心脏性猝死的预警

1、心脏性猝死的预警1 猝死名人Too healthy to die, 太健康了不该死Too valuable to die,太重要了不该死2 心脏性猝死的概念Sudden cardiac death (SCD) is defined as natural death from cardiac causes, heralded by abrupt loss of consciousness within 1 hour of the onset of an acute change in cardiovascular status. Preexisting heart disease may or

2、may not have been known to be present, but the time and mode of death are unexpected. This definition incorporates the key elements of natural, rapid, and unexpected. Libby: Braunwalds Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.3 心脏性猝死的流行病学由于SCD定义和诊断标准不同，各试验数据差别较大美国注册资料：SCDs 3045万/

3、年，0.1-0.2%冠心病猝死占80%，而所有冠心病死亡中，猝死占50% Cobb LA,Fahrenbruch CE,Olsufka M,Copass MK:Changing incidence of out-of-hospital ventricular fibrillation, 1980-2000. JAMA2002;288:3008. Myerburg RJ,Kessler KM,Castellanos A:Sudden cardiac death: Epidemiology, transient risk, and intervention assessment. Ann Inte

4、rn Med1993;119:1187.4 心脏性猝死的分类1、心律失常性猝死：最常见类型 是指无致死性循环衰竭情况下，骤然的意识丧失和脉搏消失。恶性室性心律失常占80%以上2、循环衰竭性猝死：少见 （1）由外周循环衰竭所致，如夹层动脉瘤破裂 （2）由心脏泵衰竭所致，如急性左心衰、心源性休克 （3）心脏破裂、心脏压塞5 2022/7/276心源性猝死的临床过程 前驱症状 发病期 生物学死亡 心脏骤停 2022/7/277 心脏性猝死的原因 冠心病：占80% 包括AMI、OMI、不稳定性心绞痛、无症状性心肌缺血等。猝死作为冠心病的第一个临床表现占冠心病患者的20%-25%。心源性猝死者尸检资料显

5、示有75%的猝死者有心肌梗塞病变。其中60%-80%有冠状动脉多支病变，95%有新鲜血栓或斑快破裂。 2022/7/278 心脏性猝死的原因其他冠状动脉病变 冠状动脉栓塞（如感染性心内膜炎）急性冠状动脉炎等 9心脏性猝死的原因其他心血管疾病高血压心肌病：扩张型、肥厚型、右室心肌病等主动脉瓣狭窄等瓣膜病变预激综合征心房纤颤、旁道前传 长QT间期综合征夹层动脉瘤急性肺栓塞先天性心血管畸形等无器质性心脏病 心脏性猝死的预警临床预警LVEFNT-proBNP心电图特发性室颤预激综合征早期复极综合征Brugada综合征长QT综合征短QT 综合征QT间期离散度心室晚电位Tp-Te间期心率变异性分析心率震荡

6、心率减速力测定有创心电生理检查10 临床预警胸痛症状加重，发作时间延长，发作频繁严重的心悸、呼吸困难黑矇、晕厥严重乏力钠水潴留严重的低钾或高钾血症11 LVEF的预警预测价值 LVEF低下是器质性心脏病患者死亡和心脏性猝死的强烈预测因子。LVEF每降低5%，SCD的风险增加21%。由此，大多数关于SCD一级预防的研究把LVEF30%-35%作为SCD高危人群的入选标准检查方法：超声心动图；核素心血池灌注显像；心导管左心室照影12 Gorgels, PMA. Eur Heart J .2003;24:1204-1209.LVEF% SCD Victims7.5%5.1%2.8%1.4%LVEF

7、and SCD13 NT-proBNP与BNPNT-proBNP与BNP的升高与心衰患者的心功能恶化相关NT-proBNP与BNP水平可作为独立预测CHF患者SCD的指标NT-proBNP与BNP水平越高，冠心病患者SCD的风险越高 circulation,2002.105(20):2392-2397. J Am Coll Cardiol,2004,44(2):335-339.14 Copyright 2008 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.Rate of Death by Quartiles

8、 of NT-proBNP Changes during hospitalisationMasson, S. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:997-100315 某些心电图的预警室性早搏R-on-T现象R-on-U现象波T波电交替AVBSSSAMI急性期快室率房颤低钾和高钾血症的心电图16 室性早搏室早的频次室早的形态室早的提前程度有否器质性心脏病17 18多源性频发室性早搏 frequent multifocal ventricular premature beat连发室性早搏 repetitive ventricular premature beat 1

