支气管哮喘的规范化标准诊断和治疗

1、支气管哮喘的规范化标准诊断和治疗内 容支气管哮喘的概况支气管哮喘的诊断和分级 支气管哮喘的治疗支气管哮喘的管理和预防处理支气管哮喘急性发作支气管哮喘俗话说“内不治喘”，得了哮喘不好治哮喘病人成天病病歪歪，生活质量太差了哮喘是“发炎”，得天天吃“消炎药”哮喘治疗要用激素，副作用很可怕治疗哮喘的药物会产生依赖，所以不能长期用药，不喘了就得停药误区支气管哮喘是可控制的许多运动员均是哮喘患者，完全控制后取得奥运会比赛优异成绩哮喘控制后患者可如正常人一样生活、工作帮助患者树立战胜疾病的信心！支气管哮喘的定义一种由多种细胞和细胞成分参与的气道慢性炎症性疾病这种慢性炎症导致气道高反应性，引起反复发作性喘息、

2、气急、胸闷和咳嗽，常在夜间和（或）清晨发作这些症状通常与患者广泛多变的气流受限有关，这种气流受限常可自行缓解或经治疗后缓解Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.气道炎症和临床症状的相互作用和相互联系以及哮喘的病理生理学Source: Peter J. Barnes, MD炎症是哮喘发病机制的核心粘液分泌过多嗜酸粒细胞肥大细胞 抗原Th2 细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘 液 栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大 / 增生胆碱能反射上皮细胞脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活Globa

3、l Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.气道炎症始终存在症状气道炎症导致哮喘发生的危险因素环境因素室内过敏原室外过敏原呼吸道感染职业致敏物吸烟（主动/被动）空气污染（室内/外） 饮食宿主因素遗传素质性别肥胖Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.哮喘的病理生理学改变支气管收缩气道高反应气道水肿气道重构.1.Expert Panel Report 3: Guid

4、elines for the Diagnosis and Management of Asthma. Bethesda, Md: National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute; August 2007. NIH publication . 2.Topic of the Month: November 2005: Keys to managing childhood .12哮喘的病理生理学改变急性炎症慢性炎症气道重塑增加炎症细胞数量上皮损伤支气管收缩粘膜水肿气道分泌增多气道狭窄气道高反应性降低气流

5、受限可逆性症状哮喘恶化/加重细胞增殖细胞外基质增多哮喘的负担哮喘是一全球性问题，据估计有3亿人受累不同国家哮喘的人群患病率在1%到18%间，且部分国家的哮喘患病率呈上升趋势据估计，全世界死于哮喘者每年达250,000 例世界卫生组织估计因哮喘丧失的伤残调整生命年(DALYs) 每年达到1500 万，占全球疾病负担总数的1%Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.哮喘是一种常见病，多发病，严重影响患者的生活在一年中，因哮喘而需要住院或急诊治疗的患者33%因哮喘而失去就业机会的患者58%因哮喘而无法进行运

6、动和休闲活动的患者79%因哮喘而有睡眠障碍的患者68%因哮喘而改变自己原来生活方式的患者63%因哮喘而无法进行正常的体力活动的患者74%Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003;111(2): 263-268我国哮喘治疗面临着严峻的挑战图中显示，我国的哮喘死亡率超过10例/100,000患者，位居全球前列Braman S.The Global Burden of Asthma. Chest 2006;130;4S-12S支气管哮喘的诊断病史症状体格检查诊断和检测方法肺功能肺量仪呼气峰流速气道反应性测定气道炎症的非创伤性标记物检查过敏状态检查Global st

7、rategy for asthma management and prevention. Updated 2009.临床诊断方法临床症状：发作性呼吸困难、喘息、咳嗽以及胸闷体格检查：最常见的体检异常是听诊闻及哮鸣音严重哮喘急性发作时，听诊不到哮鸣音。通常会有其他表示病情恶化或严重度的体征，如紫绀、困倦、说话困难、心动过速、桶状胸、辅助呼吸肌参与以及肋间内陷等实验诊断方法提示哮喘的FEV1 可逆性标准：较吸入支气管扩张剂前改善12%和200mlFEV1/FVC 比值：正常，儿童可能，小于该值提示气流受限吸入支气管扩张剂后PEF增加60L/min（或较吸入前PEF 改善20%）；或PEF 日间变异

