学时肾综合征出血热

1、肾综合征出血热Hemorrhagic fever with renal syndrome共四十八页本课要点(yodin)出血热的病理(bngl)机制本病各期治疗原则及合理的液体疗法本病的早期临床表现及诊断和鉴别诊断出血热的流行病学特点共四十八页病 例患者，男性，49岁，因“发热、头痛(tutng)3天，加重伴腹痛半日”之主诉于11月28日入院。入院前两日开始发热，体温39，伴头痛、全身不适，稀便数次。曾自服感冒药。入院当日感觉头痛及全身不适加重，阵发性腹痛而来就诊。查体：T38.6 ，P90次/分，R24次/分，BP110/88mmHg,神智清楚，精神萎靡，面部、颈部皮肤充血。心律齐，无病理性

2、杂音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，腹平软，右侧有压痛，肝脾未触及。既往体健。居住周至县从事农业劳动。化验：血WBC14x109/L,中性粒细胞85%，淋巴细胞2%，单核细胞3%。上腹部B超示：胆囊体积增大壁双影，泥沙样结石。共四十八页诊疗(zhnlio)经过：普外科住院(zh yun)：初步诊断急性胆囊炎准备手术。出现血压下降。按“感染性休克”抢救气短咳血痰，心电图窦性心动过缓，偶发室性早搏。出现意识障碍，行颅脑CT检查示脑水肿。诊断“脑炎”因呼吸急促拍X光片示间质性肺炎。有黑便，做胃镜检查示胃粘膜水肿广泛性糜烂伴斑片状出血。因皮肤大片瘀斑、血小板降低行骨髓穿刺检查为增生活跃。因尿少查尿常

3、规蛋白3+ 肾功能BUN26 mmol/L 血肌酐380 mol/L .共四十八页确诊：肾综合征出血热检查：特异性抗体IgM + . 转科时查体：T36.8, P 60次/分，R20次/分 血压130/90 mmHg ，神志(shnzh)恍惚， 全身皮肤非压陷性水肿，可见瘀斑。 双肺闻及锣音，心音强有力，肝脏肋下可及。 双肾叩击痛，腹部移动性浊音阳性。 治疗：CRRT治疗3次 共住院11天痊愈出院共四十八页 病原学 Etiology 病毒的基因(jyn)结构及其编码蛋白质 大（L）RNA聚合酶HV复制 中（M）胞膜糖蛋白（P-G1、G2）HV-RNA G1HV毒力、传染性及病情轻重 G2诱导产

4、生保护性中和抗体 小（S）核衣壳蛋白（NP）抗体 有利于早期诊断 共四十八页HV的血清型的自然(zrn)宿主与致病性型别 病毒 宿主 所致疾病型 汉坦病毒（HTHV 野鼠型） 姬鼠 HFRS型 汉城病毒（SEOV 家鼠型） 大鼠 HFRS型 普马拉病毒（PUUV 棕背鼠型） 棕背鼠 HFRS型 希望山病毒（PHV 田鼠型） 田鼠 不致病型 贝尔格来德-多布拉戈病毒 黄颈姬鼠 HFRS型 泰国病毒（ThaiV） 非致病型 印度(yn d)病毒（TPMV） ？型 辛诺柏病毒（SNV） 鹿鼠 重（HPS）型 长沼病毒（BAYV） 米鼠 HPS型 黑渠港病毒（BCCV） 棉鼠 HPS型 纽约病毒（NY

5、V） 白足鼠 HPS 共四十八页流行病学(li xn bn xu) Epidemiology 1 宿主动物和传染源 Host & Sourse of Infection 共四十八页黑线(hi xin)姬鼠 Apodemus agrarius 传染源共四十八页 2 传播途径 Route of Transmission （1）动物源性传播 A 呼吸道传播 B 消化道传播 C 接触传播 （2）垂直(chuzh)传播（母婴传播） （3）螨媒传播 3 易感性 Suscepibility 人群普遍易感,隐性感染率2.5%-4.3%.共四十八页 4 流行特征 Epidemiologic Feature 1）

6、地区性 2) 季节性和周期性 3）疫区流行类型 4）人群(rnqn)分布 共四十八页发病机制及病理发病机制 Pathogenesis 病毒致病作用 VirusPathopoiesis HV黏附受体3整和素位于血小板、血管(xugun)内皮细胞和巨噬细胞表面 HV泛嗜性感染 免疫作用 Immunization 1）细胞因子和介质的致病作用 2）免疫复合物的致病作用共四十八页病理生理： 休克、出血及急性肾功能衰竭的发病(f bng)机制 Pathogenesis of Shock、Hemorrhage and Acute Renal Failure (ARF)共四十八页休克 原发性、继发性休克出血