9、9多源室性期前收缩 20短阵室性心动过速 a brief episode of ventricular tachycardia（连续三次以上早搏）R-on-T现象R-on-T phenomenon返回 室性早搏PVC - Lown Classification PrognosisLown ClassificationClass 1: 30 PVC/hrClass 3: Multiform PVCsClass 4a: PVC coupletsClass 4b: PVC triplets or greaterClass 5: R on T Post MI PVCs and Lowns class

10、3-5 are associated with risk for VT/VF and sudden deathTreatmentNo changes in mortality with PVC suppressive txAsx, healthy: reassuranceSx: B-Blockers21 Lown分级存在的问题仅根据心电图室早的特征，缺乏更多可靠证据 没有考虑室早电生理机制，片面强调室早频发及复杂程度 Lown分级主要考虑最高级别心律失常的后果, 而特征和频率被忽视 将“RonT”归于最严重的状况,对已经出现的NSVT重视不够 Lown分级与预后关系的不确定性 Bigger J

11、T JrAnalysis of prognostic significance of ventricular arrhythmias after myocardial infarctionShortcomings of Lown grading systemBr Heart J，1981，45(6)：717-24 Abjorn C. Acta Med Scand, 1977, 201(1-2): 1 19-2522 PVC频次的临床意义 临床意义，有无，频发偶发病死率: YES:NO = 3:1 1000次心搏：PVC10次较10次者猝死率高10倍心梗者中PVC多少与猝死相关李庚山，黄从新.

12、心律失常现代治疗学 23 24 RonT现象Br heart J,1982,47:55-6125 ECG Characteristics of PVCsR on T phenomenon PVC begins during mid/late T waveAssociated with vulnerable ventricles often predisposing to polymorphic VT or VF, especially in acute ischemia26 R-on-T 现象评价心梗后R-ON-T VPC常发生在梗后24小时内，占所有VPC类型的1.8%R-on-T触发VT占

13、所有VT的3.3%，多发生在心梗后早期多数研究证实：R-ON-T 与VF密切相关 Ann Intern Med. 1978;88:221-5 Circulation. 1981,64(2):297-305 Am J Cardiol,2000,85,289-29327 室并多源多形特宽特矮平顶 具有临床意义28 器质性心脏病与QRS宽度 Kalahasti研究915名心律失常高危患者，QRS时程130 ms，死亡率为未延长者的2倍（风险比：2.1），QRS间期每延长10ms，死亡风险增加10%，在冠心病EF值小于35%的亚组中，QRS间期延长可作为猝死的独立预测因子（风险比：2.6） QRS间期

14、延长是死亡率的独立预测因子 Am J Cardiol 2003;92: 79880329 具有临床意义的室早PVC的QRS间期160ms，有明显切迹或顿挫者QRS振幅0.47s(女0.48s)，排除引起QT延长的其它原因，无论是否伴有家族史或其它症状，均可诊断LQTS；LQTS在体表心电图可分为LQT1、LQT2、LQT3，而LQT1、LQT2患者中QTc正常者相对较多， LQT3 QTc正常者较少。故表现QTc正常者，并不能除外LQTS，应结合LQTS的其它心电图特征和病史综合分析。54 LQT心电图表现QT间期延长(是LQTS ECG的主要特点)T波改变(是LQTS ECG的主要表现)心律

15、失常：心率较慢、窦性静止及尖端扭转型室速运动试验心电图变化55 LQTS的发病机制主要是遗传缺陷。基因突变导致心肌细胞膜离子通道功能障碍，使K+外向复极电流减弱，使Ca2+或Na+内向除极电流增加，从而产生早期后除极，导致触发性心律失常如尖端扭转性室性心动过速56 57 58 LQT3体表心电图,V1V3导联ST段平直延长,T波的起始较晚,且T波的基底部较窄59 60 Torsades de Pointes61 短QT综合征定义:短QT综合征(SQTS)是指心电图上QT间期短于正常范围(一般300ms)，患者可发生房颤或室颤，产生头晕、晕厥，甚至猝死的一组综合征62 短QT综合征分类：1、特发

