肾癌影像诊断与鉴别诊断

1、肾癌影像诊断与鉴别诊断肾肿瘤是泌尿系统较常见的肿瘤，多为恶性。 肾肿瘤种类很多，根据肿瘤的来源分类： 1、来自肾实质的肿瘤，有肾腺瘤和肾癌； 2、来自肾盂上皮的肿瘤，有移行乳头状瘤、移行细胞癌、鳞状上皮癌和腺癌； 3、来自肾胚胎组织的肿瘤，有肾母细胞瘤即Wilms肿瘤、胚胎癌和肉瘤； 4、来自间叶组织的肿瘤，有纤维瘤、纤维肉瘤、脂肪瘤、脂肪肉瘤、平滑肌瘤和平滑肌肉瘤； 5、来自血管的肿瘤有血管瘤、淋巴瘤和错构瘤； 6、来自神经组织的肿瘤有神经母细胞瘤、交感神经母细胞瘤； 7、来自肾包膜的肿瘤，有纤维瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、混合瘤； 8、囊肿，有孤立性囊肿、多发性囊肿、囊腺瘤、皮样囊肿、囊腺癌；

2、9、转移性肿瘤。肾细胞癌是起源于肾实质肾小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称为肾癌，占肾脏恶性肿瘤的80%90% 影像检查方法超声DSACTMRI核素多血供肿瘤增强明显，CT值至少提高20Hu以上，表现为血管显影期即皮髓质交界相肿块密度增高，等于或高于肾实质，以后很快下降。到肾实质后期肾癌多数仍为低密度，肿块与肾实质分界清晰平扫动脉期静脉期排泄期少血供肿块早期增强幅度小，常在1020Hu之间WHO1997 年根据肿瘤细胞起源以及基因改变等特点制定了肾实质上皮性肿瘤分类标准，此分类将肾癌分为： 透明细胞癌60%85% 乳头状肾细胞癌或称为嗜色细胞癌7%14% 嫌色细胞癌4%10% 集合管癌1

3、%2% 未分类肾细胞癌。2004年WHO肾细胞癌分类(10型) 家族性肾细胞癌 透明细胞性肾细胞癌 多房性囊性肾细胞癌 乳头状肾细胞癌 嫌色性肾细胞癌 Bellini (贝利尼)集合管癌 肾髓质癌 易位/TFE3基因融合相关性肾癌 神经母细胞瘤相关性肾细胞癌 黏液样小管状和梭形细胞癌 肾细胞癌常见病理类型1、肾透明细胞性癌是最常见的肾细胞癌。既往曾使用的“肾颗粒细胞癌肾透明细胞癌影像学特点：CT、MRI增强扫描显示透明细胞癌血供丰富，增强程度有助于鉴别透明细胞癌与非透明细胞癌。CT增强扫描时“快进快退是其典型的影像学表现，稍大的肿瘤中常见坏死、出血、囊性变,10%-15%可见钙化。平扫皮质期实

4、质期排泄期肾透明细胞癌患者，男性，56Y。左肾上极肿块。病理证实为透明细胞癌。镜下所见胞浆透明丰富薄壁血管瘤细胞胞浆透亮，核小居中，间质内较多薄壁血管 男，45岁 隐匿性腰痛2年，血尿伴低热2月余，无尿 频、尿痛。病理双肾透明细胞癌T1WI呈稍低或等信号，T2WI呈等或稍高信号。约15%伴囊性变。肾透明细胞癌2、多房囊性肾细胞癌是一种特殊类型的肾细胞癌，肿瘤完全由囊腔构成，囊腔内壁衬有小灶状透明细胞。平扫图像 平扫示右肾上极低密度类圆形占位，值，有分隔，边缘光滑图像增强扫描可见肿瘤呈多房状，间隔强化明显，外缘及腔内未见强化 关键信息肿瘤呈多房状，间隔强化明显，外缘及腔内未见强化大体所见：送检肾

