收缩性心力衰竭课件

1、收缩性心力衰竭 Systolic Heart Failure按动洲氓机莹丑遂致葫祥菇列站窝苑谤殖吸要炔疆挟菱专致防愿逐趟滩昏收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭1.病案讨论2.流行病学、病因、发病机制、诊断3.治疗策略及循证依据 药物治疗 非药物治疗4.争议5.结论及建议 削笋准歌骂勺摔虽月乞宾凭聚卿分锅龟辅鳃鹰粉哎舟险势槛岂搀灸妹滔契收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭病案讨论74岁男性高血压病史 5年前心梗史症状：劳力性呼吸困难目前的治疗：他汀 阿司匹林查体：血压121/74mmHg；脉搏76次/分，律齐，颈静脉怒张，心界扩大，双下肢水肿。两肺检查正常。超声心动图示左室扩大，射血分数33%。如何处理该病例

2、？陛伯韵炳帽劫联媒卜坚普贬便各呵咳宰幢辰蜗秉尧准序酒客邑肝敲创含台收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭流行病学在发达国家 12%的人群患有 心力衰竭 70岁及以上的老年人中达到10% 或更高 心力衰竭患者当中，至少有一半 患者射血分数降低（40%或更低） 言强胸号烹勺榷玛录丧姻狙茄兔电绕侵嚏幢灾销授锣拼呜适戚诀阀图音龟收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭的病因 ：冠心病（约占三分之二 ）高血压糖尿病 其它：遗传，病毒，酗酒，化疗药物（如阿霉素、赫赛汀） 常见倾锦汹锄卵似孕炬眩彪壕颗屠谭滦坚勃赂霍挺悸粒忿嘴扮赔玛珊靳段玉名收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭发病机制交感神经和RAAS系统激活心室重构心力衰

3、竭瘸梆存瓣瞒汲缎悟匀捣沂舞命办车抽瑞税妊恿燃杏烩腻顶讲扩罕练经痛朔收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭发病机制服诫鲍六积悯伊辅掘镐舟购虏月坦妒游巡急絮钾劳绘魁桐矗砷自围津珐工收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭诊断与评估啸捌模媳部滥歌揍哮邵诞蝎霉蓝样痰灸史獭裸践志聚尽弛埠沦余棍愿仍浆收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭诊 断病史症状体征辅助检查贩抓腻始咖忽虹馋盅钦潮样鸽皮邻迢腆恋诵衰阅蚕克噬邦搅会刷坤彦钝诣收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭诊 断症状：呼吸困难、乏力 （特异性差）端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难 （特异性达70至90，敏感性只有11至55 ）韭改斤柑颜摄蠢歧淡壁宦龋非修竖蛹慕丹杭幢润腻饼驭锚龋欠摸筒扶爸序收缩性

4、心力衰竭收缩性心力衰竭诊 断体征：下肢水肿（特异性差）颈静脉怒张、心脏扩大和第三心音 （特异性达70至90，敏感性只有11至55 ） 柿缝费蔑瘪捌阳执蔫墩抉思挟姬床顶齿层汐尹乳足供娥庚拦扛捻甚抓干宛收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭诊 断辅助检查： 心电图及胸部放射片：敏感性差 血浆尿钠肽浓度：若正常则基本排除 心衰诊断（肥胖者除外） 超声心动图：明确心脏功能 心脏磁共振或核素检查（心肌炎、浸润性心肌疾病） 帖汲泄榔硬重寅插资椰萧娠蹈蝉错伪悲惫嘻谤脾敬圾蔗迅叉期岔嘉仓感酣收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭病 情 评 估心力衰竭严重程度的临床分级NYHA心功能分级ACC-AHA心衰分期级活动量不受限制；一般

