齐鲁医学传染1

1、传 染 病病理教研室 张琳12021/10/23 星期六 传染病是由各种致病性的病原微生物（细菌、病毒、螺旋体等）通过一定的传播途径进入易感人群所引起的一组具有传染性的炎症性疾病，可迅速传播造成局部或广泛的流行。22021/10/23 星期六传染病流行必须具备条件三个基本环节：传染源：患者、病原携带者和动物传播途径：空气、水、食物、手、苍蝇、蚊虫、血液易感人群：缺乏特异性免疫力的人（老人、儿童或体弱者）32021/10/23 星期六我国法定传染病分类（04年）甲类：鼠疫、霍乱乙类： SARS、AIDS、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、肺结核、伤寒、菌痢、疟疾等丙类：流感、流行性腮腺炎、风疹等42021

2、/10/23 星期六第一节 结核病（Tuberculosis,TB） 概念：由结核杆菌感染引起的一种慢性肉芽肿性炎。全身各器官均可发生，但以肺结核多见。典型病变是结核结节和发生干酪样坏死中国的结核病人数已位居世界第二位！52021/10/23 星期六一、病因： 结核分支杆菌：抗酸染色+，呈红色；主要人型和牛型致病二、传播途径： 主要呼吸道，少数消化道，偶尔经皮肤伤口感染62021/10/23 星期六脂质磷脂 刺激形成结核结节糖脂索状因子 抑制白细胞游走，形成肉芽肿 蜡脂 D 产生变态反应，形成干酪样坏死蛋白 产生变态反应，形成结核结节多糖 趋化中性粒细胞浸润、聚集；半抗原参与免疫反应三、发病机

3、制： 结核杆菌不产生内外毒素，也无侵袭性酶类，主要由菌体和胞壁成分致病72021/10/23 星期六上述作用的影响因素：1、取决感染的细菌数量、毒力和机体的反应性2、变态反应和免疫反应同时和相伴出现 免疫反应 变态反应变态原 多糖和核糖核酸复合物 菌体蛋白和蜡质D 作 用 杀菌（有限） 组织损伤（免疫力）引起病变 结核结节 干酪样坏死 82021/10/23 星期六四、临床表现： 病人有午后低热、夜间盗汗、乏力、消瘦、咳嗽、咯血等，X线片上有斑片状的密度增高影92021/10/23 星期六1、以渗出为主的病变 条件: 病变早期或免疫力低下，细菌多、毒力强或变态反应强，好发于肺泡、浆膜、滑膜、脑

4、膜等 病理：浆液/浆液纤维素性炎，渗出液可检测到细菌 转归: 完全吸收不留痕迹；向增生/坏死性病变转化五、病理变化102021/10/23 星期六2、以增生为主的病变条件:细菌少、毒力低或机体免疫反应强病理：结核结节的形成 G 多个结节融合，境界分明，粟粒大,灰白/灰黄 M 典型的结核结节中央是干酪样坏死；周围围绕着上皮样细胞和多核的朗格汉斯巨细胞；外围由淋巴细胞和少量纤维母细胞构成 112021/10/23 星期六结核结节122021/10/23 星期六类上皮细胞132021/10/23 星期六 Langhans巨细胞：体积很大，胞浆丰富，细胞核多个，呈花环状、马蹄形或密集在胞体的一端 14

5、2021/10/23 星期六3、以坏死为主的病变 条件: 细菌多，毒力强，变态反应强或机体抵抗力低病理：干酪样坏死 G：淡黄色，均匀细腻，质实似奶酪，坏死物中有大量结核杆菌 M：红染无结构颗粒状物 152021/10/23 星期六干酪样坏死162021/10/23 星期六干酪样坏死172021/10/23 星期六 取决于机体抵抗力和结核杆菌致病力之间矛盾关系 1、转向愈合（抵抗力强，细菌被杀灭）（1）吸收消散： 对象：以渗出为主的病变 途径：淋巴道吸收，使病灶缩小消散 X线：边缘模糊、密度不均的阴影逐渐缩小、消失六、结核病的转归182021/10/23 星期六（2）纤维化、钙化 对象：增生性病

6、变或小的干酪样坏死灶 途径：纤维组织增生，纤维化形成瘢痕愈合；较大病灶周边纤维组织包裹，继而钙化，钙化灶内有少量细菌（相对静止状态） X线：钙化灶密度高，边界清晰192021/10/23 星期六2、进展和播散 免疫力低下、变态反应敏感，转向恶化（1）浸润进展 病灶周围出现渗出性病变，并不断扩大伴坏死 X线：病灶周围出现边缘模糊絮状阴影（2）溶解播散 坏死物液化，经自然管道排出空洞 沿支气管播散，形成新的病灶 沿淋巴、血道全身性结核202021/10/23 星期六结核病肺结核病肺外器官结核原发继发原发综合征浸润型肺结核慢性纤维空洞型肺结核干酪样肺炎结核球结核性胸膜炎局灶型肺结核肠结核结核性脑膜炎

