呼吸内科重点部门(纤支镜室、肺功能室、RICU)管理系统实用标准与要求措施;学习记录簿

1、wordword10/10word业务学习制度为提高科室医务人员的整体素质和医疗水平，规X医疗行为，保证医疗安全，制定呼吸内科业务学习制度：一、业务学习是科室的重要活动，每位医务人员必须参加。二、科室业务学习每周举行一次，由科主任召集，以科内每人进展业务讲座，以幻灯片形式进展。时间定于每周二下午4：00-5:30。四、呼吸论坛内容包括科室新知识学习、专家讲座等。七、各项业务学习由专人负责安排相关事项，要设专本登记，各位医生要提早安排好工作，对参加者实行签到制度.八、鼓励医务人员加强自学，积极参加学历教育、初级职称规X化培训、继续教育、进修等，具体操作按医院有关规定执行。支气管镜室管理标准与措施

2、一、支气管镜室工作制度1、支气管镜室在主管领导与职能部门领导下搞好纤支镜的各项工作。2、遵守医院的各项工作制度，按时上下班，不迟到不早退，坚守岗位，病人随到随诊。3、对工作认真负责，严格遵守操作常规。努力学习业务知识，不断提高诊断阳性率。4、全心全意为患者服务，同情和尊重病人，耐心解答病人提出的问题。5、协调好于各科室的关系，多检查病人为医院创效益。6、爱护医疗设备，严格按照操作规程进展操作，定期检查保养。7、搞好室内环境卫生，每天清扫，空气消毒机每天自动消毒两次。8、防止交叉感染，纤支镜每次检查完毕严格采用四槽五步法分别清洗消毒。二、支气管镜的清洗与消毒制度1、必须遵照“四槽五步原如此执行；

3、水洗-酶洗-水洗-戊二醛-水洗；水为流动水2、支气管镜与附件用后应当立即清洗、消毒或灭菌；3、每日诊疗工作完毕，必须对吸氧瓶、吸引管、清洗酶洗槽、冲洗槽进展清洗消毒；4、灭菌后的附近按无菌物品储存；5、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套。三、纤维支气管镜附件的消毒与灭菌方法1、活检钳、细胞刷、导丝、异物钳等内镜附件必须一用一灭菌，首选方法是压力蒸汽灭菌，也可用环氧乙烷，2%碱性戊二醛浸泡10小时灭菌。2、弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌，非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒，如用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000m

4、g/L的过氯乙酸浸泡消毒30分钟。消毒后，用水彻底洗残留消毒液，枯燥备用；注水瓶与连接收采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲洗残留消毒液，枯燥备用。注水瓶内的用水为无菌水，每天更换。3、灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进展储存。4、每日诊疗工作完毕，必须对吸氧瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进展清洗消毒，具体方法：一、吸氧瓶、吸氧管经清洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000mg/L的过氯乙酸浸泡消毒30分钟。刷洗干净，枯燥备用。二、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000mg/L的过氯乙酸擦拭。消毒

5、在更换消毒剂室必须彻底刷洗。5、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用消毒内镜进展再次消毒。如2%碱性戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟，冲洗，枯燥后，方可用于病人诊疗。四、纤维支气管镜的清洗与消毒规程内镜的清洗和消毒必须遵照“四槽五步原如此进展，即：水洗-酶洗-水洗-戊二醛-水洗；水为流动清水，其具体清洗步骤： 第一步 水洗一 将内镜放入清洗槽内：1、在流动水下彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净；2、取下活检入口阀门，吸引器按钮和送气按钮，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的引器管道，刷洗时必须两头见刷头，并吸净刷头上的污物；3、安装全管道灌流器，管道插塞，防水帽和吸引管，用