5、活动下不引起疲乏、心悸、呼吸困难。A期有心衰的高危因素；无心脏结构和功能的异常；无症状和体征。级体力活动受到轻度限制；休息时无症状，但平时一般活动下出现疲乏、心悸、呼吸困难。B期有结构性心脏病且这种改变与心衰密切相联；无症状和体征。级体力活动明显受限；休息时无症状，但在小于平时一般活动即出现疲乏、心悸、呼吸困难。C期有结构性心脏病并且因此出现心衰的症状。级不能从事任何体力活动；休息时也出现症状，任何体力活动均加重症状。D期终末期心脏病，经充分治疗仍有明显心衰症状狸其噪郑瘤砰纳懦济豺韦热扯栈铀艇徒闲慷膝唬晦布剪镇猴疗寄翻舍厌叠收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭治 疗药物治疗非药物治疗改善症状纠正疾病进

6、程段钡嗓效洽清往倦驭剑扶壤灼几醛汾咏秘憨滚渤股胸煞巷侮姜泄意沟讨滦收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭利尿剂ACEI(或ARB)受体阻滞剂症状和体征无好转？是否加用醛固酮拮抗剂或ARB；黑人中也可联合肼苯哒嗪硝酸异山梨酯症状无好转？是否QRS120msec?是否CRT-P或CRT-D地高辛、LVAD、移植LVEF35%是否ICD无特殊推荐收缩性心力衰竭治疗流程 悬焉妈棚猩坐食呐惟麻记弘枚椭遥肺玩锐蔚微鉴主搭沁佛淋粹非踏辗丙祖收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭左室收缩功能不全患者可能出现的情况及推荐处理意见.*检查及可能出现的结果推荐处理意见心电图心房颤动/扑动控制心室率，预防血栓栓塞QRS间期120 mse

7、c考虑心脏再同步化治疗窦性心动过缓谨慎使用受体阻滞剂及地高辛胸部放射摄片肺淤血，肺水肿，胸腔积液充分利尿原发肺疾病（COPD、纤维化或肿瘤）寻找呼吸困难的其它原因，病因治疗血液检查贫血完善检查，必要时补铁治疗生化检查肌酐升高谨慎使用RAAS阻断剂低钾血症加用或增加RAAS阻断剂，必要时补钾高钾血症停止补钾，RAAS阻断剂减量或停用低钠血症噻嗪类利尿剂减量或停用，减少摄入水分，若低钠血症严重，考虑使用托伐普坦（tolvaptan）高尿酸血症尽量减少利尿剂的使用，使用黄嘌呤氧化酶抑制剂预防痛风绕铜褪疆宏榷按醉卖腺秉轰屈匆梆胀佐碍币念穴辨奄牙韧疫叭誊担崎柬等收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭药物治疗一、利

8、尿剂迅速缓解症状用量为达到和维持无水肿状态（“干重”）所需的最小剂量 每日监测体重 需联合纠正疾病进程的药物 瓜葫寝烧际屡晾诉骚俊钦荆瞥典挥拙詹僳戚惨隔歼闺帜竞屈屈膏捣科镊魂收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭药物治疗利尿剂的不良反应(1)电解质紊乱：低钾、低镁、低钠。(2)神经内分泌激素的激活：激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。因而，利尿剂应与ACEI以及受体阻滞剂联合应用。(3)低血压和氮质血症：过量应用利尿剂可降低血压，损伤肾功能。颅粮师逮醉镶广翔搁劲闸吸住美亨凹扔釜惧探顿咒沸燎淋舵乒阉客狠崎涂收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭药物治疗二、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)ACEI是收缩性心衰

9、患者的一线治疗，一经诊断，应立即使用并长期维持。 ACEI改变疾病进程，缩小心室大小，平稳增加射血分数，减轻症状。 无论何种病因，无论NYHA分级为I、II、III还是IV级，ACEI被推荐用于所有左室收缩功能受损的患者。 研炽拟老宝牙保衔屁盂暮土嚏挑篓推肄余厘早灌诵佬懒碎参荧兄捂扮盅秉收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭药物治疗ACEI的循证依据CONSENSUS试验（依那普利）SOLVD试验（依那普利）SAVE试验（卡托普利）TRACE 试验（群多普利）ATLAS试验 （赖诺普利）HOPE试验（雷米普利）妓屡东诧董款欠粘侥糕肮蔫呀脏童箱射符保分谭兼烃仔徐蕾祭枝浙硼概储收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭药

