急性髓系白血病课件

1、急性髓系白血病Acute Myeloid Leukemia常见就诊原因发热咽痛咳嗽、发热（感染性、肿瘤性）贫血头晕疲乏、苍白出血皮肤粘膜瘀点瘀斑、反复鼻衄(n)、龈血；重度：呕血、血便、月经过多不止其他：齿龈增生肿痛（M4、M5）、腹胀纳差（脾大）、骨关节痛、体检发现血象异常Case 1患者，男，29岁。头晕、乏力3天入院。无外伤史。查体：轻度贫血貌，皮肤粘膜苍白，齿龈小量渗血，余无阳性发现。四肢可见散在紫癜。血象：血红蛋白82g/L，白细胞1.8*109/L，血小板10*109/L，分类：早幼粒细胞占5%。诊疗思路询问病史AML多见于青壮年，需要询问：基础疾病有无血液病前驱史（MDS、MPN

2、、CML）接触电离辐射、苯及含苯的溶剂医源性因素（实体肿瘤放、化疗）Secondary AML概念PE外观：眼睑结膜、口唇苍白、皮肤多发出血点、瘀斑症状：鼻衄、龈血、血便、月经多感染部位多为呼吸道（扁桃体、咽峡炎、咳嗽咳痰肺部听诊）、口腔粘膜溃疡、肛周红肿破溃流脓、泌尿系（肾区叩痛）、败血症（精神萎靡、畏寒高热或低体温、血流动力学不稳定）、导管穿刺点红肿白血病细胞增殖浸润：肝脾或LN肿大、骨关节压痛、齿龈增生、肿块（粒细胞肉瘤granulocytic sarcoma）浸润各种部位如眼眶、胸壁、心腔内CNSL相对少见初步lab血Rt st!，WBC100 x109/L，定义为高白（hyperle

3、ukocytic AL），紧急处理！WBC计数亦可正常或减少RBC和Hgb，不同程度的正细胞正色素贫血（中枢性贫血），Reticulocyte减少PLT计数多为不同程度的减少，申请输注血小板指征？外周血涂片：数量比例不一的原始、幼稚细胞Hematoflow鉴别原始细胞，降低初诊AL假阴性初步labLDH增高，以M4、M5多见，但程度不如ALLHyperuricemia、（化疗期间警惕TLS）溶菌酶活性增高，M4、M5多见DIC全套st! 针对APL意义极大高白：常伴有尿酸、LDH增多，假性高钾血症、假性低血糖拟诊AML临床上对于急性起病、有贫血症状、出血征象、发热同时伴随lab血象异常（两系或

4、三系变化）患者，尤其是外周血发现较多原始粒细胞，应当拟诊AML，并迅速完成进一步检查以确诊。BM aspirationBM aspiration数小时至1个工作日结果回报确诊依据（除非GS，依赖病理活检或组织滚片）骨髓象多明显活跃或极度活跃，10增生低下（hypoplastic）何为“裂孔”现象？骨髓增生肉眼观BM骨髓象正常的巨核细胞和幼红细胞减少Auer小体常见于M1M5，区别于ALL数量上原始幼稚20具有WHO规定的克隆性cytogenetic/biomolecular abnormalities，即使原始70g/L去白细胞单采血小板Plt20 x109/L或出血改善补充凝血因子（冷沉淀、

5、新鲜冰冻血浆FFP、纤维蛋白原Fg），尤其M3Supportive careHyperleucocytosis处理WBC100 x109/L或淤滞症状（头痛胸闷手足麻木），可行cytapheresis白细胞单采术羟基脲Hu（6-10g/d）24-48h大量水化、SB碱化密切监测预防TLS发生：电解质K、HCO3、P、血尿酸、LDH预防DIC发生（Auer小体等促凝物质释放）抗感染治疗注重各种可疑感染部位的微生物培养结果，如血培养、中段尿培养、皮肤创面培养鼻前庭、口咽部、导管穿刺点皮肤、肛周、会阴等部位拭子培养可供参考，但注意区分正常定植菌和致病菌粒缺或重度免疫缺陷患者发热伴随严重血流动力学紊乱

6、，建议全覆盖降阶梯治疗，必要时兼顾真菌、病毒诱导治疗- InductionCR后分层治疗老年AML治疗CNSL急性早幼粒细胞白血病Acute Promyelocytic Leukemia病史询问特点：银屑病患者口服乙双吗啉等药物容易罹患APL症状：严重的出血表现，可以累及各脏器！需警惕中枢神经系统出血症状，与CNSL鉴别DIC改变流式免疫表型：CD13+ CD33+ CD9+ CD34- CD15- HLA-DR-染色体：t(15;17)(q22;q21) 最常见t(11;17)(q23;q11)、t(11;17)(q13;q11)、t(5;17)(q31;q11)、i(17q)/17q- 等

