《肝细胞癌免疫治疗中国专家共识（2021版）》要点汇编

1、 HYPERLINK /s?_biz=MzIzNjYwNzkzNg=&mid=2247487786&idx=2&sn=c4e9970efffe156430625c0def9e5d78&chksm=e8d41185dfa39893fc1881239a85236a8d97578c27ff5e57dd556ddb6747cce4a464bf3845cc l rd t _blank 肝细胞癌免疫治疗中国专家共识（2021版）要点 原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤，发病率和死亡率分别位列恶性肿瘤第4位和第2位。肝细胞癌（HCC）占原发性肝癌的85%90%，严重威胁国民的生命和健康。我国初诊HCC患者多数为

2、中晚期 ，已无法手术切除，系统性治疗是主要治疗手段。我国原发性肝癌诊疗规范（2019年版）推荐：b、a、b期患者可选择系统治疗。近年来，HCC系统治疗取得突破性进展，特别是以免疫检查点抑制剂（ICI）为代表的免疫治疗打破了分子靶向药物的单一治疗格局，而免疫治疗联合抗血管生成靶向治疗的策略更显示出优效性。由于HCC免疫治疗的临床应用时间不长，在如何选择治疗人群、确定治疗方案、疗效评估、不良反应处理、特殊人群应用等方面尚缺乏经验。一、临床治疗推荐 1. 中晚期HCC的免疫治疗： 本专家共识推荐治疗为已获得国家药品监督管理局（NMPA）或美国食品药品监督管理局（FDA）批准HCC适应证，或者具有良好

3、的早期临床研究数据并已开展期临床研究的治疗方案。 （1）一线治疗： 推荐意见1：HCC的一线免疫治疗首选方案为阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（b，A）、信迪利单抗+IBI305（b，A），可考虑卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼（b，B）、帕博利珠单抗联合仑伐替尼（b，B）。如抗血管生成靶向治疗存在禁忌，建议使用纳武利尤单抗（b，B）（表4）。 （2）二线治疗： 推荐意见2：HCC的二线免疫治疗方案为卡瑞利珠单抗（b，A）、替雷利珠单抗（b，A）、纳武利尤单抗（b，A）、帕博丽珠单抗（b，A）、卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼（b，B）、纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（b，B）（表5）。 2. HCC转化免疫治疗： HC

4、C的转化治疗包括将不可切除患者转化为可切除，以及切除后疗效较差的患者中国肝癌分期（CNLC）-b和a期转化为切除后疗效更好的患者。 推荐意见3：对于不适合手术切除的CNLC-b、a和局限性转移的b期HCC，通过免疫转化治疗后行根治性手术，可以使患者生存获益。关于手术时机和术后辅助治疗建议多学科诊疗团队共同决策（b，A）。 3. HCC术后辅助免疫治疗： HCC术后5年复发率高达 50%70%，但目前尚无公认的辅助治疗方案。 推荐意见4：ICI作为HCC术后高危复发患者的辅助治疗尚无成熟的期临床研究数据，基于目前尚无有效的术后辅助治疗方案，建议患者参加ICI辅助治疗临床研究（，I）。 二、免疫治

5、疗生物标记物 目前，尚未发现明确的生物标志物能够预测HCC免疫治疗疗效。 推荐意见5：目前尚未发现明确的HCC免疫治疗疗效预测生物标志物，可结合临床实际情况对患者进行组织学或血清学等检测，探索免疫治疗有效的分子标志物（，C）。 三、免疫治疗的疗效评估 1. 影像学疗效评估： 推荐意见6：采用动态增强MRI或CT为影像检查进行疗效评估，免疫治疗疗效评估可采用RECISITv1.1 标准或者mRECIST标准，如联合抗血管生成治疗优选mRECIST标准（b，A）。ICI治疗前6个月内每6周左右复查影像学，后续可结合肿瘤标志物每912周复查。 2. 免疫治疗超进展（HP）：HP是指免疫治疗后表现出反

6、常的肿瘤生长加速。 四、免疫治疗的不良反应 ICI带来的免疫治疗特有的免疫相关不良反应（irAEs）为免疫系统激活所导致，它的机制和管理方法与化疗和靶向治疗都完全不同，并无法预测。 1. 不良反应的发生：与 PD-1/PD-L1抑制剂相比，CTLA-4抑制剂任何级别和G3不良反应的发生率都更高。 2. 免疫治疗基线检查和毒性监测： HCC通常是在肝硬化背景下发生，患者可能伴有多种系统不适或者器官功能不全表现，并可能随着病情进展更加明显。 推荐意见7：ICI治疗前需完善病史、体格检查、实验室和影像学等检查，对肿瘤病情和基本器官功能进行评估（b，A）。 推荐意见 8：ICI 治疗中需评估临床症状体