7、骨结核肾结核分类：212021/10/23 星期六分类：原发性肺结核 首次感染，无特异免疫(未接种疫苗)，多见于儿童继发性肺结核 再次感染/潜伏菌再次活化，存在特异免疫，多见于成人一、肺结核病 (Pulmonary tuberculosis)222021/10/23 星期六 （一）原发性肺结核病变特点原发综合征： 肺的原发灶、结核性淋巴管炎、肺门淋巴结结核2) 原发灶：通常只有一个，呈灰白色炎性实变灶（1-1.5cm），中央常有干酪样坏死3) 部位：上叶下部或下叶上部靠近肺膜处4）X线：病灶处有哑铃状阴影5）临床表现：一般无症状，结核菌素试验（）232021/10/23 星期六原发性肺结核24

8、2021/10/23 星期六原发性肺结核252021/10/23 星期六2、结局 愈复 95%自然痊愈 恶化 少数可恶化，并通过支气管、淋巴道、血道而发生播散淋巴道播散：气管交叉处、气管旁、纵隔及锁骨上下、腋下淋巴结结核血道播散：全身性粟粒性结核、肺粟粒性结核、肺外器官结核支气管播散：少见，支气管空洞小叶性干酪性肺炎262021/10/23 星期六（二）继发性肺结核病 病变特点 （1）始于肺尖，自上而下发展，上旧下新，上重下轻，右侧多于左侧（2）病变以干酪样坏死及结核结节形成为主（3）病变局限于肺，播散少见，以支气管播散为主（4）病程长，病变混杂，新旧交错272021/10/23 星期六7/2

9、7/202228 1.局灶性肺结核肉眼：肺尖下，直径0.5-1cm，境界清楚，有纤维包裹镜下：以增生为主,中央有干酪样坏死临床：多无症状（非活动性结核）X线：肺尖部单个或多个结节状阴影转归：纤维化钙化痊愈；免疫力低浸润型肺结核 282021/10/23 星期六7/27/202229局灶型肺结核292021/10/23 星期六7/27/202230 2浸润型肺结核最常见的活动性肺结核，多见于青年 肉眼：中央坏死或薄壁空洞，病灶周围炎症反应镜下：以渗出为主，中央干酪样坏死，周围炎性渗出临床：低热、乏力、盗汗、咳嗽、咯血 X线：锁骨下边缘模糊的云絮状阴影302021/10/23 星期六7/27/20

10、2231312021/10/23 星期六7/27/202232浸润性肺结核322021/10/23 星期六7/27/202233浸润型肺结核332021/10/23 星期六7/27/202234 转归1、愈合 渗出物被吸收，坏死被纤维组织及钙化取代2、干酪样坏死灶扩大（浸润进展）3、坏死物质液化经支气管排出，形成急性空洞 薄壁空洞：洞壁粗糙不整，内壁坏死层中有大量结核杆菌，外层有薄层结核性肉芽组织4、纤维包裹、境界清楚、孤立的球形干酪样坏死灶结核球342021/10/23 星期六7/27/202235 3慢性纤维空洞型肺结核是成人慢性肺结核的常见类型病变特点：（1）厚壁空洞 一个或多个，形状不

11、一，壁增厚(1cm) 镜下：内层为干酪样坏死物，有大量结核杆菌； 中层为结核性肉芽组织 外层为纤维瘢痕组织（2）播散病灶 同侧或对侧肺组织内可见新旧不一大小不等，病变不同的病灶（上旧下新）（3）广泛纤维化、胸膜增厚与胸壁粘连肺缩小变形肺功能352021/10/23 星期六7/27/202236慢性纤维空洞型肺结核362021/10/23 星期六7/27/202237123慢性纤维空洞型肺结核：厚壁空洞（内干酪样坏死物；中结核性肉芽组织；外纤维瘢痕组织）372021/10/23 星期六7/27/202238 空洞的转归 小空洞机化形成瘢痕、闭塞 大空洞开放性愈合（无菌） 与支气管相通开放性肺结核

12、 侵蚀大血管大咯血,窒息 侵蚀胸膜气胸或脓气胸 咽下痰液肠结核 排出痰液喉结核382021/10/23 星期六7/27/202239 4干酪样性肺炎急重，病死率高，机体免疫力低或超敏反应过高病因：由急、慢性空洞内的细菌经支气管播散所致；由浸润性肺结核恶化进展而来。肉眼：病变肺组织肿大变实，切面呈灰黄色干酪样，急性空洞形成镜下：肺泡腔大量浆液纤维素性物胞渗出伴广泛坏死分型：大叶性和小叶性干酪样肺炎392021/10/23 星期六7/27/202240干酪性肺炎402021/10/23 星期六7/27/202241肺组织内大片干酪样坏死412021/10/23 星期六7/27/202242肺泡腔内