6、吸引器反复抽吸活检孔道；4、全管道灌流器按50毫升注射器，吸清水注入送气送水管道；5、用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身。二将取下的吸引器按钮，送气送水按钮和活检入口阀用清水冲洗干净并擦干。三内镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管，导物钳等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，清洗后并擦干。四清洗纱布应当采用一次性使用的方式，清洗刷应当一用一消毒。 第二步 酶洗一多酶洗液的配置和浸泡时间按照产品说明书。二将擦干后的内镜置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶吸液100毫升，冲洗送气送水管道，用吸引器将含酶吸液吸入含酶活检通道，操作部用多酶洗液擦拭。三擦干净后的附件，

7、各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡，附件还需要在超声洗器内清洗5-10分钟。四多酶洗液应当每清洗一条内镜后更换。 第三步 清洗一多酶洗液浸泡后的内镜，用水枪或者注射器彻底冲洗各管道，一去除管道内的多酶洗液与松脱的污物，同时冲洗内镜的外外表。二用50毫升的注射器向各管道冲气，排出管道内的水分，以免稀释消毒剂。 第四步 消毒与灭菌一内镜采用化学消毒剂进展消毒和灭菌，应按照使用说明进展，并进展化学监测和生物学监测。二内镜的操作部，必须用清水擦拭后再用75%乙醇擦拭消毒。三采用2%碱性戊二醛浸泡消毒时，应当将清洗擦干后的内镜置于消毒槽并全部浸泡消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒剂。四需要消毒内镜采用2%碱性戊

8、二醛浸泡或者灭菌时，必须浸泡时间为：1、支气管镜浸泡不少于20分钟。2、结核杆菌，其他分支杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。五需要消毒内镜采用2%碱性戊二醛浸泡或者灭菌时，必须浸泡10小时。六当日不再继续使用的支气管镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒至30分钟。 第五步 冲洗于枯燥一内镜从消毒槽取出前，清洗消毒人员应当更换手套，用注射器向各管腔注入空气，以去除消毒液。二将内镜置入冲洗槽，流动水下用纱布清洗内镜的外外表，反复抽吸清水冲洗各孔道。三用纱布擦干内镜外外表，将各孔道的水分抽吸干净。取下清洗时的各种专用管道和按钮，换上诊疗用的各种附件，方可用于下一个病人的诊疗。四将

9、洗好消毒干净的内镜储存于专用的镜柜中。每周清洗消毒一次。五、支气管镜室作业程序1、操作规程：1支气管镜的操作规程：每例按操作规程操作。2支气管镜清洗与消毒规程：每例内镜诊疗后按规程清洗消毒。2、记录登记：1支气管镜清洗消毒登记：设登记本，每例按要求登记备查。2支气管镜室消毒灭菌效果监测：设登记本，按以下具体要求登记：A、消毒用的戊二醛每天进展浓度监测：登记备查，不低于2%。B、储镜柜每周清洁消毒一次：登记备查。C、消毒后的支气管镜每季度衍生物学监测：登记备查。D、活检钳每月行生物学监测：登记备查。消毒后的内镜细菌总数20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后内镜与附件合格标准为：无菌。E、支气管镜

10、操作室空气每天消毒一次消毒机定时设定，每月监测一次。正常小于500cfu/ml；物表与医护人员手每月生物学监测一次，正常菌落总数小于10个/ml；并不得检出金葡菌、溶血性链球菌等。登记备查。3支气管镜使用与维护登记：设登记本每日登记所检患者资料；每月按要求统计工作量并上报。4支气管镜诊疗质控与分析：设质控本按要求登记备查，月有小结分析。5科室医院感染反应督查意见与整改措施：设记录本按要求记录备查。肺功能室管理标准与措施一、肺功能室工作制度1、需做检查的患者，由临床医师详细填写申请单，不得缺项，对危重患者和外地患者，尽早予以安排检查。2、使用仪器的人员必须熟悉仪器性能，严格执行操作规程，按规定程