7、 血管壁损伤、血小板减少及功能 障碍(zhng i)、肝素类物质增加及DIC、尿毒 症所致的凝血机制异常病理(bngl)生理共四十八页急性肾功能衰竭： 1、肾血流量不足 2、肾小球、肾小管基底膜的免疫损伤， 间质水肿、出血，肾小球微血栓形成 及缺血性坏死(hui s) 3、肾素血管紧张素醛固酮系 统激活，造成水钠潴留及肾血管收缩 4、肾小管管腔阻塞致尿液排出受阻病理(bngl)生理共四十八页病理解剖 Pathologic 1 血管病变 2 肾脏病变 3 心脏(xnzng)、脑垂体及其他脏器病变 4 免疫组化检查 共四十八页肾脂肪囊水肿(shuzhng)，肾髓质充血、水肿(shuzhng) 并有

8、出血。病理解剖共四十八页病理解剖右心房内膜下广泛出血,心肌(xnj)组织水肿.共四十八页临床表现 Clinical Manifestation 潜伏期 Incubation peariod： 4-46d (7-14d） 临床(ln chun)特征 Clinical feature Fever Hemorrhage Renal damage Fever phases Hypotension shock phases Oliguric phases Polyuric phases Recovery phases 共四十八页临床(ln chun)五期经过少尿期多尿期低血压休克(xik)期发热期恢复期

9、临床表现共四十八页临床表现 1 发热(f r)期 Fever Phases A 发热 Fever B 感染中毒症状 Infectious-toxic Symptom C 毛细血管损害 Capillary Damage D 出血 Hemorrhage E 肾损害 Renal damage共四十八页临床表现共四十八页临床表现共四十八页临床表现共四十八页临床表现共四十八页临床表现共四十八页临床表现共四十八页临床表现共四十八页 2 低血压休克期 Hypotension shock phases 发生(fshng)时间:发热后期或热退后一般在发热46日 持续时间:数小时-数日( 1-3天 ) 低血压倾向

10、 Hypotension tropesis 低血压 Hypotension 休克 Shock 难治性休克 Refractory shock临床表现共四十八页 3 少尿期临床表现 1、少尿期的出现及持续时间：一般在病程的第5-8 病日，早者第3病日，晚者第10病日，持续2-5天 2、少尿强度： 24h尿量1000ml者为少尿倾向, 500ml者为少尿, 50ml者为无尿， 无明显少尿而存在氮质血症为无少尿型肾功衰竭 3、鉴别：应与肾前性少尿鉴别，经扩容治疗，观 察3h尿量若少于100ml ,则判断(pndun)属肾实质损害， 为进入少尿期。 临床表现共四十八页少尿期临床表现消化道症状 Diges

11、tive tract symptom高血容量(rngling)综合征Hepervolumia Syndrome电解质、酸碱平衡紊乱 Acid-base imbalnce 出 血 Hemorrhage共四十八页临床表现4 多尿期 Polyuric Phases 移行期 每日尿量5002000毫升(ho shn) 多尿早期 2000毫升 多尿后期 3000毫升5 恢复期 Recovery Phases 尿量恢复2000毫升以下共四十八页 临 床 五 期 经 过少尿期多尿期低血压休克(xik)期发热(f r)期恢复期肾综合征出血热临床表现发热出血肾脏损害三大主症共四十八页临床(ln chun)分型

12、以fever高低、toxemia症状轻重和shock , hemorrhhage 及 renal damage 程度分以下五型： 轻型 体温39 以下，中毒症状轻，无shock及 oliguria, 除皮肤(p f)出血点外无明显hemorrhhage现象 中型 即普通型，最多见。 体温39 40 ，有明显 中毒症状， 并有edema ，hemorrhhage，shock 及oliguria及多量尿蛋白共四十八页临床(ln chun)分型重型 体温40 以上，有严重中毒症状， hemorrhhage、 shock 、edema、可有腔道出血及， oliguria甚 至urodialysis 。