8、率20%（每日2 次，均超过10%）气道反应性测定：引起FEV1 一定程度下降（通常20%）的激发浓度（或剂量）气道炎症的非侵入性指标：没有吸入糖皮质激素的哮喘患者呼出一氧化氮水平高于无哮喘者过敏状态的测定：SPT或血清特异IgEGlobal strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.肺功能检查发作期有关呼气流速的指标均下降FEV1 FEV1/FVC PEFPEF日内或昼夜变异率20% 第一秒用力呼气容积(FEV1)1Time (sec)2345FEV1VolumeNormal SubjectAsthmatic (A

9、fter Bronchodilator)Asthmatic (Before Bronchodilator)Note: Each FEV1 curve represents the highest of three repeat measurements气道高反应性Airway Hyperresponsiveness如何选择肺功能检查项目鉴别诊断疾病鉴别要点左心衰（心源性哮喘）多有高血压、冠心病、风心病等；粉红色泡沫痰；心脏扩大、肺淤血征COPD多见于老年人，常有吸烟史，伴慢性咳嗽、咳痰肺癌肺癌导致支气管狭窄或伴类癌综合征时，可出现喘鸣音，常有血痰，有影像学和病理学证据肺嗜酸性粒细胞浸润常有发热

10、，胸部X线可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片影，可自行消失或复发高通气综合征有精神创伤史或精神紧张或有应激等心因性诱因，有胸痛、头晕、呼吸深而快、气短、手指麻木、口唇周围发紧等症状，过度通气激发试验阳性鉴别诊断哮 喘COPD年龄早年发病（通常在儿童期）中年后起病症状每日症状变化快，夜间和清晨症状明显缓慢进展逐渐加重诱因有过敏史、鼻炎和（或）湿疹长期吸烟史、有害气体颗粒接触、感染 家族史哮喘家族史 气流受限可逆性大多可逆大多不完全可逆Rabe KF,Hurd S, Anzueto A,et al.Global Strategy for the Diagnosis, Management, and P

11、revention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2007;176:532-55.基层医院的哮喘诊断现状医务人员对支气管哮喘的诊断水平有待提高对于典型支气管哮喘的临床表现较为熟悉，但对于不典型的哮喘患者没有仔细分析；没有想到或建议患者行肺功能的支气管激发试验或支气管舒张试验进一步确诊对于不明原因的顽固咳嗽、胸闷或气促的患者,应提高警惕性,想到哮喘的可能性，建议其行有关检查,对于受检测条件限制者，可先给予支气管扩张剂行试验性治

12、疗，症状明显缓解者哮喘的可能性较大诊断设备缺乏或项目开展不完善有些医院没有肺功能仪，支气管激发试验和、和/或支气管舒张试验无法开展，不典型支气管哮喘的漏诊亦在所难免开展项目不完善：缺乏过敏原筛查试验等韩明锋,程国玲,时靖峰等.基层医院支气管哮喘诊断与治疗状况调查分析.安徽医学 2005;26(5):419-20诊断分级急性发作期（acute exacerbation）轻度、中度、重度、危重非急性发作期或慢性持续期（chronic persistent）控制、部分控制、未控制新发或尚未治疗者： 间隙发作、轻度持续、中度持续、重度持续哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加

13、重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致非急性发作期是指在相当长的时间内仍有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）病情严重程度的分级Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. 分 级临 床 特 点间歇状态（第1级）症状每周1次短暂出现夜间哮喘症状每月2次FEV180%预计值或PEF80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%轻度持续（第2级）症状每周1次，但每月2次，但30%重度持续（第4级）每日有症状频繁出现体力活动受限经常出现夜间哮喘