11、序进展工作，保质、保量完成任务。进修人员未经批准不得单独操作仪器，以防损坏。3、建立健全各种资料登记存档工作，不准外借。4、与时准确报告检查结果，遇有疑难问题应与临床医师共同研究解决。5、肺功能仪均属贵重精细设备，应妥善保管，认真执行仪器管理制度，注意防尘、防污，定期对仪器保养维修，按时检测，保证运转灵敏正常。6、认真钻研业务，不断提高技术水平，做好教学科研工作，按时给进修人员进展讲座辅导。7、保持室内安静、整洁，不准在室内吸烟，不准随地吐痰和乱扔纸屑。8、注意安全，下班前应关闭仪器开关，门窗加锁，切断电源和水源。有夜班的检查室，要严格进展交接班。二、肺功能室人员职责一 肺功能室医师职责：1、

12、诊视病人，了解病情，决定检查项目，提出须知事项。2、协助技术员对疑难病者，合作不佳病者的肺功能检查。3、分析评估肺功能检查結果，签发报告。4、肺功能检查中突发医疗事件的处理。5、抢救器械与药物的配备、检查。6、肺功能仪故障的检查与维修联系。二 肺功能室技术员职责：1、病者肺功能检查的常规操作。2、肺功能结果的打印、整理、归档、备案与上报。3、肺功能与呼吸生理实验前的仪器、器械准备。4、肺功能仪的清洁保养，接口器与管道的消毒。5、肺功能室内各种仪器设备的保管和在登记。呼吸监护室的管理标准与措施设备和监护内容(一)、临床常规监护内容 (1)神志变化、体温、呼吸频率、血压和脉搏； (2)体温监测：可

13、反映病情的缓解或恶化 (3)口唇、肢端甲床粘膜有无发绀 (4)颈静脉有无怒X、下肢有无浮肿 (5)血压、尿量与末梢循环 (6)痰量、颜色、气味 (7)肺部体征变化 (8)心音、心律 (二)、心血管功能的监测1心脏电活动监测：常采用床旁心电监测或床旁24小时心电图等，了解心率、心律与是否发生心律失常。2循环功能监测： (1)、心率：正常人心率为60100次/分钟，心率能灵敏地反映各脏器出现的病理生理情况，如感染、发热、缺氧、抽搐、机械通气过程中人机不配，病人烦躁，心功能与血压、血容量的异常等。(2)、动脉血压：心输出量、机体的循环血容量、周围血管X力、血管壁弹性和血液粘滞度等均可影响动脉血压。可

14、使用无创性的袖带式血压计或有创性的动脉导管测量。(3)、中心静脉压：由静脉毛细血管压、右心室充盈压、静脉收缩压和X力以与静脉内壁压(静脉内血容量)等组成，能反映右室前负荷，其上下与血管内容量、静脉壁X力和右心功能有关。临床上常用于休克的鉴别，脱水、输液时容量的控制，以与心功能的判断。(4)、血流动力学监测：常采用床旁漂浮导管(Swan-Ganz导管)插入法，测量肺小动脉嵌契压(PAWP)和肺动脉压。采用热或冷稀释法测心血管功能的各项参数。可鉴别心源性和非心源性肺水肿，判断心功能与前、后负荷的关系，指导危重病的抢救。(三)、呼吸功能监测(1)临床观察 A神志、瞳孔。对光反射、肌力、肌X力、病理反

15、射等 B皮肤颜色和温度、出汗与浅表静脉充盈等 C喉部有无漏气声，胸部活动度和对称性，两肺呼吸音强度。如自主呼吸和机械通气相对抗，应立即手法加压呼吸并检查有无管道漏气、痰液阻塞，呼吸机通气量是否足够，病人是否在咳嗽或翻身。如经相应处理效果仍不满意者，可给安定或吗啡镇静。 D如机械通气过程中发现血压降低，应注意区分为血容量不足或正压通气影响循环系统；如为血容量不足可适量补充晶体与胶体溶液；如为机械通气所致，可适当降低潮气量、吸气时间或PEEP使吸气压相应降低，必要时联合补充晶体与胶体溶液和(或)应用血管活性药物。 E腹部胀气情况：严重者可外敷芒硝或口服消胀片，并注意除外低钾血症和严重的低钠血症。(