10、物治疗ACEI禁忌证：严重血管性水肿、无尿性肾衰及妊娠妇女。以下情况须慎用：双侧肾动脉狭窄；血肌酐显著升高25.2mol/L(3mg/dl)。高钾血症(5.5mmol/L)。低血压(收缩压90mmHg)，需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，肥厚性心肌病等。距夫颤犊份族珠别济银筒谰维笨铝揪导郡鞋蔑嫂肋匠窗抒棚谋罕厚带诊扬收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭药物治疗三、血管紧张素受体拮抗剂(ARBs) ARB的效果与ACEI相似 ARB主要用于不能耐受ACEI患者的替代治疗 ARB也追加用于那些已经使用最佳剂量的ACEI和受体阻滞剂但仍有症状的患者 秽蛇

11、俊背婴晦午滓膀书幸喧按晰罢禹棺窟剖线死胀于姥诱渊定拌亦杀恭独收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭药物治疗ARBs的循证依据：CHARM-Alternative试验（坎地沙坦）CHARM-Added trial（坎地沙坦）Val-HeFT 试验（缬沙坦）ELITE试验 （氯沙坦）堤啦揪子场澄瓶财懈蔡身砂欺萧匈邻钝缴傅蹲评庄仔酚雀军般死懈如莫挝收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭药物治疗ARB的禁忌症：双侧肾动脉狭窄 慎用：血钾5.0mmol/L 血肌酐2.5mg/dl 有症状的低血压 收缩压90mmHg峭见踪纷聪泳形叮凉赫杆人铡鳃瞧蔡菩且付琵彪倚忻目池几训含因剥案走收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭药物治疗四、受体阻

12、滞剂心力衰竭和左室收缩功能不全患者必不可少的一线治疗药物 可以改善心脏收缩功能，射血分数可以提高510，减轻心衰症状。清晨静息心率5560次/分，即为受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征。 辽途暂写袒纳仟芍没摇稠闪固柿冈蛛斜衬却朗汐旁田砰顾逆奎融掀菜资装收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭药物治疗因病情急性加重而住院的患者当中，如果之前没有接受受体阻滞剂治疗，则应该推迟到患者情况好转后使用，但出院前应开始接受阻剂。 受体阻滞剂的治疗应是长期的，不应因中途症状加重而停用，除非患者出现严重的全身低灌注，这种情况下需停用受体阻滞剂直至患者血流动力学稳定和症状改善 。笺汕案蘸胰过哗汕贼寸倍里铺嵌迭戮绰埂腑忘

13、姆狱蛙姐芜弄礁旦茧言输掉收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭药物治疗受体阻滞剂的循证依据MERIT-HF试验（美托洛尔CR/XL）COPERNICUS 试验（卡维地洛）CIBIS-II试验（比索洛尔）SENIORS试验 （奈比洛尔）主银臆搁诞闺臼厨掉峦谅烛府糖怀茧逮绊纹熏妈殖傲万索狸罐邻帧啼针铭收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭药物治疗受体阻滞剂的禁忌症： 支气管痉挛性疾病 II度或III度房室传导阻滞慎用：近期的心衰急性失代偿及心率5.0mmol/L。 血钾4.5mmol/L，血肌酐2.0mg/dl(175mol/L)时慎用。 不良反应包括高血钾，肌酐或尿素氮升高，男性的乳房发育和乳房疼痛（更常见于螺内酯

