普外科医疗质量评价考核表

1、普外科（六病室）医疗质量评价考核表评价指标评价要点评价方法分值一、科室管理（50 分）严格执行医疗 卫生管理法律、法 规和规章建立健全各项规 章制度和岗位职 责。医务人员严格遵 守卫生管理法律、 法规、规章、诊疗 护理规范和常规。制定本科室突发 事件应急预案（医 疗和非医疗事件） 及医疗救援任建立卫生专业 人员梯队建设制 度、继续教育制度 并组织实施。学科带头人的 专业技术水平领 先。二、门诊医疗质量 与持续改进（100 分）1.依据工作量及需 求，合理安排专业 技术人员，提高门 诊确诊能力，保证 门诊诊疗质量 2门诊医疗文书书 写规范。3严格执行传染病 预检分诊和报告制 度，符合医院感染 控

2、制要求。二.病区医疗质 量与持续改进（200 分）1、无非卫生技术人员从事 诊疗活动。2、所有在科室职业的医 生、护士均已注册。3、职业医生、护士无超范 围执业。4、无虚假、违法医疗广 告。5、卫技人员与床位比例符 合医院规定的要求。6、护士与床位比例符合医 院规定的要求。7、一切医疗行为中无收受 红包。8、一切医疗行为中无收受 回扣。科室制定有健全的规章 制度和各级各类员工岗 位职责。重点是医疗质 量和医疗安全的核心制 度，内容包括：首诊负 责制J，三级医师查房制 度，分级护理制度，疑 难病例讨论制度，危重 病人抢救制度，手术分 级制度，术前讨论制 度，处方制度，查对制 度，病历书写基本规范

3、 与管理制度，转科、转 院制度，临床用血审核 制度，临床药事管理制 度，交接班制度等。本岗位的工作人员熟知 其工作职责与相关规章 制度，重点是中华人 民共和国执业医师 法、中华人民共和 国传染病防治法、医 疗事故处理条例、医 院工作制使用非卫生技术人员从 事诊疗活动的，当月质 控考评为零。有一名执业的医生或护 士未注册的，当月质控 考评为零。发现起执业医师或护 士超范围执业的，当月 质控考评为零。发布虚假、违法医疗广 告的，当月质控考评为 零。不符合人力资源部规定 要求的酌情扣分。不符合护理部规定要求 的酌情扣分。凡出现此类情况者，当 月质控考评为零。凡出现此类情况者，当 月质控考评为零。科室

4、规章制度、岗位职 责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得 分，少一条扣一分。 随机抽查医护人员12 名，不熟悉相关制度 者，酌情扣分。发现医护人员在诊疗过 程中未能遵循医疗卫生 管理法律、法规、规 章、诊疗护理规范和常 规的，酌情扣分。无相应预案不得分 无联系渠道酌情扣分 无科室梯队建设项目、 制度和实施措施的酌情 扣分。无科室继续教育培训目 标和实施目标的酌情扣 分。1由具备执业资质 的医生，护士，按 照制度，程序与病 情评估结果为患者 提供规范的服务。2由上级医生负责 评价与核对住院诊 疗（药物，手术/ 介入、康复）计划/ 方案的适宜性，并 记入病历。应用临床实践指 南和临床路径指导 临床

5、诊疗工作；应 用临床路径使诊疗 流程标准化加强对急救药品 及器材的管理，抢 救设备、设施齐 备，完好，急救仪 器处于备用状态。加强护理缺陷管 理，制定并实施不 良事件报告和管理 制度。按照医嘱要求观 察病情，根据卫生 厅病历书写规范 要求进行记录。贯彻落实医院 感染管理方法和 相关技术规范，加 强重点环节的医院 感染控制工作，有 效预防和控制医院 感染。五、患者服务与持 续改进（50分）医疗服务的可 及性与连贯性。维护患者的合 法权益。3患者投诉与纠纷 处理。度、突发公共卫生 事件应急条例、医 疗废物管理条例、中 华人民共和国护士管理 那办法，以及抗菌 药物临床应用指导原 贝V、处方管理办 法

6、、医师外出会诊 管理办法、麻醉药 品和精神药品管理条 例医院感染管理办 法。1.医务人员在临床的诊疗 活动中能遵循与其执业 活动相关的主要法律、 法规、规章、诊疗护理 规范和常规。制定有本科室突发事件应 急预案和医疗救助方案。有与相关部门或上级主 管部门的联系渠道。1科室有专业技术人员梯队 建设目标、制度和实施措 施。科室有专业技术人员继 续教育的培训计划和实 施目标。每年对本科室专业技术 人员的专科技术、科 研、继续教育进行考 评。学科带头人具备承担省 级以上（含省级）继续 教育项目的能力。学科带头人在本专业省 级以上（含省级）学术 组织人委员以上职务。1、科室严格执行门诊医 疗工作管理规定