16、2).呼吸机与其管道连接A检查鼻(面)罩是否紧贴病人面部，经鼻(口)气管插管和气管切开套管的位置和深度。B注意呼吸机送气声，估计频率和吸、呼时间比。C记录气管插管、气管切开套管的气囊充气量。D检查呼吸机、空气压缩泵、瓶装氧气与中心供氧情况。E注意呼吸机通气模式、工作参数的设置与报警的设置(高、低压报警，高、低通气量报警，呼吸机不工作报警与窒息报警)F呼吸机局部重要指标的监测(气道峰压，气道平台压，气道呼气压等)1)、动脉血气分析通过动脉血气分析可了解pH、PaO2、SaO2、PaCO2、HCO3- 、BE等重要指标，进而了解机体 的通气和换气功能。常通过有创性的动脉穿刺或动脉置管获取，SaO2

17、亦可经皮脉搏血氧饱和度测定仪，但高氧分压时测定不准确，局部血流灌注不良时测定值偏低，局部皮肤有色素沉着、黄疸时也影响结果。2)、混合静脉血氧分压和氧饱和度测定当对危重病人应用Swan-Ganz导管测量血流动力学状态时，直接取右心或肺动脉的血样测定混合静脉血氧分压和氧饱和度，用于监测组织供氧情况和心肺功能状态与组织氧合功能。3)、氧气交换效率反映氧气交换效率的指标有：肺泡气动脉血氧分压差P(A-a)O2、动脉血氧分压吸入气氧浓度比值(PaO2/FiO2)、动脉血氧分压/肺泡气氧分压比值(PaO2/PAO2)、肺内分流量/心输出量比值(Qs/QT)、与死腔通气/潮气量比值(VD/VT)。4)、呼出

18、气二氧化碳的监测使用呼出气二氧化碳监测仪连续监测呼出气二氧化碳(PECO2)浓度或压力，在机械通气过程中具有较大的临床实用意义，可通过PECO2的测定调整机械通气的工作参数，减少有创性的动脉血气分析，且可测量二氧化碳产生量与VD/VT3、肺功能监测1)、肺功能指标的测定潮气量(VT)、分钟通气量(VE)、肺活量(VC)、功能残气量(FRC)、用力肺活量(FVC)、一秒钟用力肺活量(FEV1)2)、呼吸力学的监测呼吸力学监测，主要从力学的观点对呼吸运动进展分析，有利于了解机体的呼吸功能，为临床治疗提供依据。监测的主要内容为气道压力、顺应性、气道阻力、呼吸中枢功能与呼吸肌功能。气道压力：最大吸气峰

19、压、吸气末压力、呼气末正压等。肺顺应性C、气道阻力D、呼吸中枢功能(P0.1) E、呼吸肌功能：最大吸气压、最大呼气压4、呼吸形式的监测监测内容包括：呼吸频率和节律、胸腹运动情况、呼吸道通畅情况。(四)、临床实验室常规的检查内容(1)血常规、红细胞压积(2)尿量、尿蛋白(3)大便潜血试验、大便找虫卵(4)痰找病理细胞、痰找真菌、痰抗酸杆菌染色(5)痰细菌培养药敏试验(6)肝、肾功能、电解质 (7)心电图改变 (8)胸部影像学改变二、呼吸监护室的管理RICU的管理一方面需要进展正规严格的专业轮训和实践培养，建立稳定的、高素质的专业队伍；另一方面需要通过有效的组织管理，充分发挥和加强监护设备、空间

20、和人力资源的效益，通过合理的配置与协调，处理好RICU与普通呼吸科间、RICU与其他临床科室间的关系，保证这些昂贵的氧疗资源得以充分有效的利用。一、RICU的特点1、发病急骤，病情危重：RICU内的病人大局部肺功能低下，在各种诱因的作用下，病情突然加重，能否得到与时有效的诊治，往往是抢救成功的关键。2、病情易发生突变：危重病人常常由于某一因素，病情可突然出现恶化，要求密切监护，积极处理。3、病情危重，常涉与其他临床科室：危重病人发生呼吸衰竭时，易影响全身各个脏器功能，需要RICU医护人员有全面、扎实的临床知识，需要加强与其他科室的密切配合。4、任务繁重、责任重大：RICU内的病人病情危重、易变