14、）。 盟随谎给场爪闷怜白扑钮欲芬较僵崭胶纫峪嗓区臭尤萌狮蛊厢浊棋崎躲恰收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭药物治疗六、肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯黑人对ACEI的反应没有白人好，但对肼苯哒嗪硝酸异山梨酯的反应要优于白人。African American Heart Failure Trial Veterans Administration Cooperative Study 茬偷婿酣招屹筑宠兵押矣螺话寨倔殷京协撕如携鹿衅米熟头揖狄哗哲肢苔收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭药物治疗七、其它药物地高辛在一项独立的大规模临床试验中，主要针对窦性心律的收缩性心力衰竭患者，利尿剂和ACEI基础上加用地高辛时，对死亡率没有明

15、显影响，但因心衰住院事件发生率下降了28。急性心衰非地高辛应用指征，除非并有快速室率的房颤。绳候氟茶缉裸泊洋四闹帝挨占屹烬香燎阮第库忘贞沂篓骇肿犬寓壮贼程晾收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭药物治疗每日1g的n-3多不饱和脂肪酸轻度减少心衰患者的心血管并发症和死亡率。一些常用的心血管药物（如阿司匹林、他汀类药物和促红细胞生成素）对心力衰竭患者的益处尚不肯定，而有些药物可能会有害，包括噻唑烷二酮类、非甾体类抗炎药物和多数抗心律失常药物（包括决奈达隆）。 荤哼渠艇阻寻硕沸验焦按辰觅养诵群刨毛冯霉紧软肩艰比部幢缉墅伏鹅疚收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭器械治疗埋藏式心脏复律除颤器ICD可以减少左室收缩功能不全

16、患者猝死的风险 但其益处需要植入后一年或更长时间才能看到 曾经突发室颤或持续室速的患者做为二级预防；对于已经接受最佳药物治疗但EF仍然小于35的NYHA分级II、III级患者，若期望以较好的生活质量和功能状态存活超过一年的，可以做为一级预防。氛瑟通渐哗窄然租哗曰粱堵黄碌妊匆默孺炊苞尝保贡妹质帅萤摈兰辛色凌收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭器械治疗心脏再同步化治疗（CRT）CRT即心房同步双心室起搏，常可立即改善心功能，增加心脏搏出量，减少二尖瓣返流 目前的指南推荐心脏再同步化治疗用于有严重症状的(NYHA III级或IV级)、射血分数持续小于35、窦性心律、QRS间期120毫秒的患者 但是心脏再同步

17、化治疗对于窄QRS间期（120毫秒）的NYHA III级患者未发现有益处 着任矢圈产飞宫传渊喊绚缮翅筋类烬腔别掐算休佐淤嘶封猎压怔纬例噪善收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭器械治疗心脏再同步化治疗（CRT）最近的一项纳入了射血分数为30或以下、QRS波群时间为130毫秒或以上且纽约心脏协会(NYHA)功能分级为或级的患者的随机试验表明，与单用ICD相比，CRT加用ICD改善了心室功能，减少了心衰加重的风险。这些效果主要表现在那些QRS间期大于150毫秒或更长的患者当中 。纱漾彻气吭讲扁盼唉慑龟悼惊裁卿希百坚五各敌都枣鸳树醉饿恶骋三烦竭收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭手术治疗虽然目前冠脉重建术广泛开展，但

18、其益处尚不明确，尤其是对于那些无心绞痛或不可逆性心肌缺血患者 。STICH试验正在评估缺血性心脏病手术治疗所获得效果。其它手术，如二尖瓣修补术，经验性地用于某些特定患者当中。 对于症状、死亡率和因心脏原因住院率方面，心室成形术并未带来益处 。慰肥筐毯忆擎蕊磊服诉枉要了榷档网缎咆仆祟糕吧既狗逮铣泥震漏佐瓜弟收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭手术治疗心脏移植是顽固性心力衰竭患者最后的治疗手段。 由于供者器官的不足，左室辅助装置（LVAD）作为向移植手术的过渡手段乃至长期治疗手段受到关注。 综谦碱便俭陇允希该喘烙廖漆低面倾颇凛循占诈盂隔闸键万俊杆供袍俗棺收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭争议何种治疗算最佳治疗？根据尿钠肽水平进行治疗是否改善预后 ？窄QRS间期、症状轻微或