5、组织，1396cm，肾一极见一肿块，1076cm，呈多房囊，囊壁尚光滑，内含灰红灰黄粘液样物。输尿管长1cm，直径。诊断意见：右肾多房性囊性肾细胞癌。肾盂及右输尿管断端均未见癌累及多房性囊性肾细胞癌需与普通型肾透明细胞癌伴囊性变鉴别CT平扫皮质期实质期排泄期冠状位男 74岁 影像号：P328921病史：体检发现右肾占位5天余影像诊断：拟为右肾下极多房性囊性肾Ca可能性大，请结合临床和相关检查分析。病理诊断：右肾透明细胞癌核分裂：II级。肾脏囊性病变Bosniak 分级分级特 征级单纯性囊肿：边缘光滑，发线样囊壁、没有分隔、钙化、实性成分，CT测量为水样密度，没有强化级轻微复杂性囊肿： 1个或2

6、个纤细（厚度1mm）分隔，或囊壁或分隔内细小钙化、小于3cm、高密度、边界锐利、没有增强的囊肿F级囊性病变含较多纤细分隔：纤细分隔及囊壁可有强化，可有小部分囊壁或分隔增厚；可有结节样钙化，但没有强化，没有强化的软组织；大于3cm、高密度、完全位于肾内肿物属于该级，此级病变边界清楚级不能定性的囊性病变：有厚而不规则分隔或囊壁，可见强化级恶性囊性病变：有增强的软组织成分37肾脏囊性占位MR的Bosniak分级I 型-良性单纯囊肿：边界清晰，类圆形，T2WI均匀高信号，T1WI均匀低信号，薄壁且无分隔、无钙化，无实性成分，增强扫描无强化，恶性1%。II 型-复杂性良性囊肿：分隔少而细小1mm，分隔或

7、囊壁无强化/极轻微强化，直径小于3cm的异常信号囊肿T1WI/T2WI信号不均匀/均匀无强化，间隔或囊壁可见菲薄钙化，恶性2mm，增强扫描可见强化，恶性40%-60%。IV 型-恶性囊性占位病变：在III型囊性占位病灶的根底上还可见相邻实性软组织病灶的强化，恶性80%。39Bosniak I II 不需处理Bosniak II F 密切随访随访时间为6、12、24和36个月，40岁以下病人随访5年无变化可确定为良性，如发现II F级病变升级到III级，那么需要手术切除。Bosniak III IV 手术临床意义 40 3、乳头状肾细胞癌 影像学特点：CT、MRI检查可显示为囊实性或实性肿瘤，与

8、透明细胞癌不同，典型的表现为乏血供的均质肿瘤。大的肿瘤内常见出血、坏死区及钙化而表现为不均质。增强扫描时，其强化程度较透明细胞癌轻。另一个重要的特征是其较其他亚型肾癌更多表现为双侧、多发。囊性乳头状肾癌表现为肿物边缘结节状软组织影，增强扫描时有强化。 男、65岁肾乳头状肾癌 典型的表现为乏血供的均质肿瘤。大的肿瘤内常见出血、坏死区及钙化而表现为不均质。增强扫描时，其强化程度较透明细胞癌轻。男、65岁肾乳头状肾癌525998囊性乳头状肾癌表现为肿物边缘结节状软组织影，增强扫描时有强化。囊性乳头状肾癌表现为肿物边缘结节状软组织影4、肾嫌色细胞癌临床特点：发病年龄27-86岁，平均60岁，男女发病率

9、大致相等，无特殊的病症和体征。该肿瘤属低度恶性肾细胞癌CT平扫女 47岁 P176104腰部不适 B超示左肾占位CT平扫肾内近等密度软组织影，边界清楚，内部密度均匀，无出血、坏死区;动脉期女 47岁 P176104腰部不适 B超示左肾占位为乏血供肿瘤，瘤体积常较大。CT增强，动脉期肿瘤增强不明显，肿瘤内隐约可见条索状或斑片状强化。但CT和MRI也可表现为均匀强化。内部密度均匀，无出血、坏死区静脉期女 47岁 P176104腰部不适 B超示左肾占位为乏血供肿瘤，瘤体积常较大。CT增强，动脉期肿瘤增强不明显，肿瘤内隐约可见条索状或斑片状强化。但CT和MRI也可表现为均匀强化。内部密度均匀，无出血、