14、症状FEV160%预计值或PEF30%哮喘控制水平分级（稳定期）29临床特征控制（满足以下所有情况）部分控制（任何1周出现以下任一表现）未控制日间症状2次/ 周2次/ 周任意1周出现哮喘部分控制的表现3 项活动受限无任何1次夜间症状/ 夜间觉醒无任何1次需缓解剂/急救治疗2次/ 周2次/ 周肺功能（PEF 或FEV1）正常30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）120脉率变慢或不规则奇脉无，25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%80%60%80%60%或100 L/mi

15、n或作用时间2 hPaO2(吸空气,mmHg)正常60 60 60 PaCO2(mmHg)45 45 SaO2（吸空气,%）9591959090pH降低Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志 2009;31(3):177-185.G INAlobal itiative for Sthma (GINA)全球哮喘防治创议支气管哮喘的管理和预防支气管哮喘的管理和预防 建立医患合作关系 危险因素的识别和避免

16、评估、治疗和监测哮喘哮喘急性发作的治疗特殊情况Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.建立伙伴关系处理急性发作发现危险因子评估、监测、治疗哮喘管理目标哮喘管理目标取得并维持哮喘临床表现的长期控制成功的哮喘管理目标达到并维持症状的控制维持正常活动，包括运动能力维持肺功能水平尽量接近正常预防哮喘急性发作避免因哮喘药物治疗导致的不良反应预防哮喘导致的死亡Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.支气管哮喘的管理和预防

17、第一部分:建立医患合作关系 目标： 为哮喘患者及其家庭和其他护理人员提供适当的信息和培训，使患者能够维持良好的控制，并根据专业医疗机构制定的医疗方案调整治疗主要内容：建立医患间的伙伴关系认知哮喘治疗是一个长期持续的过程共享信息对治疗的期望进行充分讨论表达爱护和关心支气管哮喘的管理和预防第一部分:建立医患合作关系 提供特殊信息、训练和建议：诊断缓解药和控制药的区别药物的潜在副作用吸入装置的使用预防急性发作哮喘加重的早期预警征象和对策哮喘控制的监测何时和如何寻求医疗帮助需要做到：建立一套有针对性的自我管理方案定期监督、调整和加强哮喘控制方案的实施药物因素吸入装置的使用困难治疗方案复杂不良反应费用离

18、医院、药店较远患者依从性差的可能原因非药物因素误解或缺少指导担心不良反应对医护人员不满未讨论所担心的问题不正确的预后分析监督、培训或随访差对疾病治疗信心不足低估严重程度文化差异忽视或自满对健康状况的认知不佳宗教信仰支气管哮喘的管理和预防第二部分：危险因素的识别和避免 许多危险因素可引起哮喘发作，这些危险因素被称为“触发因素”，包括变应原、病毒感染、污染物以及药物尽可能避免或减少暴露于危险因素，可以改善哮喘症状控制和减少药物使用早期确定职业性致敏因素，避免进一步接触，是职业性哮喘管理的重要方面Global strategy for asthma management and prevention

19、. Updated 2009支气管哮喘的管理和预防第三部分：评估、治疗和监测哮喘 Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.评估哮喘控制水平监测并维持哮喘控制治疗并达到哮喘控制哮喘控制水平分级临床特征控制（满足以下所有情况）部分控制（任何1周出现以下任一表现）未控制日间症状2次/ 周2次/ 周任意1周出现哮喘部分控制的表现3 项活动受限无任何1次夜间症状/ 夜间觉醒无任何1次需缓解剂/急救治疗2次/ 周2次/ 周肺功能（PEF 或FEV1）正常 80%预计值或个人任意一天的最佳值（若已知）Global

20、Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.哮喘控制测试（ACT）25分：完全控制；2024分：部分控制；20：未控制 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2009;31(3):177-185峰流速监测在哮喘管理中的意义最大呼气流速（PEF）是反映小气道功能的重要而敏感的肺功能指标之一绿色区： PEF变异率5001000 10002000 布地奈德200400 400800 8001600 环索奈德80160 160320

21、3201280 丙酸氟替卡松100250 250500 5001000 糠酸莫米松200400 400800 8001200 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.全身循环全身性副作用全身生物活性80 - 90% 咽下10 - 20 % 到肺部胃肠吸收局部用激素的安全性经肝脏首过代谢而失活2-受体激动剂通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的2 -受体的作用，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增

