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附件 12住院期间外院检查治疗或定点药店购药单姓名 性别 年龄 科别 证件类型 证件号码 诊断 外检定点医院或外购定点药店名称: 外检项目或外购药品: 外检或外购药原因: 医师签字:定点医疗机构医疗保险办公室盖章 日期:XXXX年XX月XX日
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