7、，服从门 诊部统一安排。2门诊医师按时上班，坚 持专家门诊，不套排，不 随意停诊，不随意顶替， 更不允许进修生，实习生未进行考评的不得分。 未达到规定要求的酌情 扣分。未达到规定要求的酌情 扣分。未按规定执行者不得 分，不服从门诊部安排 者视其情节轻重，酌情 扣分。发现不按时出诊，套 排，顶替者不得分。未严格执行者，视其情 况扣分。无监督措施不到位视其 情况酌情扣分。无相应预案及措施不得 分。未达比例者不得分。发现医生擅自离岗者不 得分。不符合书写规范者酌情 扣分。不符合书写规范者酌情 扣分。未及时上报疫情者不得 分。未严格遵照疫检，分检 制度，酌情扣分。未执行好消毒隔离措 施，酌情扣分。未做

8、好无菌操作，酌情 扣分未执行三级医师负责制 度不得分。未在规定时间内执行的 酌情扣分未按照规定及时进行处 置的视其情况酌情扣 分。未按规定执行的不得 分。未成立抢救小组的不得 分。未随时对病情变化 进行记录的酌情扣分。上门诊3严格执行首诊负责制， 门诊会诊制。4对门诊医师“合理检查， 合理治疗，合理用药”有 具体的监督措施。5做好等待就诊病人出现病 情变化的抢救方案和急救 措施（有突发意外紧急情况 的处理预案及完整抢救物 品配备）。6副高以上职称门诊所占比 例 60%7在病人外出检查未归 时，医生不能擅自离 冈。1门诊病例书写规范，符 合要求。2门诊处方及检查申请单 书写规范，符合要求1执行中

9、华人民共和国传 染病防治法，疫情报告及 时准确并有登记。2严格遵照预检，分诊制 度，发现传染或疑似传染 病患者，到指定隔离室诊 治，并做好必要的隔离和 消毒。3在实施标准预防的基础 上，根据门诊病人就医特 点以及疾病不同的传播途 径采取相应的消毒隔离措 施。4所有工作人员在接诊过程 中必须严格执行无菌操作 规程并做好自我防护。1、病区执行三级医师负 责制度2、普通患者入院后由当班 就医师和护士接诊，并根 据病人病情确定初步诊疗 和护理计划，并在2小时内 执行。3、危急重病人入院后医生4患者及其家属教 育与沟通。5就诊环境管理。患者评估六、患者安全目标 与持续改进（50 分）严格执行查对制 度，

10、准确识别患者 的身份。严格防止手术患 者、手术部分及术 式发生错误。提高用药安全。建立实验室“危急值”报告制 度。防范与减少患者 跌倒、坠床事件发 生，防范与减少压 疮发生。主动报告医疗安 全（不良）事件， 鼓励患者参与医疗 安全活动。七、医院感染防控 与持续改进（100分）根据国家有关 法律、法规、 规章和规范、 常规，制定 并落实医院感 染管理各项 规章制度。合理使用抗菌药 物，开展耐药菌株 监测病区医院感染防 控。4教育与培训八、手术治疗管理 与持续改进（150 分）科室未进行疑难病讨论 的不得分。未按规定执行的不得 分。无诊疗路径的不得分， 诊疗次序混乱的不得 分。未落实相应核心制度

11、的，视其情况发现一条 未执行，该项不得分。 对核心制度落实不到位 的，视其情况酌情扣 分。未达到规定要求的每一 项扣一分未达到规定要求的每一 项扣一分。急救药品过期、变质不 得分；未按规定要求固 定基数、未做到班班交 班及交班无记录每一项 扣分。抽查3名护士，未达到 要求各扣一分。无管理制度、应急预 案与处理流程的不得 分，不符合要求的各扣 分。无不良事件的防范措 施、上报制度及流程的 不得分；隐瞒不报者不 得分。抽查3名护士，查对制 度执行不到位，每人扣 1分，遗嘱漏执行扣2 分。未按要求管理不得分； 交接记录执行不到位扣 1分。药品混装、裸装各扣1 分；药敏标识不规范扣 分；高危药品无红色

