意识障碍与抽搐

1、第三章 意识(y sh)障碍与抽搐急诊(jzhn)医学教研室 李 艳共五十五页大 纲掌握低血糖症的定义及临床特点掌握低血糖症的急诊处理掌握DKA的诊断、了解DKA的急诊处理熟悉DKA的常见诱因熟悉高渗性高血糖状态的诊断了解抽搐的病因分类(fn li)掌握全身强直-阵挛发作持续状态的处理共五十五页第三节 低血糖症(d xu tn zhn)共五十五页一、概 述低 血糖 症（hypoglycemia)是指血浆葡萄糖浓度降低至2.8mmol/L，中枢神经系统(xtng)因葡萄糖缺乏所致的临床综合征低血糖昏 迷首先出现自主神经兴奋的症状，持续严重(ynzhng)的低血糖将导致昏迷，称为低血糖昏迷（hyp

2、oglycemic coma)，可造成永久性脑损伤，甚至死亡 共五十五页低血糖症(d xu tn zhn)分类1空腹低血糖3餐后低血糖2药物致低血糖症低血糖症(d xu tn zhn)分类共五十五页临床特点(tdin)及诊断（1）自主神经和交感神经兴奋过度(gud)症状如饥饿感、乏力、出汗、面色苍白、皮肤湿冷、心动过速等 临 床 表 现 中枢神经系统症状表现为大汗、头痛、头晕、视力模糊、瞳孔散大、精细动作障碍等共五十五页临床特点(tdin)及诊断（2）血 糖 轻度低血糖症(d xu tn zhn)血糖 2.8mmol/L中度低血糖症血糖 2.2mmol/L重度低血糖症血糖 1.11mmol/L

3、C肽C肽超过正常，可认为是胰岛素分泌过多所致C肽低于正常，则为其他原因所致实验室检查鉴别低血糖的原因，对诊断胰岛细胞瘤很有临床价值共五十五页Whipple三联征低血糖症状(zhngzhung)发作(fzu)时血糖2.8mmol/L静脉补糖症状迅速缓解临床特点及诊断（3）共五十五页临床(ln chun)特点及诊断（4）脑血管疾病病史、体格检查和血糖(xutng)测定等全面分析 鉴 别 诊 断 低血糖昏迷应与糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态鉴别共五十五页急诊(jzhn)处理补充(bchng)葡萄糖测血糖和血胰岛素病因治疗静滴葡萄糖同时，如血糖不升，可给地塞米松10mg，注射肾上腺素0.250.5

4、mg、胰高血糖素0.51mg低血糖后昏迷（posthypoglycemic coma)定时监测血糖急 诊处 理共五十五页第四节 糖尿病酮症酸中毒共五十五页病 因高血糖高酮血症糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的严重并发症，由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，升血糖激素(j s)增加，引起糖和脂肪代谢紊乱严重(ynzhng)脱水酮 尿 体水电解质紊乱酸 中 毒临床特征共五十五页DKA的诱因(yuyn)共五十五页临床(ln chun)特点 神 志 状 态早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、烦躁(fnzo)、迟钝、腱反射消失，直至昏迷DM症状加 重烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食 消 化

5、系 统食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐共五十五页临床(ln chun)特点呼 吸系 统酸中毒时呼吸(hx)深而快，呈Kussmaul呼吸(hx)，可有烂苹果味 腹 痛广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症共五十五页临床(ln chun)体征表现(bioxin)为皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加快等出现循环衰竭，表现为心率加快、四肢湿冷、血压下降，甚至休克因脑细胞脱水出现意识障碍甚至昏迷，各种反射迟钝或消失 轻 症严 重加 重共五十五页辅助(fzh)检查中重度患者(hunzh)血糖16mmolL尿糖(+)，尿中可出现蛋白及管型尿酮体阳性 血酮体5mmolL 血气分析 其他