22、加气道上皮纤毛的摆动等,缓解哮喘症状分类：短效（作用维持46小时）长效（维持12小时）速效（数分钟起效）缓慢起效（30分钟起效）中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008;31(3):177-185长效吸入2-受体激动剂Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.常用药物福莫特罗、沙美特罗治疗地位对哮喘的气道炎症无影响，所以不应单独用于哮喘治疗。它们与吸入性糖皮质激素联合使用时能发挥最大的作用如果吸入中等剂量的激素后哮喘仍然无法得到控制，联合吸入长效2 激动剂是首选方

23、法联合吸入糖皮质激素能够改善哮喘症状，减少夜间哮喘的发生，改善肺功能，减少速效吸入性2 激动剂的应用，减少急性发作的次数吸入性长效2 激动剂联合ICS可能预防运动诱发的支气管痉挛（中国无此适应征）不良反应心律增快、骨骼肌震颤、低钾血症常规使用速效2 激动剂，无论长效还是短效制剂均可导致相对的受体耐受现象常用ICS / LABA联合制剂布地奈德/ 福莫特罗 (B/ F) - 信必可氟替卡松/ 沙美特罗 (F/ S) - 舒利迭 联合制剂疗效优于两倍剂量的吸入性糖皮质激素常用吸入装置长效口服2-受体激动剂常用药物沙丁胺醇缓释剂、特布他林缓释剂、班布特罗*治疗地位仅在需要额外支气管扩张作用的少数情况

24、下使用不良反应长效口服2 激动剂的不良反应高于吸入性2 激动剂，主要表现为心血管刺激（心动过速）、焦虑和骨骼肌震颤与茶碱合用时也会出现心血管系统的不良反应常规单用长效口服2 激动剂治疗哮喘可能是不利的，这些药物必须与吸入性糖皮质激素联合使用。*班布特罗是特布他林的前体，在体内转化成特布他林Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.口服糖皮质激素治疗地位重度未控制的哮喘可以长期口服糖皮质激素（如两周以上），但由于显著不良反应的风险使其应用受限在哮喘治疗中，长期吸入糖皮质激素的治疗指数（疗效/不良反应）始终

25、优于长期使用全身糖皮质激素。长期治疗时，口服要优于胃肠外途径（肌注或静脉），因为口服糖皮质激素的盐皮质作用弱、半衰期相对短、对横纹肌的作用小，可以更方便调整到维持控制的最低剂量不良反应长期可引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤变薄导致皮纹和易于出现瘀癍、肌无力。Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.其他控制药物白三烯调节剂：轻度持续性成人哮喘患者的替代治疗和一些对白三烯调节剂有反应的阿司匹林哮喘患者。中重度哮喘患者联合用白三烯调节剂可减少吸入激素

26、的剂量。对低或高剂量吸入激素治疗哮喘未控制的患者能改善哮喘控制。常用药物：孟鲁司特、普仑司特、扎鲁司特和齐留通总体耐受性良好，齐留通有一定肝毒性需要监测肝功能茶碱色苷酸钠抗IgE抗体限于血清中IgE 水平增高的患者Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.儿童哮喘的控制药物吸入疗法是儿童哮喘治疗的基石吸入激素是哮喘治疗的最有效药物,适用于任何年龄患儿口服激素仅限用于儿童哮喘重度急性发作白三烯调节剂可部分预防运动诱发的支气管痉挛,作为联合治疗,可改善小剂量ICS症状控制不佳患儿的症状在5岁以上儿童,茶碱联

27、合ICS治疗有助于改善哮喘症状指南强调绝不能将吸入型长效2受体激动剂(LABA)作为单药治疗,后者只能与适量ICS联合使用。Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.哮喘治疗的药物缓解药物速效吸入2-受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）短效口服2-受体激动剂短效茶碱全身用激素（泼尼松龙）抗胆碱能药物 （异丙托溴铵、溴化氧托品）Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.速效吸入性2 激动剂常用药物吸入沙丁胺醇、特布他林

