学生书写病历范本(共6页)

1、 学生(xu sheng)病历： 住 院 病 历姓名(xngmng)： 性别：年龄(ninlng)： 婚况：民族： 职业：出生地： 单位：常住地址： 发病节气：入院时间： 病史采集时间：病史陈述者： 主诉：现病史：既往史：系统回顾呼吸系统：循环系统：消化系统：泌尿生殖系统：血液系统：内分泌及代谢系统：运动骨骼系统：神经系统：过敏史：个人史：婚育史：家族史：体格检查： 体温： 脉博： 呼吸： 血压一般情况：皮肤粘膜：淋巴结：头颅五官：眼：耳：鼻：口腔：颈部：胸部：肺部：视诊： 触诊：叩诊：听诊：心脏：视诊：触诊(ch zhn)：叩诊(ku zhn)：听诊(tngzhn)：腹部：视诊：听诊：叩诊：

2、触诊：外生殖器及肛门：脊柱及四肢：神经系统：舌象：脉象：辅助检查辨病辨症依据中医辨病：西医诊断依据：鉴别诊断中医：西医：初步诊断中医诊断： 病名（证型）西医诊断诊疗计划中医治疗计划治疗原则：基本方剂：处方：西医诊疗计划签名：住院病历(bngl)（样本）姓名(xngmng)： 性别：年龄(ninlng)： 婚况：民族： 职业：出生地： 单位：常住地址： 发病节气：入院时间： 病史采集时间：病史陈述者： 【主诉】反复发作性胸痛5天。【现病史】患者经商，近月来工作繁忙、应酬众多。5天前晚间酒宴接到下属急电，遂离席到室外伫立寒风长时通话安排应对，一刻钟后突觉胸痛，以剑突上方为著，闷痛呈压榨样。自认胃部

3、不适，静从5分钟后疼痛缓解，故未加重视。此后，近3天来，日间每遇公务烦扰时，上述症状反复出现，起初每天发作2、3次，昨天发作达5、6次；每次持续时间大约510分钟，静坐后较快缓解。唯感身重疲乏，无肩背放射痛，发作与体位、饮食、呼吸等无关。因晚宴后回家夜间亦有二次发作，自觉情况有变，今遂来我院急诊。查心电图时，胸痛发作又起，ECG提示：V3V5导联ST段压低0.1mV、T波倒置。测CK：100U/L，TNT：阴性；血常规、血尿淀粉酶均正常。为进一步诊治，拟诊“冠心病、不稳定性心绞痛”收住入院。 本次发病以来，患者无发热、咳嗽、咳痰；无恶心、呕吐、腹痛、腹泻；胸痛缓解时平如常人，体力活动一般不受限

4、制，日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难；无夜间阵发性呼吸困难或咯粉红色泡沫痰；无黑朦、晕厥；无少尿、浮肿等症状。 刻下证候：胸闷胸痛，定于鸠尾，闷痛如压如榨，息后缓解，身重困乏；无畏寒发热、无肢冷汗出，无胁痛咳唾，胃纳尚可，二便尚调。 【既往史】发现“高血压”病史10年，血压最高达190/120mmHg，前些年未加注意，近两年开始口服“络活喜、蒙诺”等，但血压时常高于140/90mmHg。有“血脂异常”史5年，以甘油三酯增高为主，最高达10mm01/L；“血脂康”等调脂药时服时停。否认伤寒、霍乱等传染病史，否认肝炎、结核等感染性疾病史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史，预防接种史不详。 系统

5、回顾 呼吸系统：无反复咳嗽、咯痰史。无长期发热、盗汗、消瘦、咯血史等。 循环系统：有“高血压病”病史十年，详见既往史。否认心悸、胸痛史。 消化系统：时有空腹时上腹部不适，少量进食后缓解。否认恶心、呕吐、腹泻及黑便史。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、无血尿、蛋白尿，无排尿困难史。 血液系统：无皮下紫癜或皮下出血史，无贫血史。 内分泌系统：无口渴、多饮、多尿、消瘦史，无怕热、多汗、失眠史，无毛发分布异常史。 运动系统：无关节红肿疼痛、变形史，无肌肉疼痛，无运动障碍史。 神经系统：无头痛、眩晕。无意识障碍或癫痫发作史。无语言障碍。【过敏史】否认药物、食物过敏史。 【个人史】出生于浙江温州，30岁