7、征，定期和不定期复查实验室指标和脏器功能评估，复查影像学检查，治疗后进行随访，警惕irAEs，包括治疗结束后延迟出现的毒性（b，A）。 3. 免疫治疗中HBV的管理： 有研究发现，慢性HBV感染患者的 HBV 特异性CD8+T细胞PD-1高表达，通过阻断PD-1/PD-L1途径可恢复或改善HBV特异性CD8+T细胞的抗病毒功能。然而，临床实践中发现ICI治疗后有HBV激活风险。 推荐意见9：对于HBV相关性HCC，只要HBV-DNA 可检测到，均应抗病毒治疗；对于HBsAg阳性的HCC，即使HBV-DNA阴性，也应接受核苷（酸）类药物抗病毒治疗。对于病毒载量过高的患者，免疫治疗前应先进行抗病毒

8、治疗降低病毒载量，建议治疗前HBV-DNA2 000U/ml；免疫治疗期间，每12个月复查HBV-DNA（b，A）。4. irAEs 的处理原则： 关于免疫治疗相关毒性的管理，目前已有多个国内外指南和共识，包括中国临床肿瘤学会（CSCO）免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南，美国国立综合癌症网络（NCCN）免疫疗法相关毒性管理，欧洲临床肿瘤协会（ESMO）免疫治疗毒性管理等。 5. ICI再挑战： 因irAEs中断ICI治疗后重启ICI治疗即再挑战，其导致irAEs发生率为18%52%，包括原irAEs 复发或出现新的irAEs。推荐意见10：ICI治疗的再挑战需要从风险和获益两个角度出发，结合

9、初始免疫治疗irAEs的类型、严重程度和疗效，有无其他肿瘤替代治疗方法等综合考虑（，A）。五、特殊人群应用免疫治疗 特殊HCC人群的治疗仍然是难点，大多数临床研究未解决这些医疗需求，如器官移植、失代偿性肝硬化、纤维板层样HCC以及活动性自身免疫性疾病、人类免疫缺陷病毒感染患者等。1. 器官移植： 推荐意见11：鉴于较高的移植排斥和致死性风险，对于肝移植术后肿瘤复发患者，临床治疗不常规推荐 ICI治疗（，D）。如无其他治疗选择时，是否启动ICI治疗需与患者及移植外科医师充分沟通。 2. Child-Pugh B级和C级： 推荐意见12：在相对较好的Child-Pugh B级肝功能的HCC患者中可

10、考虑谨慎使用ICI治疗（b，B），Child-Pugh C级的患者推荐最佳支持治疗。 3. 纤维板层样HCC和混合型肝细胞-胆管细胞癌： 推荐意见13：对于纤维板层样HCC和混合型肝癌的系统治疗缺少循证医学证据，包括免疫治疗（，I），未来可以通过篮子试验或伞式试验探索这些少见病理类型肝癌的靶向、免疫治疗方案。 4. 自身免疫性疾病（AD）： 推荐意见14：对于轻度活动性或不需要治疗AD的患者，ICI治疗不是绝对禁忌，但需慎用（，C）。自身免疫性神经系统疾病患者或危及生命的AD的患者，尤其是免疫抑制药物不能控制或需要大剂量控制病情的患者，不适合ICI治疗。 5. 慢性肾病： 推荐意见15：由于缺

11、少大样本研究数据和充分临床应用经验，对重度肾功能受损患者进行免疫治疗需慎用（，C）。 6. 合并 HIV 感染： 推荐意见16：在接受抗逆转录病毒治疗下，HIV感染的肿瘤患者接受ICI治疗可能是潜在可行的，但HCC患者相关报道极少，但还需积累更多的临床数据和经验，临床慎用（b，C）。 7. 合并PVTT： 推荐意见17：对于合并PVTT的患者，免疫治疗联合抗血管生成靶向治疗是系统治疗的优选。由于PVTT 累及范围和肝内肿瘤负荷差异、肝外转移与否以及肝功状态都造成PVTT患者之间存在较大异质性，建议参加多学科讨论（b，A）。 六、展望 近年来，ICI为HCC系统治疗开辟了新的方向，继多个PD-1抑制剂在国内外获批HCC二线治疗适应证后，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗、信迪利单抗联合IBI305也证明免疫治疗联合抗血管生成治疗策略在晚期HCC的成功。目前，免疫治疗联合酪氨酸激酶抑制剂（TKI）药物、系统化疗和免疫双抗联合的多项期临床研究，以及免疫联合放疗、介入等局部治疗的研究也在开展中。