6、检查肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高辅 助检 查电解质、淀粉酶、乳酸共五十五页鉴别(jinbi)诊断疑诊应立即查尿糖和酮体尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血pH降低无论有无(yu w)糖尿病史均可诊断DKA 共五十五页DKA的诊断(zhndun)标准 共五十五页与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别(jinbi)诊断 疾病起病病史、症状服药史体征实验室检查酮症酸中毒124h口渴、多尿、恶心呕吐、食欲减退、腹痛部分患者有轻度脱水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖16.7mmol/L尿糖（+）尿酮（+）PH和CO2CP高渗性高血糖状态114d多为老年，有缺水和感染史，40可无糖尿病史利尿药激素明显

7、脱水、血压低或休克，可有病理反射和癫痫血糖33.3mmol/L尿糖（+）尿酮（）血渗透压330mmol/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、颤抖、意识障碍、癫痫胰岛素或其他降糖药物瞳孔散大、心率快、多汗血糖2.5mmol/L尿糖（-）乳酸酸中毒124h有肝肾病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮肤潮红发热血乳酸5mmol/L阴离子间隙18mmol/L共五十五页并发症吸入性肺炎低血糖低血钾充血性心力衰竭脑水肿碱中毒心肌梗死(xn j n s)静脉血栓形成DIC横纹肌溶解症共五十五页治疗(zhlio)原则提高(t go)循环血容量和组织灌注控制血糖和血浆渗透压至正常水平以平稳速度清除血清和尿中酮体纠正水电解质紊乱

8、治疗发病诱因治疗原则保持呼吸道通畅共五十五页急诊(jzhn)处理胰岛素应用(yngyng)纠正电解质紊乱纠正酸中毒诱因和并发症防治急诊处理补 液流程图共五十五页高渗性高血糖状态(zhungti)共五十五页是一种少见的、严重的急性(jxng)糖尿病代谢紊乱1多见于老年人，好发年龄(ninlng)为5070岁 2男女发病率大致相同3 4 HHS死亡率高达155概 述超过2/3的患者发病前无糖尿病史共五十五页临床(ln chun)特点 典型(dinxng)期 前驱期起病隐匿，在出现神经系统症状和进入昏迷前多有前驱症状此期主要表现为严重的脱水和神经系统两组症状和体征共五十五页实验室检查(jinch)实

9、室血糖33.3mmolL，尿糖强阳性(yngxng)尿酮体阴性/弱阳性尿蛋白阳性血浆渗透压340mmolL血钠155mmol/L血常规血液浓缩血红蛋白增高白细胞计数10109L血肌酐/尿素氮 多有增高，平均为393 molL和18mmolL，pH正常或轻度下降实验室检查共五十五页诊 断1. 血糖(xutng)33mmolL2. 血钠155mmolL3. 血浆(xujing)渗透压350mmolL4. 尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性5. 血肌酐和尿素氮增高共五十五页鉴别(jinbi)诊断对昏迷老年人，脱水伴有糖尿或高血糖者，应高度警惕(jngt)患有高渗性高血糖状态的可能鉴 别诊 断各种原因引

10、起的昏迷共五十五页糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态(zhungti)的鉴别 共五十五页危重(wi zhng)程度评估血浆高渗透(shntu)状态于48小时内未能纠正昏迷持续48小时尚未恢复出现横纹肌溶解或肌酸激酶升高血肌酐和尿素氮持续增高不降低合并革兰阴性菌感染昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性预 后不 良40%死亡共五十五页急诊(jzhn)处理一般(ybn)处理急诊处理补液、纠正电解质紊乱短小胰岛素共五十五页抽 搐共五十五页定义(dngy)Tic骨骼肌痉挛性痫性发作(fzu)及其他不自主的骨骼肌发作(fzu)性痉挛共五十五页痫 性 抽 搐 高 热 性 抽 搐 低 钙 性 抽 搐 其 他 原

11、因 假 性 抽 搐 病因(bngyn)分类 抽 搐 痉挛性 性发作(fzu) 发作性痉挛共五十五页发 病 机 制大脑皮质 抑制(yzh)功能减弱 外来刺激 因素(yn s)增强 其 他 因 素 小儿高热抽搐 皮质功能发育未完全 神经髓鞘未完全形成 皮质抑制功能发育不全大脑运动神经元异常放电 感染 脑出血 脑血栓形成如:低钙血症共五十五页突 然发 作 典型发作(fzu)无任何先兆持 续 短 暂 持续时间120s不 被 唤 醒 情绪刺激不能唤醒 儿童高热(gor)，成人停药戒断不在此列抽搐发作特征（1）共五十五页意 识改 变 除轻微部分性发作，均伴意识(y sh)状态改变无目的(md) 性活动 如