7、变异型融合基因抢先治疗全反式维甲酸 All-Trans-Retinoic-Acid（ATRA）剂量20mg/m2/day目的：诱导早幼粒细胞分化，迅速改善凝血功能障碍注意：RAS维甲酸综合征高颅压综合征高组胺综合征皮肤、口腔干燥骨痛、高血钙肝功能受损致畸作用APL治疗药物ATRA经典诱导ATRA+As2O3双诱导方案协同靶向治疗，降解PML-RAR蛋白“上海方案”蒽环类（心脏毒性）：DNR柔红霉素IDA去甲氧柔红霉素MTN米托蒽醌Acla阿克拉霉素砷剂不良反应:Q-T间期延长、房室传导阻滞，监测EKG及电解质Mg、K、Ca稳定肝肾功能受损其他：消化道、皮肤、水肿等急性淋系白血病Acute Ly

8、mphoid LeukemiaALL症状：淋巴结肿大较AML多见，纵隔肿块，或肝脾肿大，或CNSL首发发病年龄低龄化LDH提示肿瘤负荷CNSL脑脊液改变：压力增高WBC增多10 x106/L蛋白质增多450mg/L葡萄糖睾丸白血病，仅次于中枢的髓外累及B淋巴细胞CD19；CyCD22；CD79a；CD10T淋巴细胞CyCD3；CD2；CD7B-ALL免疫表型Ph-ALLPh染色体阳性，t(9;22)，BCR-ABL基因(+)；占所有ALL的15-30，具有高白细胞、肝脾肿大、常伴有CNSL等临床特点；常规化疗疗效差，预后极差，缓解和生存期短伊马替尼靶向治疗常规化疗进行诱导CR1后巩固强化，有适

9、合供体进行alloHSCT，若BCR-ABL转阴，可以接受autoHSCT。Ph-ALL诱导化疗，以VDP为框架，联合或CTX（VDCP）或L-asp（VDLP）（VDCLP）挽救化疗加用单克隆抗体如抗CD20（利妥昔单抗）、抗CD22（依帕珠单抗）、CD52（阿仑单抗）CR1后巩固强化一般68个疗程，高危组患者有合适供体应立即行alloHSCT每次化疗前复核骨穿及腰穿鞘注慢性髓细胞白血病chronic myelocytic leukemia，CML就诊原因体检发现WBC异常升高腹胀遗传学水平FISH和核型分析分子生物学水平治疗高细胞淤滞症状的紧急处理，羟基脲（Hu）别嘌呤醇水化白消安、高三尖

10、杉酯碱干扰素（TKI不耐受、耐药、经济因素、HSCT无条件）一线治疗TKI（Tyrosine Kinase Inhibitor）酪氨酸激酶抑制剂格列卫治疗8年总生存率高达85副反应伊马替尼三系减少，腹泻，体液潴留，胃肠道不适，肌肉痉挛，皮疹，肝功能升高尼洛替尼QT间期延长，三系减少，头痛，恶心，腹泻，皮疹，肝功能升高达沙替尼三系减少，体液潴留，头痛，胃肠道不适，腹泻，皮疹异基因造血干细胞移植 适应征（1）新诊断的CML儿童和青年患者；（ 2）慢性期患者 如果Sokal评分高危而移植EBMT风险积分2，且有HLA相合供者，可以选择一线allo-HSCT治疗；（ 3）对于一代或二代TKI治疗失败的各期患者 可根据患者的年龄和意愿考虑行allo-HSCT；（ 4）在TKI治疗中任何时间出现T315I突变的患者 首选allo-HSCT；（ 5）加速期或急变期的患者 移植前建议给予TKI治疗至少至完全血液学缓解，且在移植前TKI停药至少2周，不能接受TKI者亦需用羟基脲/三尖杉酯碱类/其它化疗，待完全血液学缓解后接受allo-HSCT。Q & A患者，53岁，表现为疲乏，盗汗和餐后饱腹感。体格检查提示脾大，腹部影像如下图所示。全血细胞计数（CBC）：WBC 34,000/L，分类可见原始细胞（3%）、早幼粒细胞、中幼粒细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞和有核红细胞（RBCs）。