微创颅内血肿清除术讲解课件

1、微创颅内血肿清除术都江堰市第二人民医院神经外科蔡昭皓微创颅内穿刺技术 该技术自1997年在全国推广以来，约治愈患者几十万例，取得了显著疗效，颇受神经内外科医师青睐。该方法简便易行，疗效可靠，让医者方便，使病者受益，能收到良好的社会效益和经济效益。微创颅内穿刺技术一、适应证：各类颅内血肿，幕上30ml,幕下10ml。急性硬膜外血肿（AEDH)急性硬膜下血肿（ASDH)慢性硬膜下血肿（CSDH)外伤性脑内血肿（IH）血管畸形性脑内血肿高血压性脑出血微创颅内穿刺技术二、禁忌证（一）绝对禁忌证1. 出血时间（发病时间）2小时。2. 严重的血液系统疾病，大剂量抗凝治疗。3. 全身严重疾病，难以治愈者。4

2、. 脑疝发生单侧瞳孔散大6小时，双侧瞳孔散大2小时。5. 家属不同意手术拒绝签字者。6. 局部头皮严重感染者。微创颅内穿刺技术（二）相对禁忌证严重糖尿病患者病变对侧基底节区曾发生过脑卒中者脑血管淀粉样变者散在多发血肿微创颅内穿刺技术三、手术时机 最佳手术时机为发病后12-24小时，不足2小时者易发生再出血。微创颅内穿刺技术四、术前准备一般准备：血生化，胸透心电图，血糖肾功，颅脑CT，备皮，签署手术同意书。控制血压在150/90mmly左右。确保呼吸道畅通，及时吸氧，必要时气管切开。烦躁患者需给予镇静治疗。器械准备：电动钻，穿刺针具一套。药品准备。颅内血肿微创清除技术安全性分析： 应用本技术进行

3、治疗，患者在全治疗过程中仅受一次性损伤，代替了开颅手术，避免了重复穿刺，减少再出血机会。穿刺针长度是根据血肿位置而选择的，因而不会损伤正常脑组织。清除血肿应用生化酶技术代替机械方法，能保留血肿部位残存的神经组织。在整个手术过程中仅需局麻，不需输血，大大减省了抗生素及降颅压药物的使用。由于穿刺针的特殊设计，密闭性好，不切割神经，也相应地减少了合并症，在穿刺时只要注意选择穿刺点，避开大血管及主要功能区，其操作是十分安全的。穿刺点、靶点定位： 根据CT片定位；CT下定位；CT下用标志物定位穿刺点的选择原则避开重要的血管和功能区。表浅血肿穿刺点应尽量选择在靠近血肿的颅骨部位。硬膜外及硬膜下血肿穿刺点选

4、择在血肿最厚处。血肿靶点的选择原则在血肿最大层面上的球形或椭圆形血肿，靶点选择在血肿的中心位置。大量出血或不规则血肿或肾形血肿引选择双针穿刺，第一靶点选择在靠下的位置，以便快速解除血肿对脑干的压迫，第二靶点选择在靠上、血肿量较多的层面，与第一针距离2cm。脑叶、硬膜外或硬膜下血肿靶点应选择在靠近颅骨的血肿最大层面。伴有脑脊液循环障碍者应加作侧脑室穿刺。小脑血肿穿刺应避开横窦、枕窦，穿刺点根据CT确定。小脑半球血肿进针方向应与矢状面平行，蚓部血肿穿刺点应自中线旁2cm向血肿中心穿刺。病人剃头后标记出矢状中线，眶耳线，确定血肿最大层面距眶耳线的距离，经此标记处出血肿最大层面线，经此层面测量出额部头

5、皮到血肿中心的垂直距（a），（用直角尺测量，直角尺测量一臂与矢状中线平行），按照CT比例尺计算出实际长度，在尺上量出后于层面交点即为穿刺点，从穿刺点到血肿中心的垂直距离（b）换算后即为所选穿刺针的长度。ba穿刺点靶点液化剂配方及应用复合液化剂：生理盐水13ml+尿激酶15万u+肝素12500u+透明质酸酶1500u(配成35ml) -用于脑内血肿的液化单一血肿液化剂：尿激酶15万u +生理盐水35ml -用于脑室血肿、与脑室相通的脑内血肿、急性硬膜外和硬膜下血肿4.具体操作步骤根据血肿的部位选择仰卧位或侧卧位。常规消毒。穿刺点局部麻醉：2%利多卡因5ml做皮内、皮下、肌肉和骨膜浸润麻醉。操作方