21、化，常常需要承受血流动力学与呼吸监护，需要承受气道管理、机械通气、气道雾化、气道湿化、营养支持等各种高水平的治疗，工作量大，要求RICU的医护人员技术水平高、责任心强。二、人员配备与其职责(一)、人员配备人员的配备应根据RICU的床位总数确定，如为一个监护单元(68X床)，可配备正副高级医师一名，主治医师一名，住院医师57名，护士长一名，呼吸治疗师12名，护士810名，公务员12名。(二)、正、副高级医师资格和职责1.正、副高级医师资格与要求(1).经过严格训练，有长期大量的RICU实践经验，热心于RICU工作的呼吸科(内科) 医师，应该有大量的时间从事RICU的抢救、管理、科教研与负责下级医

22、护人员的继续教育等工作。(2).负责RICU内医务工作的质量、安全管理与特别监护。(3).熟知当代急症医学、重症监护医学与呼吸专业的开展并参加该领域的继续教育、科研与国内外学术活动。(4).负责沟通与上级领导机关与重症监护医学等学术组织的联系。2.正、副高级医师临床职责每周全面查房12次，指挥重大抢救工作，并对治疗方案提出改良意见。新病人入院后 2天内，全面查房(了解病史、查体、分析病情与提出诊疗计划)。负责指导主治、住院医师的工作，负责抢救病人时的疑难技术的操作。(三)、主治医师职责负责RICU的日常临床工作。每个工作日上午查房，了解每个病人的病情变化，提出诊治方岸，并随时将危重病人的病情向

23、上级医师汇报。新病人入院后当天，了解病史、查体， 提出诊疗计划。负责指导住院医师的临床工作；负责掌握气管插管、拔管的指征；负责呼吸机的连接、工作参数的设定与调节；负责沟通上级医师与住院医师的工作。(四)、住院医师职责具体负责病人的监护与治疗，并与时地处理病情与向上级医师汇报。新病人入院后，立即采集病史、查体，提出初步诊治方案并与时向主治医师汇报。上级医师充分前，准备胸片与有关材料，与时执行上级医师医嘱。负责动脉血气、胸腔穿刺抽气(抽胸水)、留置胃管(导尿)等各项操作，并在上级医师指导下应用各种类型呼吸机。负责湿化、雾化和氧疗等治疗工作。三、医疗仪器RICU内集中大量的技术性能较高的仪器和设备，

24、为保证这些仪器、设备的良好工作和运转，有必要明确转人或专门小组管理这些仪器和设备，并与时处理使用前与使用过程中发现的问题，对于自己难于解决的仪器故障，应与时与仪器生产厂家的维修人员取得联系，积极解决；一般要求每周了解仪器的使用情况，并每天、每周统计仪器。设备的需求、使用情况，了解使用前、使用后仪器工作是否良好，各种配件是否齐全，管道是否消毒，各种配件安装是否正确，以防止延误RICU病人的抢救。RICU内各种监护、治疗仪器须由工程师或专业人员定期进展安全测试，以保证呼吸机与其他各种监护、治疗仪器各部件的正常工作，保证病人进入RICU时呼吸机与其监护仪器能正常工作。四、RICU管理方法1、抓好RI

25、CU人员的选配：严格执行岗位责任制，严格掌握RICU内医护人员必须具有一定的医学专业知识和熟练的治疗技术，严格遵守RICU的各项规章制度；原如此上RICU的医生应以呼吸专科医生为主，具有全面的临床技能和呼吸专科技能，并保持RICU医生队伍稳定性；当然，亦承受从事涉与呼吸支持、呼吸抢救方面的专科医生(如急诊科、麻醉科医生)进入RICU工作。由于RICU内涉与的病人危重，要求专科护理明显，RICU护士具有高水平的监护和护理，并保证护理队伍的长期稳定。2、严密组织危重病人的抢救：加强科室间的协调，参与抢救的医务人员严肃认真、一丝不 苟、应具有能吃苦的精神，强调主任教授负责制。3、重视危重病人的监护：

