高转氨酶可轻度升高血、尿淀粉酶升高空腹血糖升高CEA胰胚抗原（POA）胰腺癌特异抗原( P a A ) 胰腺癌相关抗原（PCAA) 糖类抗原199（CA19-9） （2）肿瘤标记物：影像学检查（1）B超：显示肝内、外胆管扩张，胆囊增大，胰管扩张，胰头部占位病变，有无肝转移和淋巴结转移。（2）CT，优于B超的效果，且不受气体影响，对判定肿瘤可切除性也具有重要意义。（3）ERCP 可显示胆管和胰管近壶腹部影像或肿瘤以远的胆、胰管扩张的影像可诱发胆道或胰管的感染，应予警惕可在胆管内置入内支撑管，可减轻黄疸（4）经皮经肝胆道造影（PTC）对判定梗阻部位，胆管扩张程度具有重要价值。行

14、经皮经肝胆道置管引流（PTCD）以达到减压、引流、减轻黄疸和防止胆漏的作用。有胆汁漏，出血，诱发胆道感染等风险（5）选择性动脉造影（6）经皮细针穿刺细胞学检查（7）内镜超声 是一项较新的诊断技术，优于普通B超。处理原则治疗原则，仍应提倡早期发现、早期诊断和早期手术治疗。手术切除是最有效的治疗方法。 肿瘤残留及淋巴结转移是影响胰头癌切除术效果的重要因素切除范围：切除远端胃胆囊胆总管下段十二指肠胰头上段空肠胰头十二指肠切除术壶腹周围癌是指胆总管末段、壶腹部及十二指肠乳头附近的癌肿，主要包括壶腹癌、十二指肠癌和胆总管下端癌三种。壶腹周围癌诊断壶腹部癌与胰头癌的临床表现很相似，难于鉴别。常见的临床症状为黄疸、消瘦和腹痛。ERCP可直接观察十二指肠乳头部病变并可作活组织检查胰胆管造影在诊断和鉴别诊断方面有重要价值。 胰头癌 壶腹部癌 恶性程度 高 低 手术切除率 低 高 5年生存率 低 高 黄疸出现 较晚 较早 黄疸特征 进行性 波动性护理评估术前评估健康史身体状况心理-社会状况术后评估手术情况：麻醉、手术方式，术中出血量、补液量及安置引流管的情况身体状况：腹部体征、引流情况、并发症等心理-社会状况常见护理诊断/问题焦虑 与对癌症的诊断、手术治疗缺乏信心及担心预后有