12、标 识扣1分。对高危患者未进行风险1 .实行手术分级 管理、确保手术质 量。2.实行围手术期质 量控制，规避手术 风险。2.积极做好术后 教育、功能锻 炼和随访，努 力提高患者术 后生活质量九、专科医疗质量 与持续改进（100 分）腹腔镜下诊断和 治疗。三级医院评审技 术指标。临床路径及单 病种质量控 制。3. “医疗技术综合 指数”和护士立即进行初步评 估，立即通知上级医师到 达现场处置病人，确定初 步诊疗方案，并立即执 行。1普通病人应在48小时内 有主治医生评估结果及诊 疗方案，72小时内应有副 主任医师评估结果及诊治 方案，并逐步实施。2危重病人应成立相应抢救 小组，并由副主任医生及

13、以上职称者担任组长，随 时记录病人病情变化，及 时调整治疗方案。在72小时内不能确诊的 患者，科室应进行疑难病 例讨论，确定诊疗方案， 并加以实施。急诊手术必须请示二线 医师，查看病人确定治疗 方案，方能执行。1根据病人临床特征，辅助 检查及初始诊疗效果，确 定病人下一步诊疗途径， 根据专业特点，尽力达到 诊疗流程的标准化。2.执行临床路经的过程中必 须遵循相关医疗原则，特 点是核心制度必须落实。1）交接班制度：实行晨交 班制，每日应有值班医师 与当班对病区患者进行交 接，并有记录。危重病人 及当日手术后病人应实行 床旁交班。2）查房制度：入院2小时 应有住院医师查房，48小 时内应有主治医师

14、查房， 72小时内应有副主任及以 上医师查房，住院医师随 时查看病人，主治医师上 下午各查看一次。危重病 人随时查看、副主任以上评估扣1分；无警示标 识扣1分；护理措施落 实不到位，患者发生烫 伤，坠床、非难免压疮 不得分。执行有缺陷的每项扣一 分。一项不符合要求扣一 分。体温单填写不全每一项 扣分。医嘱处理不及时扣一 分；未做到班班查对扣 一分。一项不符合要求扣分。 抽查3名护士，不熟悉 上述内容或执行有缺陷 每人每项扣1分。执行有缺陷发现一次扣 1分。洗手不规范扣分；手卫 生监测不合格扣2分。 监测不达标不得分；资 料记录不全扣1分 无菌物品及过期不得 分，放置不规范扣分。 消毒液过期不得

15、分；监 测不合格不得分；标识 不清扣1分。用后物品处理不规范扣 1分。垃圾存放不规范扣1 分；处理不及时扣1 分。服务流程秩序混乱不得 分。未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分 不尊重患者或法定代理 人知情权，违背患者或 法定代理人意愿或选 择，不得分。无相应知情同意记录的 不得分，无患者或患者职称医师每周至少查房一 次、住院总医师执行夜查 房，周末应有主治医师以 及上职称医师查房，节假 日副主任医师及以上职称 医师查房、3）疑难病例讨论制度：对 诊断不明的病例，应进行 疑难病例讨论，由副主任 医师及以上职称医师主 持。4）术前讨论制度：择期手 术应进行术前讨论；对于 疑难、复杂等可邀请相

16、关 科室参与，应在副主任医 师以上职称医师主持进 行。5）手术分级制度：病房严 格执行各级医师手术分级 管理制度。6）会诊制度：急诊会诊随 请随到，应在10分钟内赶 到现场，平诊会诊应在48 小时内完成；会诊医师应 安排本科室住院总及以上 职称医师会诊7）转科、转院制度：需转 科患者，应有转入转出记 录；转入科室应按新入院 患者标准进行处置；精神 类疾病或特定传染病需转 外院治疗患者，须经医务 部同意执行。8）临床用血制度：严格掌 握输血指征，成分输血达 到卫生部要求；输血前患 者应签用血知情同意书， 并进行输血全套检查；血 袋必须及时回收，输血有 记录。病区的抢救药品、器材 设备，抢救车中药

17、品器 材、吸痰器、简易呼吸 器、氧气枕是否处于备 代理人签字的不得分。 泄露患者隐私视其情节 轻重酌情扣分。科室未建立投诉渠道， 无相应记录及整改意见 不得分，记录或整改意 见不完善的酌情扣分。不尊重患者价值观或信 仰，遭到患者或法定代 理人投诉，不得分。未向患者及其家属提供 相关疾病防治知识教育 和指导不得分环境脏乱，遭到病人投 诉不得分。泄露患者隐私视其情节 轻重酌情扣分无患者病情评估不得 分。住院病历中无记录不得 分，记录不完善酌情扣 分。未执行查对制度不得 分，不足3种查对制度 酌情扣分。未签署知情同意书不得 分。手术患者无腕带识别标 示不得分。术前准备工作不充分的 酌情扣分。无手术部