16、性短QT综合征：是一种遗传性心脏离子通道病2、继发性短QT综合征：是一种获得性心脏离子通道病，由后天病因所致的一过性QT间期现象63 短QT综合征的机制64 65 66 继发性短QT综合征67 Brugada综合征Brugada综合征1992年Brugada两兄弟首先报道了8例罕见的反复晕厥与心原性猝死的病例。均无明显的心脏结构病变，心电图V1V3导联类似于右束支阻滞（RBBB）ST段抬高，反复晕厥猝死的原因是室颤。1994年Yan等认为其类似RBBB其实是增强的J波。68 Brugada综合征心电图分型(ESC2002) 1型 2型 3型J点抬高 2mm 2mm 2mm T波 负向 正向或双

17、向 正向ST-T形态 穹隆型 马鞍型 低马鞍型 (下斜型)ST段终 逐渐下降 抬高1mm 抬1mm 末部分69 ECG change in BrugadaRV conduction delay or block morphology V1Unusual ST elevation segments in V1-V3/content/1/1/35/figure/F1 /wiki/Brugada_Syndrome70 71 72 Brugada综合征73 J波与J波综合征J波：是心电图上介于QRS波与ST段之间的圆顶状或尖峰状电位，又称驼峰波、尖峰波、低温波、晚期波，因1953年由Osborn首先描

18、述又称Osborn波。特发性J波：未发现心脏病也非低温、高钙及神经源性病变而出现的异常J波。常伴有反复发作的原因不明的VT/VF，甚至猝死。有明显的家族遗传倾向。J波综合征：伴有反复发作的原因不明的VT/VF，甚至猝死74 J波：是心电图上介于QRS波与ST段之间的圆顶状或尖峰状电位，又称驼峰波、尖峰波、低温波、晚期波，因1953年由Osborn首先描述又称Osborn波。75 J波发生机制1994年严干新作犬的试验，获得了心电图J波细胞学基础的直接证据76 J波发生机制其离子流基础都是Ito，只不过其产生的部位不同。Brugada综合征-右心室早期复极综合征-左心室特发性室颤-左心室下壁由于

19、有共同的离子流基础，这些临床综合症对药物、心率、神经调节的反应基本一致。77 早复极与早复极综合征1946年由Littman D首先提出早复极的心电图：连续2个导联J点抬高0.1mv和（或）R波降支切迹或粗钝，主要在下壁和侧壁导联（、avL、V4-V6）：人群发生率2%-9%早复极综合征：伴有VT/VF的早复极。95%以上的早复极是良性的，极少数早复极与VT/VF密切相关Littmam D.Am Heart J,1946,32:370.78 早复极综合征的危险分层病史：原因不明的晕厥史；原因不明的心脏骤停史；晕厥和猝死家族史；有早复极家族史；心电图高危指标：1.近期（1月）出现静息心电图连续2

20、个导联J点抬高0.2mv。2.伴有ST段水平或下斜型的早复极。3.伴有QT明显缩短（QTc 360ms）的早复极。4.早复极患者出现频繁成对、短联律间期的室早或RonT。5.早复极患者近期出现V4-V6导联R波切迹和粗钝。6.近期下侧壁导联出现（lambda）波79 特发性J波与早复极近年，多数学者认为：特发性J波与早复极等同80 81 82 2022/7/2783心室晚电位晚电位是出现在心电图QRS终末部和ST段部位的高频、低振幅的心电活动。由于这种活动发生在心室活动的晚期，故称晚电位。晚电位起源于心肌组织内不正常的延迟的传导，是微折返形成的病理基础。 2022/7/2784心室晚电位-预测

21、SCD的价值如在急性心肌缺血时出现晚电位阳性，其阳性预测价值较高晚电位阳性可作为OMI粗筛指标LVEF40%，晚电位阳性，发生心源性猝死的危险性高晚电位阴性对SVT或SCD有良好的阴性预测价值对单纯晚电位阳性者，不必做预防性治疗 SensitivitySpecificityPPV NPV PAMicrovolt -TWA83%83%9%99.6%83%Nonsustained VT44%83%7%98.8%88%Ventricular late potentials35%91%7%98.6%90%Predictive values of positive TWA, nonsustained VT and ventricular Late po