28、、非诺特罗治疗地位适用于缓解哮喘急性发作时气道痉挛及预防运动诱发的支气管收缩应当以最小的剂量和频率按需使用需求量增加，尤其是每天使用增加是哮喘控制恶化的一个信号，提示需要重新评价治疗方案哮喘急性发作期间使用2 激动剂不能获得迅速和持续的效果时，须引起重视，提示可能需要短期口服激素治疗不良反应标准量口服2受体激动剂的全身不良反应如肌肉颤动、心律紊乱等较吸入剂型更多Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.短效口服2 激动剂治疗地位适用于不能使用吸入剂的少数患者不良反应不良反应的发生率较高Global st

29、rategy for asthma management and prevention. Updated 2009.短效茶碱Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.治疗地位在哮喘急性发作中的治疗作用存在争议在使用足量的2激动剂后，服用短效茶碱可能改善呼吸驱动，但不能产生额外的支气管舒张作用不良反应不推荐已长期服用缓释茶碱治疗的哮喘患者使用短效茶碱，除非已知茶碱血药浓度过低或者可以监测。全身性糖皮质激素Global strategy for asthma management and preventio

30、n. Updated 2009.治疗地位适用于严重的哮喘急性发作阻止哮喘的急性加重，减少患者急诊或住院的可能，避免急诊治疗后的早期复发，降低病死率； 全身性激素在急性哮喘发作时的起效时间为46 小时，口服激素和静脉激素同样有效，可首选；哮喘急性发作时经典的短期口服激素疗程为泼尼松龙4050mg天，根据疾病严重程度使用510 天。当症状减轻、肺功能达到个人最佳值时，在继续吸入激素治疗的情况下可停用或递减使用口服激素不良反应主要有可逆性的糖代谢紊乱、食欲增加、水肿、向心性肥胖、满月脸、情绪改变、高血压、消化性溃疡和股骨的无菌性坏死等抗胆碱药物Global strategy for asthma m

31、anagement and prevention. Updated 2009.治疗地位是哮喘治疗中的支气管舒张剂吸入异丙托溴铵的舒张支气管作用弱于速效吸入性2 激动剂不良反应口干、口中有苦味儿童哮喘的缓解药物吸入疗法是儿童哮喘治疗的基石速效吸入性2受体激动剂是所有年龄组儿童急性哮喘的最有效的支气管舒张剂吸入2受体激动剂可预防运动诱发的支气管痉挛,但全身使用并无此保护作用口服短效2受体激动剂主要用于吸入治疗有困难的幼龄儿童 抗胆碱能类药物：吸入性抗胆碱能类药物不推荐用于儿童哮喘的长期治疗Global strategy for asthma management and prevention. U

32、pdated 2009.目前哮喘药物治疗中存在的问题治疗措施不规范支气管哮喘患者在支气管扩张剂和糖皮质激素的应用上不够规范许多医生将支气管哮喘患者的变态反应性气道炎症误认为细菌感染性炎症或认为细菌感染常伴随支气管哮喘的发生而滥用抗生素宣传指导不到位临床医生对哮喘发作的严重性估计不足或缺乏认识病人对自己的病情估计不足导致治疗不及时病人滥用药物导致剂量过大病人不能正确掌握用药技术韩明锋,程国玲,时靖峰,et al.基层医院支气管哮喘诊断与治疗状况调查分析.安徽医学 2005;26(5):419-20治疗分级降级升级第1级第2级第3级第4级第5级控制部分控制未控制急性发作控制水平维持治疗并明确最低治

33、疗级别考虑升级治疗，以达到控制升级治疗直至达到控制按照急性发作进行治疗治疗措施降低增加Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.治疗并达到哮喘控制ICS，吸入性糖皮质激素Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 第1级 第2级 第3级 第4级 第5级缓释茶碱低剂量ICS+白三烯调节剂抗IgE治

