肾科危重病人基本检测与护理

1、肾科危重病人基本检测与护理了解危重病人监测的目的1掌握肾科危重病人的基本监测要点2掌握肾科危重病人的护理要点3了解危重病人监测的目的1危重病人监测的目的 迅速诊断疾病和了解疾病变化，以便及时进行处理，并对治疗的效果进行评价。合理的应用监测技术可以减少诊断上的错误和治疗的盲目性。掌握肾科危重病人的基本监测要点2危重病人的监测（一）呼吸功能监测（二）循环系统监测（三）肾功能监测（四）神经系统监测（五）消化系统监测（六）血液系统监测（七）水电解质酸碱平衡监测呼吸功能监测呼吸幅度胸廓运动的对称性呼吸频率患者面部表情有无紫绀监测方法观察胸廓起伏（特别是夜间）有无及动度双肺呼吸音监测 经皮血氧饱和度（SP

2、O2）监测血气分析异常呼吸异常呼吸常见疾病哮喘性呼吸见于哮喘、肺气肿等紧促性呼吸呼吸浅速带弹性。见于胸膜炎、肋骨骨折等浮浅不规则呼吸呼吸浅速带弹性。见于胸膜炎、肋骨骨折等叹息性呼吸见于过度疲劳、癔症等蝉鸣性呼吸发声于会厌部位阻塞，为上呼吸道梗阻，并有吸气性呼吸困难和凹陷现象鼾音性呼吸因上呼吸道有大量分泌物潴留所致，见于昏迷或咳嗽反射无力者点头式呼吸多见于垂死者潮式呼吸见于脑炎、颅内压增高、肾衰竭等垂危者深快式呼吸见于缺氧、代谢性酸中毒者（二）循环系统监测循环系统监测项目心电监测动脉血压监测中心静脉压（CVP）监测漂浮导管的临床应用周围循环监测（三）肾功能的监测 排尿情况观察、尿液分析、测试1、

3、尿量、色、性状2、尿比重 血实验室检查1、血清尿素氮（2.96.4mml/L)2、肌酐浓度(70110mmol/L) 尿/血渗透压比值【参考范围】10002000ml/24h【影响因素】1.大量饮水或大量服用有利尿作用的食物可使尿量增多。 2摄入水量过少或出汗过多可使尿量减少。 3尿量测定应与尿比重测定同时进行，首先要了解患者的饮食特别是饮水和服药情况，排除生理性因素；其次，必须连续数天收集24h的全部尿液进行检测，才客观准确。尿量观察表现临床意义病理性多尿（平均24h尿量多于3000ml）肾脏疾病，如慢性肾炎、肾功能不全、慢性间质性肾炎、肾小管性酸中毒、低血钾性肾病、高钙性肾病、肾性尿崩症、

4、肾性糖尿病、失盐型肾病、抗维生素D骨软化症、肾小动脉硬化、肾移植术后循环恢复时等。 内分泌与代谢疾病，如糖尿病、尿崩症、原发性甲状旁腺功能亢进、原发性醛固酮增多症、巨人症等。 精神神经疾患，如精神性多饮多尿、脑肿瘤等。 溶质性利尿和水肿吸收，如急性肾衰恢复期、静注甘露醇、山梨醇、高渗糖液、浆膜腔积液及水肿恢复期等。 病理性少尿（平均24h尿量少于500ml）肾前性严重脱水与电解质紊乱（腹泻、呕吐、大面积烧伤、大出血等）、心力衰竭、休克、低血压、肾动脉栓塞或受压迫、进行性水肿、渗出液或漏出液水肿潴留期、重症肝病与肝硬化腹水、急性发热性疾病。 肾性严重急性肾炎、急性或慢性肾衰、急性肾小管坏死、急性

5、间质性肾炎、急性重症肾盂肾炎、流行性出血热、恶性肾硬化、肝肾综合症、肾毒性物质损害、慢性肾炎、肾皮质或髓质坏死、肾移植术后排斥反应。 肾后性多是由于各种原因所致的尿路梗阻引起，见于：肾或输尿管结石、损伤、肿瘤、凝块或药物结晶（如磺胺类药）、尿路先天性畸形等。膀胱功能障碍、前列腺肥大症、前列腺癌等。无尿或尿闭（平均24h尿量少于100ml，或12h内完全无尿）见于尿路梗阻引起的严重的坏死性肾乳头炎、严重肾炎、急性肾衰及急性血管内溶血等。尿比重指标正常值异常情况临床意义尿比重健康成人正常饮食1.0151.025随机尿标本1.0031.0301.018固定在1.010左右（等张尿）肾功能损害严重（四