6、时迁居上海，工作条件、居住地无粉虫、毒物、放射性物质接触史，否认疫区生活史或疫水接触史。吸烟史30年，平均15支/天。饮酒史10余年，平均100g/天。 【婚育史】26岁结婚，育有一子一女，爱人及子女均体健。 【家族史】父亲及妹妹均有高血压病史，父亲已于多年前因脑出血逝世。家族中无其他遗传病、先天性疾病及传染病史。 【体格检查】体温36.8 脉搏85次/分 呼吸18次/分 血压165/95mmHg 一般情况：发育(fy)中等，营养中等。体型肥胖。意识清醒，表情自然，精神欠佳，面色欠华，自动体位，语声清晰，呼吸均匀，对答切题(qit)，检体合作。 皮肤粘膜(zhn m)：皮肤、粘膜无皮疹、黄染，

7、未见出血点。 淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头颅五官：头形如常，无压痛，未及包块，颜面正常。头发花白，分布均匀，无脱发。 眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿、下垂，睑结膜轻度充血，穹窿结膜无充血、苍白，球结膜无水肿。巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆。直径约3mm，直接和间接对光反射存在。调节、辐反射存在。眼球运动正常。无眼球震颤。 耳：耳廓无畸畸形，外耳道皮肤正常，无溢液。乳突无压痛。 鼻：鼻部外形正常。无鼻翼煽动。鼻中隔无偏屈，鼻粘膜无充血肿胀、萎缩。鼻腔无异常分泌物。无鼻出血，额窦、筛窦和上颌窦无压痛。 口腔：口唇不绀，无疱疹、口角糜烂。口腔粘膜无出血点、瘀斑。无龋齿、义牙。牙龈无出血和溢

8、脓。咽淡、无红肿充血，扁桃体未见肿大。 颈部：颈软，颈静脉无充盈，甲状腺未及肿大，气管居中。 胸部：胸廓无畸形，胸骨无压痛，肋间隙正常，乳房对称。 肺部：视诊：胸式呼吸不明显，双侧呼吸运动对称。 触诊：双侧胸部活动度一致。双侧语音震颤一致，无胸膜摩擦感。 叩诊：呈清音，肺下界位于右锁骨中线第6肋，右腋中线第8肋，右肩胛线第10肋，肺下界移动度约2cm。 听诊：两肺呼吸音清，未及异常呼吸音及干湿罗音。双侧语音传导一致。无胸膜摩擦音。 心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显，无异常搏动。 触诊：心尖搏动较弱，位于第5肋间左锁骨中线外侧约1cm处，无心包摩擦感及震颤。 叩诊：心界向左略大，心浊音界

9、如下所示： 右（cm） 肋间 左（cm）2.5 33 4.54 6 9 左锁骨中线与前正中线的距离为8.0cm。 听诊：心率：85次/分，心音正常，律齐，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。血管：（动脉：桡动脉频率节律（规则、不规则、等）有无奇脉，左右桡动脉搏动的比较，动脉壁的性质、紧张度度、硬度。股动脉及肱动脉有无枪击音。周围血管征：毛细血管搏动征）腹部：视诊：膨隆，腹式呼吸为主。无腹壁静脉曲张，未见胃型、肠型及蠕动波。 听诊：肠鸣音4次/分。无振水音及血管杂音。 叩诊：呈鼓音，移动性浊音阴性。 触诊：腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未及包块，肝脾肋缘下未及，Murphy,s征阴性。麦氏点无压痛、反

10、跳痛，双肾区叩痛阴性。 外生殖器及肛门：未检。 脊柱及四肢：脊柱无侧弯、畸形。棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动正常，双下肢无凹陷性水肿。 神经系统：四肢肌力肌张力正常。生理反射：双侧肱二头肌反射、肢三头肌反射、膝反射、跟腱反射均对称存在，病理反射：双侧Babinski、Chaddock、Gordon、Opponheim征均未引出。无脑膜刺激征。 舌象：舌质胖两边有齿印，舌面两侧表紫，苔白腻，舌底脉络青紫。 脉象(mixing)：脉弦滑。 【辅助(fzh)检查】 06-12-28：ELG：窦性心律、V1-V5ST段压低0.1mV、T波倒置(dozh)；肌酸激酶100U/L，TNT阴性，血常规：W