13、大量的炎性渗出物，渗出物及巨噬细胞胞浆内有大量结核杆菌422021/10/23 星期六7/27/2022435结核球（tuberculoma）肉眼：有纤维包裹的境界清楚的孤立性干酪样坏死灶多位于肺上叶，直径2-5cm临床：似周围型肺癌来源：1）浸润型肺结核干酪样病灶坏死纤维包裹2）结核空洞引流支气管堵塞，空洞由坏死物质填充3）多个结核病灶融合转归：多年无进展，无症状；药物不易作用，坏死灶可扩大、播散；多手术切除432021/10/23 星期六7/27/202244结核球442021/10/23 星期六7/27/202245 6. 结核性胸膜炎 a.湿性或渗出性：常见，年轻人多，为浆液纤维素性炎

14、血性胸水，胸膜粘连b.干性或增生性：少见，增生性病变为主，肺膜下TB直接蔓延胸膜纤维化、增厚、粘连。452021/10/23 星期六462021/10/23 星期六1、急性全身粟粒性结核病 来源: 肺原发病灶扩大，大量侵入肺静脉分支，结核杆菌短时间内一次或反复多次由肺静脉经左心至大循环，播散到全身各器官临床:病情凶险，高热衰竭、烦躁不安肉眼：各脏器分布大量灰白、圆形、界清的小结节（三个一致）镜下：主要为增生病变，也可有渗出及坏死，病变一致血源性结核病472021/10/23 星期六7/27/202248脾脏粟粒性结核：弥漫性分布大小相似、形态一致、密度均匀的结节482021/10/23 星期六

15、7/27/202249 2、慢性全身粟粒性结核病来源：病程超过3周或长时间内细菌多次少量入血肉眼：结节形态、大小、密度均不一致（三不一致）镜下：增生、坏死及渗出三种基本病变常同时存在492021/10/23 星期六7/27/202250 3、急性肺粟粒性结核病来源： a.肺门、纵隔淋巴结干酪样坏死或含细菌的淋巴液经胸导管回流至双肺 b.急性全身粟粒性结核病的一部分肉眼：表面和切面密布灰白或灰黄色粟粒大小结节镜下：增生为主，可有坏死502021/10/23 星期六7/27/202251急性肺粟粒性结核病512021/10/23 星期六7/27/2022524、慢性肺粟粒性结核病来源：多见于成人，

16、病程较长，多有肺外器官病灶内的结核杆菌间歇入血引起肉眼：肺内可见大小不等、新旧不一、分布不均的灰白或灰黄色结节镜下：病变以增生为主522021/10/23 星期六慢性肺粟粒性结核病532021/10/23 星期六7/27/202254 二、肺外结核病肠结核结核性脑膜炎泌尿生殖系统结核骨与关节结核淋巴结结核542021/10/23 星期六7/27/202255分类: 1、原发性：少见，常见小儿，饮用不洁牛奶，形成肠原发综合征 2、继发性：多见，常见成人，继发于活动性空洞型肺结核病，反复吞咽含结核杆菌的痰液部位：回盲部(85%)病变: 1、溃疡型:多见，结节坏死、破溃形成溃疡，多呈环形,长轴与肠管

17、长轴垂直；溃疡边缘参差不齐 2、增生型: 少见，大量肉芽组织和纤维组织增生，使肠壁肥厚, 肠腔狭窄；右下腹可触及肿块1、肠结核病552021/10/23 星期六7/27/202256肠结核病（溃疡型）562021/10/23 星期六7/27/202257肠结核病（增生型）572021/10/23 星期六7/27/202258好发: 儿童多见，经血道播散所致肉眼：脑底最明显，大量灰黄色混浊胶冻样渗出物积聚，偶见结核结节镜下：蛛网膜下腔内渗出物中有纤维蛋白、巨噬细胞、淋巴细胞，偶见典型的结核结节预后: 死亡率高，脑膜脑炎,多发性脑软化,脑积水2、结核性脑膜炎582021/10/23 星期六7/27

18、/202259592021/10/23 星期六7/27/202260结核性脑膜炎602021/10/23 星期六7/27/2022613、肾结核好发:最常见20-40岁男性，多为单侧性，常为肺结核经血行播散所致2)部位：皮髓质交界处或肾乳头内3)病变特点： 结核结节形成和干酪样坏死，病灶扩大破坏乳头并破入肾盂形成结核性空洞，最后肾仅剩空壳。肾结核常易感染输尿管或膀胱612021/10/23 星期六7/27/202262肾结核622021/10/23 星期六7/27/202263 好发：儿童和青少年多见，多由血源播散所致 部位：脊椎最常见，多见于T10-L2，起自椎体，破坏椎间盘和邻近椎体，引起脊柱后凸畸形（驼背） 病变： 1）干酪样坏死型：多见，有明显干酪样坏死和死骨形成。