6、）神经系统监测意识、瞳孔、脑外术后的颅内压躯体及四肢反射、病理反射、感觉、运动、肌力（格拉斯哥评分运动能力、语言能力、睁眼反应）颅脑CT以及颅内压、脑室压的监测Glasgow昏迷评分表评分项目反应得分睁眼反应正常睁眼4呼叫后睁眼3疼痛刺激后睁眼2任何刺激无睁眼反应1运动反应可按指令动作6对疼痛刺激能定位5对疼痛刺激有肢体退缩反应4疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直）3疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直）2对疼痛刺激无反应1语言反应能准确回答时间、地点、人物等定向问题5能说话，但不能准确回答时间、地点、人物等定向问题4用字不当，但字意可辨3言语模糊不清，字意难辨2任何刺激无语言放映1 GCS总分为315

7、分，1415分为正常，813分示意识障碍，7分为浅昏迷，3分为深昏迷。评估中应注意运动反应的刺激部位应以上为主，以最佳反应记分。（五）消化系统的监测腹部体征胃液观察胃液PH值腹内压监测大便的观察营养的平衡（肠外营养/肠内营养）非常差：从未吃过完整的一餐；罕见每餐所吃食物1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食或一直喝清流质或静脉输液5天。可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质软食或鼻饲饮食。充足：大多数时间所吃食物1/2所供食物；每日所吃蛋白质共达4人份；偶尔少

8、吃一餐，但常常会加餐；在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求。丰富：每餐均能吃完或基本吃完；从不少吃一餐；每天常吃4人份的肉类；不要求加餐。（六）血液系统的监测 观察皮肤颜色、皮肤黏膜有无出血点、观察全身出血的部位及程度。 凝血系统出现障碍，常表示病情已经进展到了相当的程度，除针对原发病进行处理如纠正休克、改善缺氧、维护肝功能、控制感染外，适当补充凝血因子、血小板、新鲜血等，有利于病情的控制。正常人血液中血红蛋白的参考范围为男性120-160g/L，女性110-150g/L，新生儿170-200g/L；轻度：血红蛋白低限91g/l，症状轻微。中度：血红蛋白9061g/l，体力劳动后心慌气短。重

9、度：血红蛋白6031g/l，休息时已感心慌气短。极重度：血红蛋白30g/l，常合并贫血性心脏病。 监测方法 （1）血气分析 （2）血生化 常见的问题 慢性肾功能衰竭时最常见的电解质紊乱是代谢性酸中毒、高血磷、低血钙、高血钾。 （七）水电解质酸碱平衡监测掌握肾科危重病人的护理要点3 护士须密切观察病人的生命体征、瞳孔、意识及其它情况，随时了解心、肺、脑、肝、肾等重要器官的功能及治疗反应与效果，及时准确地采取有效的救治措施。1严密观察病情变化，做好抢救准备 清醒病人应鼓励定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出；昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，而引起呼吸困难甚至窒

10、息，故应使病人头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。并通过呼吸咳嗽训练，肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等。2保持呼吸道通畅 （1）眼部护理：对眼睑不能自行闲合者应注意眼睛护理，可涂眼药膏或覆盖油性纱布，以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。 （2）口腔护理：保持口腔卫生，增进食欲。对不能经口腔进食者，更应做好口腔护理，防止发生口腔炎症、口腔溃疡、腮腺炎、中耳炎、口臭等。3加强临床护理 （3）皮肤护理：危重病人由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素，有发生皮肤完整性受损的危险。故应加强皮肤护理，做到“六勤一注意”，即：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩

11、、勤更换、勤整理，注意交接班。 加强临床护理 3 病情平稳时，应尽早协助病人进行被动肢体运动，每天3次轮流将病人的肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动，并同时做按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复肌肉功能。4肢体被动锻炼 危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养物质的需要量增加，而病人多胃纳不佳，消化功能减退，为保证病人有足够营养和水分，维持体液平衡，应设法增进病人饮食，并协助自理缺陷的病人进食，对不能进食者，可采用鼻饲或完全胃肠外营养。对大量引流或额外液体丧失等水分丢失较多的病人，应注意补充足够的水分。5补充营养和水分 协助病人大小便，必要时给予人工通便及在无菌操作下行导尿术。留置尿管者执行尿管护理常规。6维持排泄功能 危重病人身上有时会有多根引流管，应注意妥善固定、安全放置、防止扭曲、受压、堵塞、脱落、保持其通畅，发挥其应有的作用。7保持各类导管通畅 根据病情酌情给予卧位，使病人舒适，便于休息，对昏迷、神志