18、位识别标志制 度的不得分。无相关手术安全核查与 手术分险评估制度与工 作流程不得分。发生药物不良反应未上 报不得分。出现药物配伍禁忌造成 不良后果不得分。科室未建立报告制度不 得分。无“危险值“报告登记 不得分。用状态。抢救车实行专人管理， 物品、药品定位放置， 补充及时。急救药品保存规范，无 裸装，无变质及过期， 基数固定，有交接、有 记录、保证护理人员对急救仪 器能正确操作。病区有重点护理环节胡 管理制度、应急预案与 处理程序，重点包括输 血反应、用药错误、输 液反应、药物不良反应 等。制定预防不良事件的防 范措施，上报制度及流 程，不良事件报告率 100%。护士严格执行查对制 度，认真执

19、行医嘱，有 签名、有登记。毒麻药基数固定，专 人、专柜、加锁管理， 交接班记录及时，未用 完的毒麻药品有销毁记 录，空安瓶回收。药品分柜放置，标志明 确；药品标识明确；药 品标识规范、醒目，高 危药品有红色标示。保证对危重病人、抢救 病人实施护理操作的安 全性，危重病人有护理 常规，措施要具体，检 查对危重病人实施护理 操作是否正确、迅速、 有效；对危重病人是 否实行床旁交接；对有 坠床危险的病人是否采 取防护措施及悬挂警示 标识。输血前核查制度，输血 未对阳性报告结果及时 采取措施造成不良后果 不得分。无相应警示标识不得 分。未建立相应报告制度与 措施不得分。无相应评估与报告制度 不得分。出

20、现不良后果视其情况 酌情扣分。未主动上报安全（不良） 事件造成不良后果视其 情节轻重酌情扣分。未对患者及家属提供相 关的健康教育使其情况 酌情扣分。未进行该项目时酌情扣 分。医院感染管理规章制度 落实不到位不得分。未严格执行分级管理制 度视其情况酌情扣分。违反抗生素使用原则的 酌情扣分。违反哇诺酮类抗生素使 用要求的视其情况酌情 扣分。每月抽查30份围手术期 病历，发现一份病历不 合格的扣一分，扣完为 止。未开展送检及培养的不 得分。不配合医院耐药菌监测 的不得分。未严格执行相应技术规 范的视其情况酌情扣 分。未严格按照管理规范执 行的不得分。未按要求执行的不得 分。未按要求操作的不得操作规范

21、，输血过程实 施监测并有记录。护理计划及时落实到 位，措施有针对性。体温单填写规范，记录 完整。医嘱处理及时，查对认 真，记录规范。护理记录客观、真实、 及时、完整，重点突出， 能体现专科特色，记录要 具有连续性，频次符合规 定要求。1.护士正确掌握控制医院 感染的相关知识、基本措 施、标准预防、消毒隔离 技术操作，并有效实施。2护士严格遵守无菌技术操 作规程，严格按照规程进 行护理活动。护士严格执行手卫生制 度，坚持“六步”洗手 法，定期接受卫生监测。各种消毒监测达标，资 料齐全，记录完整。无菌物品及无菌液体包 装完整，专柜放置，无过 期及破损。使用中的消毒夜有监 测，有标识，无过期。用后物

22、品处理规范。垃圾分类存放、锐器有 专用容器收集，处理及 时。应尽力使本专业患者从 急诊、门诊到住院、出院 及健康教育和随访的连贯 性。各项医疗活动均符合法 律、法规、条例、部门规 章和行业规范的要求。患者对入院、出院、转 科、转院等具有知情权。1.患者及其法定代理人对分。未按规定执行不得分 抽查医务人员院感培训 记录，未参加培训不得 分，培训次数不足酌情 扣分。未实行手术分级管理制 度的不得分。未建立分级授权管理制 度与规范不得分，无定 期评价机制不得分，发 现有违规越级实施手术 不得分。未执行审批制度不得 分。未严格按照术前准备进 行评估，未落实知情同 意，未进行各项查对， 无术前谈话内容记