34、疗白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂口服糖皮质激素(最小剂量)中高剂量ICS+长效2激动剂低剂量ICS+长效2激动剂低剂量ICS加用1种或多种加用1种或多种选择1种选择1种可选择的控制药物按需使用速效2激动剂 按需使用速效2激动剂 治疗分级低剂量ICS+缓释茶碱患者教育环境控制降级升级治疗并达到哮喘控制根据控制水平决定治疗级别医生根据患者目前的治疗和哮喘控制程度决定对患者药物治疗的选择对于未经治疗的持续性哮喘患者，治疗应从第2级开始，如果症状严重，则从第3级开始如果用目前的治疗手段未能控制哮喘，必须升级进行治疗直到得到完全控制如果哮喘已得到完全控制至少三个月，治疗就可以降级；直到降至最低的

35、治疗阶段和能维持控制的最小剂量如果哮喘部分控制，应考虑升级治疗Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.证据级别描述Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.证据分类证据来源定义A随机对照试验（RCTs）大量数据证据来自设计合理的随机对照试验的终点，这些研究在推荐人群中进行，并提供了一致性的结果。A级别需要大量大样本研究的支持。B随机对照试验（RCTs）有限数据证据来自干预研究的终点，这些研究包括小样本的RCTs

36、，或RCTs的事后分析或亚组分析，或RCTs的荟萃分析。总体而言，B级别涉及较少的随机试验，而且样本量小，入选人群也与推荐的目标人群不同，或者所获得的结果不完全一致。C非随机试验（观察研究）证据来自非对照或非随机试验，或者观察研究的结果。D专家组成员的共识这一证据级别只适用于以下情况：当某些指南中的推荐被认为有价值，但临床文献对该推荐的支持不足以归入上述分类中的任何一类。专家组成员的共识是基于专家的临床经验和知识，但不符合以上级别的标准。第1级 按需使用缓解药物患者偶发日间症状，症状持续时间较短速效吸入性2-受体激动剂是推荐的缓解药物（证据A）当症状发作频繁和/或周期性加重，患者就需在按需缓解

37、治疗基础上加常规控制药物治疗（阶段2 或更高阶段）（证据B）Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.第2级 缓解药物+1种控制药物按需使用短效2-受体激动剂对各年龄段的患者推荐使用低剂量的吸入性糖皮质激素作为初始的控制治疗药物（证据A）对于不能/不愿使用吸入性糖皮质激素治疗的患者，可选用包括白三烯调节剂在内的替代控制药物（证据A）Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.第3级 缓解药物+1或2种控制药物对于成

38、人和青少年推荐联合使用低剂量的吸入激素和长效吸入性2-受体激动剂（使用含两种成份的吸入装置或两个单独成分的装置） （证据A）对于儿童，推荐吸入性糖皮质激素增加至中等剂量（证据A）联合使用低剂量的吸入性糖皮质激素和白三烯调节剂（证据A）可考虑使用低剂量缓释型茶碱（证据B）Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.第4级 缓解药物+2种或以上控制药物如果患者经过第3级的治疗后病情没有得到控制，应向治疗哮喘的卫生保健专家咨询首选治疗是联合使用中高剂量的吸入性糖皮质激素和长效吸入性2-受体激动剂（证据A）联合使

39、用中高剂量的吸入性糖皮质激素和白三烯调节剂能受益（证据A）低剂量的缓释茶碱联合中高剂量的吸入性糖皮质激素与长效吸入性2-受体激动剂可能有益（证据B）Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.第5级 缓解药物+额外的控制药物在其他控制药物的基础上加用口服糖皮质激素治疗可能有效（证据D） ，但是具有严重的副作用（证据A）当其他药物治疗不能取得良好的效果时，在使用其他控制药物基础上加用抗-IgE治疗可改善变应性哮喘的控制（证据A）Global strategy for asthma management an

40、d prevention. Updated 2009.支气管哮喘的管理和预防第三部分：评估、治疗和监测哮喘Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.评估哮喘控制水平监测并维持哮喘控制治疗并达到哮喘控制监测并维持哮喘控制达到哮喘控制后，继续监测哮喘控制水平对以下两方面非常重要：维持哮喘控制确定最低级别/剂量的治疗方案由医护专业人员和患者共同监测哮喘控制水平Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.何时开始降级治疗大