11、BC6.4X109/L,N65%,RBC4.6X1012/L,HB130g/L,Plt180X109/L,PDW17%,血淀粉酶120U/L，尿淀粉酶640U/L。 【辨病辨证依据】 中医辨病：痰瘀闭阻型胸痹 1、年逾半百，男性，形体肥胖。 2、嗜食膏梁厚味，溺于烟酒应酬。 3、时值冬至，始于酒浆，寒风触发。 4、胸闷胸痛，痛有定处，似压似榨，息后缓解，神疲乏力，身体困重。 5、舌质胖两边有齿印，舌面二侧及舌底脉络青紫，苔白腻，脉弦滑。 辨证分析：素体肥胖，游溺商海，周旋应酬，身心疲惫；嗜食膏梁厚味，勤于迎宾送客，吞云吐雾，以酒为浆。素问痹论“饮食自倍，脾胃乃伤”。胃伤则食不化，脾伤则湿不运，

12、湿浊内停，中土受害；伤气则神疲乏力，湿困则困钝身重。痰浊闭阻心脉，气血运行失畅；胸阳不振，冬至寒乘，故阴得乘之也。素问调经论篇“寒独留则血凝泣，凝则脉不通”。类证治载胸痹“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位而为痹结也，阳微知在上焦，阴弦则为心痛”舌胖苔腻为湿浊，质青络紫为血瘀；脉弦有寒、有瘀，滑中有痰有湿。胸痹为病，证属痰瘀闭阻。 西医诊断依据：冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 1、中年男性，有高血压、血脂异常、肥胖等冠心病易患因素。 2、发作性胸痛五天，呈压榨样闷痛，每次持续510分钟，休息后可缓解。 3、心电图提示心肌缺血性损害。肌酸激酶、肌钙蛋白等正常，未提示心肌坏死。 患者本次发

13、病以心绞痛表现为主，鉴于初次发病，逐渐加重，故诊断为“冠心病、不稳定型心绞痛”。患者目前体力活动一般不受限制，日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难，故心功能级。 【鉴别诊断】 中医： 1、真心痛：乃胸痹进展重证，症见心痛剧烈，如榨如绞，持续不解，频死窒闷，痛引肩臂，伴肢冷汗出，心悸怔忡，手足青至节，脉微细或结或代。本病虽有胸宇闷痛，但息后则缓，静后则舒，未见真心痛重症。 2、胃脘痛：闷痛于心下胃脘，按之压痛，常见进食而作，症伴纳呆、恶心、嗳气、泛酸等脾胃功能失调的症状。患者虽时有胃脘不适病史，但本次得病却无胃痛之症。 西医： 1、急性心肌梗死：发病时疼痛部位与心绞痛相仿，但疼痛性质更剧烈、持续时

14、间可长达数小时，含服硝酸甘油多不能使之缓解；常伴有休克、心律失常及心力衰竭。一、二天后续有发热。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，常有异常Q波。实验室检查示白细胞记数、血清心肌酶、血红蛋白、肌凝蛋白、肌钙蛋白等增高，血沉增快。该患者以反复阵发性发作为主，休息后可缓解；心电图、肌酸激酶、肌钙蛋白等未提示心肌坏死。故可排除急性心肌梗死。 2、消化性溃疡：患者常有反复周期性、节律性上腹部疼痛，发作与季节、过食有关。疼痛可为钝痛、灼痛、胀痛或饥饿痛，以中上腹部为主，或偏向左、右。常伴反酸、嗳气、恶心、呕吐等消化道症状。急性穿孔时可持续蔓延至全腹，后壁溃疡可向背部放射。X线钡餐或胃镜检查可见溃疡征象

15、或病灶。单纯消化性溃疡患者，一般心电图、心脏超声等无异常。患者平时虽然时有空腹时上腹部不适，但本次发病以胸痛为主，无上腹部疼痛、反酸、嗳气、恶心、呕吐等消化道症状，目前不考虑消化性溃疡。必要时可行胃镜检查进一步排除。 【初步诊断】 中医(zhngy)诊断：胸痹痰瘀闭阻 西医(xy)诊断： 1、冠状动脉(gunzhung-dngmi)粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 2、高血压病2级（极高危） 3、心功能级 4、血脂异常（高甘油三酯血症） 【诊疗计划】 休息、饮食宜清淡。 中医治疗计划 治疗原则：通阳化浊 活血化瘀 基本方：瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤加减 处方：瓜蒌皮30 薤白头12 制半夏12 桂枝10 丹参15 当归12 赤芍12 川芍12 桃仁12 红花6 檀香3 柴胡12 枳壳12 炙甘草9 3剂 日1剂水煎服 分2次服用 西医诊疗计划 1、控制高血压：波依定；