6、法： 在所需长度钻头上安装限位器，以免钻颅时由于高速旋转的钻头引起脑组织损伤。穿刺时应尽量避开额窦；在矢状窦、横窦、枕窦、乙状窦旁操作应相距1.5cm以上；穿刺点应避开翼点（颧弓上4cm太阳穴部位）、中央沟、脑膜中动脉起始部（眼眶外侧）。3）血肿的处理 血肿液态部分得处理： 穿刺针到达血肿边缘后，液态部分可自然从连接管流出，一般容易吸出液态部分；用5ml注射器抽吸时，若遇到阻力可原位旋转穿刺针，调整针尖侧孔的方向；同时可插入塑料针芯缓慢深入穿刺针，直到血肿中心。逐步深入的目的是尽量将位于血肿边缘的液态和半固态部分吸出。抽吸时不宜用力过猛、负压过大，以免引起再出血或颅内积气。血肿半固态部分的处理

7、：用5ml注射器抽吸35ml生理盐水，用适当力度快速推注、缓慢回吸，重复23次，正负压力交替在血肿清内形成压力震荡，可使血肿中央部分破碎形成一个空洞。用2550u/ml肝素生理盐水液或单纯生理盐水冲洗液，冲洗时必须严格遵循“等量置换”或出多于入的原则。 液态部分和半固态部分的抽吸，控制在血肿量的30%左右（较大血肿不超过15ml），血肿余下部分可通过“等量置换”冲洗液及引流液方法排出。血肿紧密固态部分的处理：用35ml血肿液化剂注入管内，液化剂注射后在加注1.5ml生理盐水将保留在馆内的液化剂全部注入血肿内，关闭引流管。4）连接管接无菌引流袋，闭管4小时后开放引流管。2）冲洗、液化周期 微创术

8、后，根据复查CT的情况，进入重复液化周期。一般第一个24小时内，运用上述方法作34个周期处理。第二个24小时酌情使用23个周期，这样血肿将会在3天内基本被清除掉。35天内根据病情拔管，原则上保留针时间不超过6天。冲洗方法：忌用暴力，抽吸负压应维持在0.51ml负压之内，冲洗时以一定力度推注冲洗液，同时观察注入后，自引流管流出液体的质和量的情况。术后处理1.复查CT 通常在术后12小时内复查CT，了解穿刺的位置和残余血肿的情况，确定下一步的治疗方案。如术后情况不稳，应立即复查CT，调整穿刺针的位置或再次手术。2.术后血肿冲洗液、液化剂方法1）血肿冲洗液、液化剂配方与术中的配比相同。冲洗时应保证出

9、入量相等或出量多于入量，“等量交换”当冲洗液变清后即停止，经引流管注入液化剂。注入液化剂、闭管4小时后开放，但在闭管4小时内，出现病情恶化，颅内压增高表现者，应立即开放引流，查明原因，对症处理。3.引流方法术中有再出血的病例采用开放式引流，待出血停止后，根据复查CT情况，决定是否冲洗和液化血肿。血肿引流采用低位。与脑室相通的血肿引流或单纯脑室引流应注意抬高引流袋高度（引流袋顶端高度高于穿刺点15cm）以调控颅内压、避免产生低颅压。一般引流时间37天，如果病情需要可适当延长。停止引流先挂高引流袋或夹闭引流管1天，若无颅内压增高表现可最后终止引流。拔管的指征与方法拔管的指征血肿基本清除，无颅压增高

10、征状；复查CT，无明显中线结构移位及脑组织受压表现；引流管与脑室相通，可有大量脑脊液被引流出，如果脑脊液基本变清，可闭管24小时，无颅内压升高者；慢性硬膜下血肿微创后，临床征状明显好转，引流液已清，颅内压已平稳，CT复查，虽受压脑组织未复位，术后35天经闭管24小时，病情稳定者。拔针方法：严格消毒，无菌下操作。分段拔针。即每拔出0.5cm时，停1分钟，无出血时，再拔0.5cm，直到拔出为止。当发现有新鲜出血时，按再出血处理。颅内血肿微创清除技术疗效分析： 卫生部医药卫生科技发展研究中心2000年5月在全国24个省对144家医院做了随机抽样调查，统计结果如下：全国 24个省144家医院共治疗了4912例患者，其中高血压脑出血患者3986例，平均出血量 57.69ml，总病死率仅为12.83%，其中高血压性脑出血病死率为15.81%，总致残率为22.5%，其中重残率(指卧床等)仅为6.75%,只占总致残数的30%，