10、坏死区延时期女 47岁 P176104腰部不适 B超示左肾占位为乏血供肿瘤，瘤体积常较大。CT增强，动脉期肿瘤增强不明显，肿瘤内隐约可见条索状或斑片状强化。但CT和MRI也可表现为均匀强化。内部密度均匀，无出血、坏死区影像诊断：左肾良性病变，腺瘤或不典型 错构瘤可能性大病理诊断：左肾嫌色细胞癌 肾嫌色细胞癌CT 肾嫌色细胞癌MRI肾细胞癌少见病理类型 1, Bellini(贝利尼)集合管癌是指来源于Bellini集合管的恶性上皮性肿瘤，罕见，不到肾恶性肿瘤的1%。临床表现以腹部疼痛、季肋部肿块和血尿为主。就诊时淋巴结或远处转移比例33%-83%，肾静脉或下腔静脉受侵比例14%-33%。肾Bel

11、lini集合管癌肾Bellini集合管癌 2、易位TFE3基因融合相关性肾癌此类肾细胞癌因有一染色体的不同的易位，均产生TFE3基因融合而成为肾细胞癌的独立类型。临床特点：主要见于儿童和年轻人，年长者少见。发现时多数已是进展期。 易位TFE3基因融合相关性肾癌 易位TFE3基因融合相关性肾癌3、黏液样小管状和梭形细胞癌 此型为肾细胞癌的新类型，罕见在组织形态学的特征性表现是肿瘤组织同时具有黏液样小管状构造和梭形细胞成分。镜下见梭形细胞和立方细胞并存，后者排列呈条索状或小管构造，肿瘤内可见淡染黏液样间质。肾粘液小管状和梭形细胞癌4、家族性肾细胞癌许多遗传性肿瘤综合征可累及肾脏，每种遗传性肿瘤综合

12、征有其相对应的肾癌类型，通常此类患者双侧肾脏受累，而且肿瘤呈多灶性。对致病基因突变携带者应定期检查肾和肾外器官。 Von Hippel-Lindau病 遗传性乳头状肾癌 遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌 Birt-Hogg-Dube综合征 3号染色体易位重构 Von-Hippel-Lindau综合征(VHL)又称家族性视网膜及中枢神经系统血管瘤病，为罕见常染色体显性遗传病，发生率约1/36000，临床特征为全身多脏器的肿瘤或囊肿，如视网膜血管瘤、小脑或血管细胞瘤、肾肿瘤、脊柱成血管细胞瘤、嗜铬细胞瘤，以及肾、胰腺、附睾等的囊肿。VHL基因位于3号染色体，属于肿瘤抑制基因家族。Von Hippel-L

13、indau 病 VHL5、肾髓质癌亦是罕见肾恶性肿瘤，几乎均伴有镰状细胞性血液病，发病年龄10-40岁(平均年龄22岁)，6、神经母细胞瘤相关性肾细胞癌临床特点：多见于儿童肾母细胞瘤治疗后长期存活的患者，偶见肾细胞癌，即可与肾母细胞瘤同时发生。男女发病率一样，平均年龄岁。小肾癌是指最大直径在3cm或以下的肾癌，大约占肾癌的9%。小肾癌分原发和继发两类，后者发生于Vou hipple lindau病病患者，病灶常多发； 2002 年AJCC 肾癌的TNM 分期 分期 标准原发肿瘤T TX原发肿瘤无法评估T0 未发现原发肿瘤T1 肿瘤局限于肾内，最大径7cmT1a 肿瘤局限于肾内，肿瘤最大径4cm

14、T1b 肿瘤局限于肾内，肿瘤最大径7cmT2 肿瘤局限于肾内，最大径7cmT3 侵及主要静脉、肾上腺、肾周围组织，但未超过肾周筋膜T3a 侵及肾上腺或肾周脂肪和或肾窦脂肪，但未超过肾周筋膜T3b肉眼见肿瘤侵入肾静脉或肾静脉段分支(含肌层)或膈下下腔静脉T3c肉眼见肿瘤侵入膈上下腔静脉或侵犯腔静脉壁T4 肿瘤浸润超过肾周筋膜AJCC美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer)； 区域淋巴结NNx 区域淋巴结转移无法评估N0 无区域淋巴结转移N1 单个区域淋巴结转移N2 一个以上区域淋巴结转移远处转移MMX 远处转移无法评估M0 无远处转移M1 有远处转移