12、：自主性、无方向性强直-阵挛性发作发作后状 态 除部分/失神发作，几乎均有急性意识状态改变 不典型表现：神经源性肺水肿、Todds麻痹抽搐发作特征（2）共五十五页强直(qingzh)-阵挛性抽搐局限(jxin)阵挛性抽搐抽搐持续状态意识丧失，头后仰，眼球上翻，四肢强直，持续10-20s尖叫、呼吸暂停、面唇发绀、瞳孔散大、尿便失禁发作后转入昏迷状态一般无意识障碍局部阵挛性抽搐 口角/眼睑/手指/足部多见持续时间多短暂 也可达数小时/日 发作期间有意识障碍2. 发作间隙越来越短3. 体温升高4. 2h内控制,否则易亡 临 床 表 现共五十五页诊断(zhndun)病史(bn sh)体检辅助检查：CT

13、/MRI，脑电图共五十五页反常躯体运动/意识(y sh)障碍EEG一般无异常无神经定位体征鉴别主要靠EEG假性抽搐类似抽搐发作 常见于：癔症 晕厥 精神性疾病 鉴别(jinbi)诊断:假性抽搐共五十五页急诊(jzhn)处理共五十五页立即(lj)肌注地西泮10mg苯巴比妥钠0.1g必要(byo)时:2-4小时重复控制发作后长期用抗 药(同强直-阵挛性)123治疗：局限阵挛性共五十五页静注射抗 药迅速控制(kngzh)发作处理(chl)脑水肿全麻药:硫喷妥钠保持气道通畅、吸氧鼻饲/喂服抗 药纠正代谢障碍水电解质紊乱持 续状 态 治疗：持续状态安定苯巴比妥钠异戊巴比妥钠共五十五页治疗(zhlio)：

14、发作间期 以控制再发作为目的，合理用药(yn yo)改善预后共五十五页随呼吸道或消化道感染，体温38出现全身抽搐(chuch)发作,持续数分钟发作(fzu)后无神经系统症状和体征排除CNS感染及其他脑损伤好发4个月-4岁小儿约占小儿抽搐病因的5%，成年人少见高热抽搐常见急症:高热抽搐 共五十五页诊 断 标 准1.初期(chq)39或急骤高热开始后12h内2.过去有高热(gor)抽搐史或有家族史3.无明显中毒症状4.抽搐停止后神经系统无异常5.退热后不再发作,即可诊断共五十五页迅控制抽搐降低体温防止(fngzh)脑损伤减少后遗症 抗抽搐药物 首选安定(ndng)10min可以8-12h重复(ch

15、ngf)防止心律失常50mg/min3反复抽搐吸氧地西泮苯巴比妥10%水合氯醛.2补钙乳酸钙枸橼酸钙碳酸钙VitD共五十五页癫痫(dinxin)发作临床表现 共五十五页急 救 生命体征监护(jinh)，必要时脑电监护(jinh)保持(boch)呼吸道通畅吸 氧固定四肢防脱臼置于安全通风地头偏侧，防误吸解开衣扣癫 ：急救共五十五页地西泮 首选(shu xun)药物氯硝西泮 起效快利多卡因 上述(shngsh)不能控制时 不降低意识水平 起效快异戊巴比妥钠 地西泮/苯妥英钠 不能控制时其他： 水和氯醛 苯巴比妥 丙戊酸钠酌情选择使用持续状态处理：药物 132共五十五页谢 谢 共五十五页内容摘要第三章 意识障碍与抽搐。第三章 意识障碍与抽搐。一、概 述。（hypoglycemia)是指血浆葡萄糖浓度降低至2.8mmol/L，中枢神经系统因葡萄糖缺乏