危重病患者的液体管理

1、危重病患者的液体管理危重病患者指为原有（或没有）基础疾病的前提下，由于某一或某些急性原因造成危及生命或器官功能的短暂或较长期的急性病理生理功能障碍，需要进行紧急和持续有效的气道管理、呼吸和循环支持、神经系统功能支持以及维持水电解质和酸碱平衡的患者。该类病人因患有潜在危险的基础疾病但又因其他原因需要进行有创性治疗，ICU可以有效地预防和治疗并发症，为挽救生命争取时间和创造条件，因而，对于危重病人，液体的管理与平衡至关重要。对于每一个ICU，每天都会经历类似的情节，当给予了足够的液体复苏后，一些病人是有反应的，表现为尿量的增加，血压升高；而另外一些病人则反应不好，导致更多的液体输入，以至于病人越来

2、越水肿仍然低血压和无尿，我们如何能保证充足的液体而又能避免它潜在的危害，这一重要的临床抉择目前被称为“a real challenge” 。是“干”点儿好,还是“湿”点儿好？ICUConclusions :Although there was no significant difference in the primary outcome of 60-day mortality, the conservative strategy of fluid management improved lung function and shortened the duration of mechanica

3、l ventilation and intensive care without increasing nonpulmonary-organ failures. These results support the use of a conservative strategy of fluid management in patients with acute lung injury. N Engl J Med 2006;354:2564-75肺损伤患者而无组织灌注不良时应采用保守的液体治疗策略，可缩短机械通气和住ICU时间（1 C） ICU 重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008标准治疗：CV

4、P8 12 mm Hg、MAP 65 mm HgEGDT: 6 h达标，ScvO2 70% 结果：EGDT需大量补液(4,9812,984 mL vs 3,4992,438 mL;P3.0700850700700850700850ELWI (ml/kg)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)CFI (1/min)or GEF (%)101010101010V+V+!V+!V+CatCatOK!V-700850700-800850-10004.5255.5304.525 700-800 850-1000Cat5.530700850 700-800 850-1000 700-800

5、 850-100010101010V-V+ = 增加容量 (! = 慎重)V- = 减少容量Cat = 儿茶酚胺心血管药物* SVV 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人700850 10Optimise to SVV* (%)101010测量结果目标治疗1.2.不承诺完全合乎您的临床实践10101065% 2、时间可能是一重要因素：EGDT在脓毒症就诊后6h内完成EGDT was performed in the pre-ICU or ED phase of the disease,with in hours of patient presentation.早期大量液体有益而在疾病晚期未必

6、有益！ICU恰当液体复苏的目的是用最少的液体量和最小的生理代价支持器官灌注，液体复苏过度和液体复苏不足类似，也会伴随不良后果，如水肿加重，组织间隙压力升高，ARDS，MODS。从而降低了休克患者的存活率。在临床上我们常遇到的困惑是液体过多的问题，高水平的液体平衡对患者内环境有何影响？能否通过限制液体入量的方法来打断这种高水平的液体平衡？ICU对于不同的人群，液体确实有不同的调控区间，多和少没有统一的标准。具体的说，对于特殊人群如结直肠手术期间的患者，液体的丢失是显然的（术前和术中），但是心功能有代偿的患者和正常心功能的患者对液体的要求是不一样的，同样发生脓毒症后对液体的反应也不同。因此在合适的

7、时机液体治疗需要与血管活性药及正性肌力药联合应用，同时各种血管活性药对不同器官不同人群的干预效应也是不同的。ICU输液反应性的判断容量负荷试验被动抬腿实验容量变异指标：SVV与PPV常见危重病状态的液体管理输入血管内的液体最终是为了保持与其他液体腔隙的平衡，没必要的液体可能导致或家伙总肺水肿、心衰、脑水肿或其他组织水肿，从而发生器官衰竭。脑血管病以往脑血管病的早期应该限制液体量，以防止脑水肿的发生；但临床发现加强脱水、限制液体后，很多患者出现心率快、血压不稳定，痰液粘稠排除不利加重肺部感染，并逐渐出现功能障碍；但输入过多，加重本来已经出现的肺水肿（神经源性），使肺部感染的机会增加，胃肠道淤血、肾脏负担增加，并加重脑水肿。心力衰竭心源性休克不是补液的禁忌；心力衰竭病人也同样存在最佳容量状态。ALI/ARDS非心源性肺水肿在保证循环稳定、灌注充足的前提下注意要使肺处于相对干的状态，减轻肺水肿、改善氧合。间质性肺水肿原则上应限制液体入量，提高血浆胶体渗透压，促进间质水的回吸收，然后使用利尿剂，将回吸收入循环的水排出。急性肾损伤（AKI）急性肾衰竭的因有效循环血量不足所致；应根据BP、CVP、尿量等的变化决定入量和速度。如过度扩容易导致肺水肿、脑水肿、稀释性低钠血症；肾组织细胞水肿，加重肾损害。毛细血管渗漏综合征（CLS）CL