41、多数哮喘控制药物，在初始治疗后的数日内使哮喘病情改善，但只有在34个月后才可能发挥最大作用对于严重的、临床治疗不充分的哮喘患者，哮喘控制药物发挥最大作用的时间可能更长只有当达到并维持哮喘控制至少3个月时，才能考虑降级治疗监测并维持哮喘控制Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.哮喘达到控制后降级治疗方法单用糖皮质激素方案单用中高剂量吸入性糖皮质激素：每隔至少3个月剂量减少50%（证据B）单用低剂量吸入性糖皮质激素：改为每日1次用药（证据A）糖皮质激素与其他药物联合方案将吸入性糖皮质激素剂量减少50%，

42、同时继续使用联合治疗（证据B）若仍能维持哮喘控制，则进一步减少吸入性糖皮质激素剂量，直至最低剂量，并停用联合治疗（证据D）也可考虑将联合治疗改为每日1次Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.降级治疗和停药GINA指南2009年强调，早期停用长效2受体激动剂，采用吸入性糖皮质激素单一疗法（所用剂量与联合疗法相同）取代联合疗法，有可能导致哮喘失去控制（证据B）如果使用低剂量吸入性糖皮质激素维持哮喘控制1年以上，且哮喘症状不再发作，可考虑停止控制

43、治疗（证据D）Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.未能控制哮喘时升级治疗原则上，如果使用原分级治疗方案不能够达到哮喘控制，则治疗方案应升级直至达到哮喘控制一般应根据糖皮质激素的起效时间和充分发挥疗效的时间（分别为714天和34个月）而定。所以GINA规定，患者初诊后13个月内需复诊。如果系急性发作初诊，则第一次复诊时间是24周后，以了解治疗效果，酌情升级在长期治疗过程中，如果重复吸入缓解药的时间超过2天，特别是在诱因祛除后还需重复吸入缓解

44、药物者，应考虑升级治疗在改变治疗方案前，应明确是否存在影响疗效的因素，并设法纠正；同时排除其他疾病的诊断Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.监测哮喘控制的方法ACT： 1/月PEF测定： 2/日哮喘日记： 自我检测病人过高估计疾病的控制效果304060050美国欧洲% of patients1020亚太地区日本有严重且持续症状的患者Rabe et al. Eur Respir J 2000;Lai et al. J Allergy Cli

45、n Immunol 2003;Adachi et al. Arerugi 2002控制效果的自我评估：充分的控制重视肺功能监测304060050% of patients1020Rabe et al. Eur Respir J 2000;Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003;Adachi et al. Arerugi 2002良好的控制美国欧洲亚太地区日本控制效果的自我评估：充分的控制有严重且持续症状的患者重视肺功能监测病人过高估计疾病的控制效果患者随访时间的建议通常情况下患者在初诊后2-4周回访以后每1-3个月随访一次哮喘急性发作时应及时就诊哮喘急性发

46、作后2-4周进行回访气促、咳嗽、喘息、胸闷突然发生或进行性加重以呼气流速下降为特征，可通过肺功能（FEV1 或 PEF）评估进行定量和监测重度哮喘急性发作可能危及生命，治疗时需要密切监测哮喘急性发作的定义正常人哮喘患者急性发作PEF处理哮喘急性发作以往发生过濒死性哮喘发作需要气管插管和机械通气者在过去的1年里曾因哮喘而住院或紧急就诊者目前正在使用或近期停用口服糖皮质激素者近期没有使用吸入性糖皮质激素者过度依赖于速效吸入性2受体激动剂，尤其是那些1月内使用1罐以上沙丁胺醇（或其他等效量）者有精神或心理疾病，包括使用镇静剂者对哮喘治疗方案依从性不佳者有死亡高危因素的哮喘患者Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.哮喘急性发作的治疗目标和原则治疗目标尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症预防再次哮喘急性发作处理原则严密观察病情和治疗后的反应积极使用支气管舒张剂早期使用全身性糖皮质激素吸氧（需要时）人工通气的准备Global Initiative for Asthma. Global strate