齐鲁医学DRGs(医保支付方式介绍)

1、医保支付方式介绍12021/10/23 星期六一、国内外支付方式简介二、我国价格政策三、支付方式改革的趋势与必然四、DRGs介绍五、我国目前情况举例22021/10/23 星期六一、国际实施收费的主要方式按服务项目收费按服务单元收费按人头收费按住院床日收费按单病例收费按疾病诊断相关分组定额（DRGs)我国目前实行的医疗服务收费方式主要是按服务项目收费32021/10/23 星期六按服务项目付费按服务项目付费按服务项目付费按服务项目付费按服务项目付费按病种付费按病种付费按住院床日付费按病种付费按住院床日付费其他按人头付费按DRGs付费按DRGs付费2008费按人头付费42021/10/23 星期

2、六发达国家和地区：除台湾按项目付费外，均采取按病种付费的方法。限住院-德国限病种52021/10/23 星期六二、我国的价格政策 1、 政府定价 2、 政府指导价 3、 自主定价62021/10/23 星期六我国价格政策的特点 1. 执行政府定价或指导价 2. 价格水平不统一（省市） 3. 费用结构不合理（检查、卫生材料、床 位、护理、技术劳动-手术） 4. 动态管理欠缺72021/10/23 星期六 我国医疗服务价格的改革 一、规范医疗服务价格项目 全国医疗服务价格项目规范 国家管项目 地方管价格 二、单病种的付费方式（项目付费） 三、DRGs的支付方式 四、多种支付方式并存82021/10

3、/23 星期六现行及未来规范的体例框架比较项目编码项目名称项目内涵除外内容计价单位说明 2001版规范体例框架2008版规范体例框架 再版修订的原则及方法项目编码 项目名称 项目内涵 除外内容 计价单位 基本人力消耗及耗时低值器材损耗低值耗材计价说明 风险程度赋值技术含量赋值92021/10/23 星期六三、支付方式改革的趋势与必然 102021/10/23 星期六1、医疗费用的不断增长2、医疗技术的不断更新3、公立医院改革4、社会老龄化5、物价与医保之间关系112021/10/23 星期六四、DRGs介绍 （一）DRG国内外发展状况 DRG是Diagnosis Related Groups的

4、简称，意思是建立在诊断相关组(DRG)基础上的付费系统122021/10/23 星期六 1、 DRG起始于七十年代的美国 2、3M公司在八十年代完善 3、作为美国HCFA（国家卫生财政管理局 CMS前身）医疗保险付款制度的基础依据132021/10/23 星期六4、DRG主要根据主要诊断、次要诊断、手术、合并症、年龄、是否死亡进行分组5、根据病情的严重程度和医疗服务的强度对每个DRG分别指定价格142021/10/23 星期六英国：1986年开始进行DRG的研究，并形成了卫生保健资源分组（Healthcare Resource Groups，HRGs），主要用于卫生资源的管理和医疗的评价152

5、021/10/23 星期六欧洲国家： 或者自主开发了本国DRG（荷兰、法国等），或者在美国、德国的帮助下开发本国DRG（瑞士、意大利等）162021/10/23 星期六亚洲国家韩国、日本、新加坡、中国台湾地区172021/10/23 星期六（二）DRGs在我国的研究和实施天津马俊、解放军二炮总医院张力的病例分型技术（CC-DRG)北医三院胡牧在北京市政府支持下，在澳大利亚DRG的基础上开发了一套北京DRG分组系统。182021/10/23 星期六 国内的DRG系统化研究及应用研究甚 少，只能进行一些小规模的部分病例的 实验性研究和探索，缺少系统性和科学 性，仅仅局限在分组层面192021/10

6、/23 星期六（三） DRG优势1、提高效率 医院在提供医疗服务前就已知该组疾病资源消耗的最高限额，从而促使医院为获得盈余主动降低经营成本 2、抑制不合理增长的医疗费用过度医疗202021/10/23 星期六3、促使医疗机构内部加强管理4、促进信息化建设212021/10/23 星期六（四）DRGs存在的问题222021/10/23 星期六1、分解住院和费用转移 分解住院：增加医保和患者负担 增加门诊服务：门诊费用上涨 解决方法：门诊转移：可将患者住院前后三天的门诊费用考虑到DRG里分解住院次数：出院后一段时期内又因相同疾病再住院的，应拒绝支付232021/10/23 星期六2、医院就高收费将

7、病人的诊断有意的向高的DRG组别转移解决方法：卫生行政机构应定期对疾病诊断情况进行抽查，因为疾病严重程度是建立在诊断代码的基础上，同时要建立相关的惩罚措施242021/10/23 星期六3、减少服务，降低质量医院取消必要的临床服务项目导致医院服务质量降低，医疗资源使用不足解决方法：为防止医疗质量下降，需要配合增加众多的医疗质量指标对医院医疗质量进行控制，另外要有相应的临床路径对医疗行为加以约束252021/10/23 星期六4、抑制新技术、新卫生材料的使用解决方法：对采用新技术、新方法治疗的医院，DRG支付标准应给予额外支付，最大限度地支持医学创新，促进医学技术进步262021/10/23 星

8、期六DRGs与单病种的区别单病种DRGs没有解决合并症问题，满足单病种付费的打包都是不含合并症的。而单病种对合并症的界定没有明确标准，因此医生对合并症的判定有自主权针对合并症有严格定义与分级单病种只适合某些外科疾病，而内科疾病很少有打包收费的成功案例内科外科综合打包收费单病种覆盖医院住院总费用有限，其覆盖费用一般不超过医院住院费用的10%理论上可覆盖医院住院总费用的100%单病种如果做到穷尽，可能会产生几万种甚至更多的病种，如此庞大的数字将产生高昂的医院与卫生行政部门管理费用国际上的DRG一般不超过1000种，管理成本可控272021/10/23 星期六临床路径与单病种282021/10/23

9、 星期六卵巢良性肿瘤临床路径（征求意见稿）一、卵巢良性肿瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD 10：D27. 01） 行卵巢囊肿剥除术或附件切除术（二）诊断依据： 根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版） 妇科体检有明确体征：附件肿块、边界清、可活动等； 盆腔彩超提示阳性结果。（三）治疗方案的选择： 根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版） 手术：行腹腔镜下或开腹患侧附件切除术(已绝经患者); 手术：行腹腔镜下或开腹卵巢囊肿剥除手术(生育年龄患者)。（四）标准住院日为5-

10、10天。（五）进入路径标准： 第一诊断符合ICD 10:D27 01卵巢良性肿瘤疾病编码； 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1-3 天： 所必须的检查项目：血常规、尿常规、粪常规+潜血；292021/10/23 星期六302021/10/23 星期六312021/10/23 星期六322021/10/23 星期六332021/10/23 星期六单病种管理1、普外、眼科、妇产科、骨科、麻醉科、病理科、手术室、计算机室、物价科等整理相关收费模板2、奖惩制度细则在执行的同时下发342021/10/23 星期六352021/10/23 星期六 “单病种付费”方式实施后，给医疗机构内部的管理带来挑战。医疗机构内部的管理、协作显得尤为重要，如医务处、门诊部、物价、医疗保险、临床科室等部门应联合制定医疗规范、医疗流程、激励机制并进行细致的价格核算等工作，在保证医疗质量的前提下，以低成本求得经济效益，否则将亏损。因此精细化医疗管理是必不可少的。362021/10/23 星期六打包收费改革过程中的风险应对1、优化医疗流程、降低成本2、对大型仪器（新项目）的审核论证3、卫生材料的采购管理4、成本核算的管理机