26、RICU病人病情危重，需要承受大量的气道管理、机械通气与各种呼吸支持，医务人员监护水平的上下，常常影响病人的整个治疗和预后。4、重视病史的书写：病史是记载病人病情变化与治疗情况的重要数据来源，严格、与时的 病史可为下一步的治疗提供重要的依据，注意病史的保管。5、重视规章制度的建立：建立RICU的管理制度，规XRICU医务人员的各项行动，指导病人的抢救。五、医务人员的管理1、制定、评价、修改与病人护理有关的各项管理、规章制度与研究计划。2、对原制定的各项标准、病人安全问题、工作模式与质量护理进展修改。3、监测和评估病人的护理问题，应强调感染的控制、血制品、抗生素与各种创伤性检查所需的导管进展管理

27、。六、RICU内危重病人的感染问题(一)、危重病人发生院内感染的危险因素：1、具有根底疾病：RICU病人以老年人群为主，存在长期的慢性呼吸系统疾病，易发生营养不良和免疫功能低下，极易发生各种感染。2、许多病人存在误吸的可能：RICU病人病情较为严重，常嗜睡或昏迷，局部病人需要承受经鼻胃管营养支持，极易发生误吸，反复发生肺部感染。3、大量广谱抗生素与免疫抑制药物的应用：抗生素的作用极易诱发和发生耐药菌株感染，特别是条件致病菌的感染，免疫抑制药物的使用，降低机体的免疫防御功能，使危重病人极易发生感染。4、人工气道和机械通气：人工气道的建立，使上呼吸道防御功能丧失；长期的气管插管、机械通气；胃内容物

28、的返流；正压通气与使用呼气末正压的使用；呼吸机导管与冷凝水的返流均可增加肺部感染的机会。5、医院内交叉感染：RICU内收治大量的危重病人，其中大局部存在严重的肺部感染，此时不注意空气的净化、通风与各种器械的消毒，更易增加病人发生医院内感染。此外，研究发现RICU内医护人员的手是细菌传播的重要途径。(二)、RICU发生医院内感染的控制1、管理组织：RICU医院内感染的控制离不开完善的管理组织，应在医院内感染监控中心的直接指导和协调下，组成由RICU医护人员与医院内感染控制专职人员组成的小组2、监控计划：对RICU内日常的医院内感染防治工作进展评估，连续动态地监控危重病人肺部感染与RICU工作环境

29、发生感染的情况，并提出意见和处理措施。3、建立严格的RICU管理制度：加强RICU的管理是预防院内感染分根本条件，要求RICU具有良好的通风换气条件，如条件具备，可建立空气层流病房。对医疗设备制定出严格的消毒措施，对RICU内工作人员加强医院内感染的宣传教育，制定措施，并有完善的监视机制。4、指导合理地使用抗生素：依据致病微生物的流行病学情况与各种标本的致病微生物药敏结果，提出合理使用各种抗生素。七、预防和消毒隔离措施1、切断交叉感染的传播途径、减少发生感染的机会：(1)、消毒RICU内的房间地板、桌椅与其他用具应当每日清洗2次，室内温度保持在2428，相 对湿度4050%，每日更换4次空气，以去除或减少飞沫核心携带的细菌。同时还可采用空气净化器减少空气中的细菌或应用紫外灯、臭氧杀灭空气中的细菌。(2)、隔离A.为防止传染力强的致病菌(结核菌、金葡菌、不动杆菌、阴沟杆菌与黄杆菌科细菌)，特别是一些耐药菌(耐MRSA的金葡菌、产EBSL的大肠埃希氏菌与克雷白杆菌)或严重的肺部感染病人致病菌的扩散，应进展单间隔离治疗。B.免疫抑制病人亦应隔离，单间治疗，以防止发生严重的医院内感染。(3)、其他预防感染措施A.防止经手传