23、录的 视其情况酌情扣分。未按规定操作，未及时 与家属或委托人进行沟 通，告知不得分。术后无手术医师查看病 人相关记录不得分，无 术后治疗与护理计划不 得分。手术过程记录不及时， 描述不清楚酌情扣分。 无术后患者评估不得 分，无送返病房交接记 录不得分。无“非计划手术”相关 分析记录不得分。无术后康复教育，功能 锻炼指导不得分，未建 立随访机制不得分。 未达要求酌情扣分。未完成规定项目的不得 分。未达要求酌情扣分 未达要求酌情扣分病情、诊疗（手术）方案、 风险与益处，费用和临床 试验等真实情况具有知情 的权利，患者在知情上午 情况下有选择的权利。科室具有告知患者及其 法定代理人真实病情及诊 疗方

24、案的义务，特殊检 查，治疗和用药应签书面“知情同意”保护患者隐私劝，尊重 民族习惯、宗教信仰。科室应建立投诉渠道，并 有专人负责处理投诉纠 纷，并有记录及整改意 见。1、医务人员应尊重患者的 价值和信仰以及维护患 者和家属的权利。2科室应向患者及其家属 提供相关疾病防治知识教 育和指导，支持其参与诊 疗活动。科室应尽力向患者提供清 洁、舒适、安全的就医环 境。保护患者的隐私。科室负责对患者进行病情 管理。患者病情评估的结果应在 住院病历中有记录，用于 指导对患者的诊疗活动。在各类诊疗活动中，必须 严格执行查队制度，应至 少同时使用姓名、性别、 床号3种方法确认患者身 份。实施任何介入或有创诊疗

25、 活动前，应与患者或其家 属沟通，并签署知情同意 书。建立使用“腕带”作为识 别标示的制度，作为实施 操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手 段。择期手术在手术医嘱下达 之时，表明该手术前的各 项准备工作已经全部完 成。建立手术部位识别标志制 度。严格执行多部门共同合作 制定的手术安全核查与手 术风险评估制度与工作流 程。病区应建立药物不良反应 的观察制度和程序，并上 报。在开具与执行注射剂的医 嘱（或处方）时要注意药物 配伍禁忌。必须执行“危急值”报告 制度。科室对“危急值”报告应 有登记。临床对“危急值”报告结 果不确定时，应；立即重 复检查。病区应有警示标识和语言 提示等，防止患者

26、跌倒、 坠床事件的发生。建立跌倒、坠床报告制度 与措施，并有处理流程或 预案。建立压疮风险评估与报告 制度，有压疮诊疗及护理 规范。认真实施有效的预防压疮 的处理。医护人员应主动报告医疗 安全（不良）事件。针对患者疾病诊疗，为患 者及其家属提供相关的健 康教育知识，协助患方对 诊疗方案做出正确理解与 选择。主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接 受介入、手术等有创检查 和治疗前及药物治疗时。 按照 医院感染管理办法 要求，落实医院感染管理 规章制度和工作标准，严 格执行技术操作规范和工 作流程。严格执行抗菌药物分级 管理制度。掌握非限制 类抗生素，限制类抗生 素及特殊类抗生素使用 指征。

27、严格掌握抗生素预防性 使用和治疗性使用原 则。氟哇诺酮类抗生素必须 符合卫生部要求。除社 区获得性肺炎，社区性 泌尿道感染和消化道感 染可以使用氟哇诺酮类 药物外，其他感染需使 用氟哇诺酮类药物时必 须要有病院微生物的支 持。严格执行“围生期抗生 素使用标准”术前30分 钟至2小时类应预防使 用抗生素，术中手术时 间大于3小时或或失血 量大于1500ml应追加 一次抗生素，术后按照 手术切口使用抗生素，1类切口不使用或24小 时内停用抗生素，2类 切口 48小时内停用抗生 素，3类切口抗生素使 用3至7天类停药。预 防性抗菌药物使用种类 选择参照卫生部常见 手术预防用抗菌药物 表执行。积极开展病原微生物的 送检及培养，特别是血、尿、便、痰后其他 体液。6.积极配合医院耐药菌 (MDRO)的检测，服从 医院感染办公室的工作 要求。1医务人员严格执行无 菌手术操作、消毒隔离 技术、标准预防、手卫 生规范。2可重复使用医疗器械 的清洗、消毒、灭菌管 理制度符合规范。一次 性医疗用品、消毒药械 的管理符合规范。3常用无菌敷料缸应每 天更换并灭菌，置于无 菌贮槽中的火