13、往往有前 2 期或 3 期重叠。 危重型 在重型基础上出现以下病变之一者：难治性 shock、重要脏器hemorrhhage、oliguria 5天以 上或urodialysis 2天以上，血BUN超过42.84mmol/dl, 有 heart failure、lung edema 或神经系统 comlications,或有严重secondary infection. 非典型型 体温低于38 , 皮肤(p f)散在出血点，尿蛋白微量。 可越期，需经特异性血清学检查方能确诊。共四十八页 实验室检查 Laboratory Feature1 血常规 Blood Routine Examination

14、 血象不同病期中变化不同，对诊断、治疗及预后 判定均重要。 2 尿常规 Roution Urine Examination 尿常规显著的尿蛋白是本病的重要特点，也是肾损害的最早表现(bioxin)。其主要特征为出现早、进展快、时间长。 共四十八页实验室检查(jinch)3 肾功能检查 Renal Function Tests4 血清学检查 SerologicalExamination 包括血清中检测特异性IgM或IgG抗体。IgM抗体120为阳性，发病(f bng)第2天即能检出。IgG 140为阳性。 特异性抗体检查 Specific Antibody Tests 是确诊本病的重要方法 5

15、病毒学检查 用PCR法检测HV-RNA共四十八页诊 断 流行病学资料 临床(ln chun)特征实验室检查共四十八页诊断(zhndun)标准 1.疑似病例 疫区及流行季节，急性发热，全身高度乏力，头痛，眼眶(ynkung)痛， 腰痛，面、颈、上胸部潮红者，或伴少尿，低血压。 2.确诊病例 皮肤粘膜出血征象，末稍血小板减少，出现异型淋巴细胞，尿蛋白阳性。 病原学或血清学检验获阳性结果。 临床诊断：疑似病例加项。 疑诊从宽，确诊从严 共四十八页鉴别(jinbi)诊断发热期：上感、败血症、菌痢、急性 胃肠炎、肺炎、泌尿系感染。休克期：其它感染性休克少尿期：急性肾炎(j xn shn yn)及其它原因

16、引起的 休克出血、腹痛等的鉴别共四十八页 HFRS的治疗原则 Treatment 主动、预防性治疗，把好“三关” （休克(xik)、出血及尿毒症关） “ 三早一就 ”（早诊断、早休息、早期就近治疗） 早期 抗病毒治疗 Antiviral Treatment 中期 液体治疗 Liquid Infusion 对症治疗 Expectant Treatment 预防性治疗 Preventive treatment 共四十八页治 疗发热期治疗 立即卧床休息，就地或就近治疗 1 控制感染 利巴韦林 1g 35d 2 减轻外渗 输入充足液体 3 改善(gishn)中毒症状 物理降温 地塞米松 4 预防DIC

17、 低右、丹参，高凝状态给 予小剂量肝素共四十八页治 疗低血压休克期治疗 1 补充血容量 早期、快速、适量 2 纠正酸中毒 3 禁用血管舒张性药物 4 肾上腺皮质激素 5 保护(boh)心、脑、肾等重要脏器功能 6 预防继发感染共四十八页少尿期治疗 1 稳定内环境(hunjng) 限制液体入量，维持水、 电解质与酸碱平衡。 2 利尿、导泻、透析改善尿毒症症状。 3 防治并发症，促进肾功恢复 多尿期治疗 1 多尿早期同少尿期 2 多尿期补充水、电解质，抗利尿治疗， 中药治疗。 3 防治继发感染 恢复期 高蛋白高热量饮食，循序渐进治 疗共四十八页预防(yfng)预防接种策略 疫苗研制： 目前国内外正

18、在研究并取得较大进展的疫苗可分为二类，一种是鼠脑纯化疫苗，另一种是肾鼠细胞(xbo)疫苗；另外还有减毒活疫苗和基因重组疫苗也在研究中。灭鼠策略 灭鼠防鼠一直是预防本病的主要措施共四十八页思考题HFRS的主要传染源是什么？其传播途径有哪些？预防措施是什么？HFRS的发病机制是什么？其特征性病理变化是什么？HFRS的三大主症是什么？临床分几期及各期的临床表现是什么？HFRS如何(rh)诊断？其确诊依据是什么？应与哪些疾病做鉴别诊断？HFRS的早期诊断依据有哪些？HFRS的治疗原则是什么？各期应如何治疗？透析指证是什么？共四十八页 THANK YOU 谢谢(xi xie)! Tel:四十八页内容摘要肾综合征出血热Hemorrha