15、如果淋巴结病理检查结果均为阴性或仅有1 个阳性，被检测淋巴结数目8 个，那么不能评价为N0 或N1。但如果病理确定淋巴结转移数目2 个，N 分期不受检测淋巴结数目的影响，确定为N22002 年AJCC 肾癌临床分期分期 肿瘤情况 T1 N0 M0 T2 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 T3a N0 M0 T3a N1 M0 T3b N0 M0 T3b N1 M0 T3c N0 M0 T3c N1 M0 T4 N0 M0 T4 N 1 M0 任何T N2 M0 任何T 任何N M1AJCC美国癌症联合会(American Joint Committee on C

16、ancer)； 肾癌临床Robson分期 期：肿瘤位于肾包膜内。 期：肿瘤侵入肾周围脂肪，在仍然局限于肾周围筋膜内。 期：肿瘤侵犯肾静脉或局部淋巴结，有或无下腔静脉、肾周围脂肪受累。 a期：肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉。 b期：区域性淋巴结受累。 c期：同时累及肾静脉、下腔静脉、淋巴结。 期：远处转移或侵犯邻近器官。 a期：肿瘤侵犯除肾上腺外的邻近器官。 b期：肿瘤远处转移。 男 47岁 腰部不适半年 CT示右肾占位,静脉癌栓.肾组织14.5*8*7cm,切开肾盂及实质,内见灰黄肿块二个,大小分别为5*4*3cm与10.5*7.5*7cm,切面灰黄,检查结论:右肾透明细胞癌II级。肾门处见输尿管内

17、可见条状瘤组织另于肾静脉内见瘤栓。肾门淋巴结2枚，另送右肾蒂淋巴结2枚，均未见癌转移0/2,0/2。a期：肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉 男 42岁病史:无痛性肉眼血尿2周 b期区域性淋巴结受累鉴别诊断血管平滑肌脂肪瘤误诊为肾癌肾血管平滑肌脂肪瘤乏脂肪女，43岁 影像诊断：肾癌？病理几乎全为平滑肌细胞血管平滑肌脂肪瘤T2压脂DWI男，61岁，体检发现左肾肿瘤增强实质期增强延迟期病理诊断：左肾嗜酸细胞腺瘤 位于左肾中下极外侧 大小约4.5cm4cm3cm 包膜完整 肾门及腹膜后未见肿大淋巴结 术中肿瘤情况： 大体标本：病理：肾嗜酸性细胞腺瘤男，53岁，影像诊断疑巨大肾癌特征性表现肿瘤内的“星芒状瘢痕后

18、肾腺瘤影像表现表现为类圆形边界清楚的软组织肿块，瘤体一般较大，直径多大于5cm，可有假包膜，多数病灶与肾脏界限清楚，平扫密度欠均匀，相对周围肾脏组织呈等密度或均应性高密度。增强扫描有无或轻度强化。如肿瘤内存在出血、坏死或钙化那么可有相应的影像学表现。还可以有延迟增强表现。 CT平扫男 11岁病史：左下腹疼痛一周入院。皮质期男 11岁病史：左下腹疼痛一周入院。实质期男 11岁病史：左下腹疼痛一周入院。排泄期男 11岁病史：左下腹疼痛一周入院。 冠状位影像诊断：左肾中下极占位，考虑错构瘤，请结合临床。病理诊断：综合临床资料及免疫组化标记，考虑左肾后肾腺瘤。WHO2004后肾腺瘤MA是一种细胞丰富的

19、上皮性肿瘤，肿瘤细胞小且一致，呈胚胎样，并未明确其起源及发生。MA可以发生于任何年龄 CK7及EMA常呈阴性，CK及Vimentin呈阳性 平扫女，42岁成人间胚叶肾瘤增强：皮质期增强：实质期增强：延时期影像诊断影像所见：左肾轮廓局限性隆起，左肾实质内可见软组织肿块，大小约，肿块密度不均匀，左肾盂、肾盏受压。增强左肾肿块呈多发囊状低密度影，其内可见纤细分隔影像诊断：左肾脏占位性病变，考虑囊性肾癌。 光镜所见：镜下组织局部呈多囊状，囊壁内衬扁平或立方上皮，局部区见增生血管，平滑肌及少许脂肪组织，上皮混合组成。 病理诊断：左肾成人间胚叶肾瘤。大体所见肾一极肾实质内可见一灰白结节，7.566cm，切面灰白，呈多房囊状，与周围肾组织境界清，囊内含清亮液成人间胚叶肾瘤 中胚叶肾瘤(mesoblastic nephroma，MN)是发