胸部影像诊断 正常影像

1、胸部影像诊断 正常影像第一节 正常影像学表现The chest is the “mirror of the health or disease”学习要点应了解、熟悉和掌握的知识点：掌握呼吸系统的正常线、CT表现，熟悉正常胸部MRI表现熟悉呼吸系统常用的检查技术及其价值和限度学习难点本节学习中的难点：1.肺门的正常X线、CT表现2.纵隔分区、纵隔脂肪间隙X线检查方法透视 （ Fluoroscopy ）常规查体观察心脏搏动、膈肌运动、积液无存档记录，不能作为可靠依据摄片 （ Chest radiographs ）后前位、侧位前后位前弓位体层摄影 （ Tomography ）高千伏摄影：超过120k

2、V放大摄影吸气相和呼气相摄片的差别后前位 前后位*Scapulae *Clavicles *Air-fluid level *HemidiaphragmCT常用检查方法常规检查体位：仰卧位，上肢上举；俯卧位呼吸：屏气范围：肺尖至肺底，10mm层厚；薄层扫描增强：团注对比剂（bolus）；扫描时间窗技术：肺窗1500/-700Hu；纵隔窗450/35 Hu高分辨力 CT检查 (HRCT, High Resolution CT)参数：120-140kV；140-200mA；高分辨算法重建靶扫描HRCT一、正常X线表现胸廓（正位）骨骼肋骨 （ribs）：后肋水平、圆厚；前肋倾斜、扁薄第6前肋相当于第

3、10后肋水平肋软骨钙化前不显影；第一肋软骨首先钙化（25-30岁），钙化呈条带状或斑点状，与胸骨相连肋骨和肋间隙作为病变的定位标志常见变异：颈肋、叉状肋、肋骨联合肋软骨钙化12345678910肋骨变异双侧颈肋肋骨细小和叉状肋叉状肋和肋骨联合一、正常X线表现胸廓（正位）骨骼锁骨(clavicles) ：胸锁关节对称是判断胸片体位端正的标志；内端下缘半圆形凹陷为菱形窝肩胛骨(scapulae) ：投影于肺野外，肩胛骨下角可出现二次骨化中心，勿误为骨折胸骨(Sternum)：包括柄、体、剑突；正位大部与纵隔影重叠，仅见胸骨角胸椎(Thoracic vertebrae)：14胸椎清楚可见，其余隐约可

4、见两侧锁骨内端下缘菱形窝青春期，肩胛下角可出现二次骨化中心，勿误为骨折（一般在20岁左右融合）正位胸骨柄、胸骨角隐约可见一、正常X线表现胸廓（正位）软组织胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱褶 （ sternocleidomastoid muscle ）胸大肌 (pectorilis major)女性乳房和乳头 （breasts and nipples）伴随阴影 （companion shadows）胸壁软组织（线图）胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱褶伴随阴影男性女性双侧乳头影右侧乳癌术后一、正常X线表现气管、支气管气管 (trachea)：11-13cm ，起于环状软骨下缘（颈6-7水平），第5-6胸椎水平分左

5、、右主支气管，分叉角度65850（900），称隆突角支气管及其分支 (bronchus)：左主支气管较倾斜，与体轴成400550；右主支气管为气管延续，与体轴成200300；主支气管分出叶、段支气管一、正常X线表现左主支气管 上叶B：前段、尖-后段、舌段（上舌段和下舌段） 下叶B：上段、内-前基底段、外基底段、后基底段右主支气管 上叶B：前段、尖段、后段 中叶B：内侧段、外侧段 下叶B：上段、内基底段、前基底段、外基底段、后基底段*B Bronchus一、正常X线表现肺 （lung）肺野 （lung fields）透过度：两侧相同，与吸气量有关分区：沿第2、4前肋下缘横向分上、中、下野；纵向平

6、分内、中、外带第1肋外缘以内部分称肺尖区，锁骨以下至第2肋外缘以内部分称锁骨下区 肺野透过度与吸气量有关肺野划分一、正常X线表现肺 （lung）肺叶（lobe）：肺叶被叶间胸膜分隔，左肺两叶（上、下），右肺三叶（上、中、下）左侧斜裂将左肺分为上叶和下叶右侧水平裂分隔右上叶和中叶；斜裂分隔右下叶和右中、上叶肺叶和肺野概念不同一、正常X线表现左肺 上叶：前段、尖-后段、舌段（上舌段和下舌段） 下叶：上段、内-前基底段、外基底段、后基底段右肺 上叶：前段、尖段、后段 中叶：内侧段、外侧段 下叶：上段、内基底段、前基底段、外基底段、后基底段水平裂水平裂叶间胸膜下副裂左肺各叶位置右肺各叶位置一、正常X线

7、表现肺 （lung）副叶 (accessary lobe): 先天变异，由副裂深入肺叶形成奇叶最常见，奇静脉走行和位置异常，奇裂由四层胸膜构成，呈细线状，终端呈倒置逗点状下副叶也称心后叶，独立分隔内基底段，呈楔形，底贴于膈面，尖指向肺门，右侧多见 下副叶一、正常X线表现肺 （lung）肺段 （segments）：圆锥形，尖端指向肺门，底向肺外周左肺：上叶分前段、尖后段、舌段（上舌段和下舌段）；下叶分上段、内前基底段、外基底段、后基底段右肺：上叶分前段、尖段、后段；中叶分内侧段、外侧段；下叶分上段、内基底段、前基底段、外基底段、后基底段 各肺段在胸片正侧位上的位置a.右肺 b. 左肺 （图中数字

8、1-10表示肺段的序号） 1 尖段 2 后段 3 前段 4 外侧段，上舌段 5 内侧段，下舌段 6 上段（背段） 7 内基底段 8 前基底段 9 外基底段 10 后基底段一、正常X线表现肺 （lung）肺纹理 （lung markings） 自肺门向外放射状分布的树枝状影解剖学：由肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴管、少量间质组织构成胸片：主要由肺动脉和肺静脉构成表现：由粗变细，外带难辨认，直立位下肺多于上肺，右下多于左下；肺动脉与支气管伴行，位于肺段中心，呈放射状，密度较高；肺静脉不与支气管伴行，位于肺段间隔，走行水平，密度较低肺纹理一、正常X线表现肺 （lung）肺门 （hilum） 是肺动脉、

9、肺静脉、支气管及淋巴组织的总和投影，以肺动脉和肺静脉分支为主位于中野、内带，左比右稍高右肺门上部：上肺静脉下后静脉干构成外缘右肺门下部：下肺动脉干，宽度15mm肺门角：上下部夹角，呈钝角左肺门上部：左肺动脉弓左肺门下部：下肺动脉侧位 右肺动脉干偏前呈逗号状，左肺动脉弓居后上缘肺门一、正常X线表现纵隔 （mediastinum）解剖及毗邻关系：胸骨后，胸椎前，上为胸廓入口，下达膈肌，两侧为纵隔胸膜和肺门胸片上纵隔是多种结构相互重叠形成的复合投影，正位胸片能够识别纵隔两侧缘的解剖构成正常纵隔宽度受体位和呼吸影响，仰卧位或呼气时较宽left ventricle left atrial appenda

10、gesubclavian arterybrachiocephalic veinSVCazygos veinthe pulmonary arteryright atriumascending aorta一、正常X线表现纵隔 （mediastinum）纵隔前、中、后分区前纵隔：胸骨后、心脏和升主动脉及气管前中纵隔：心脏、主动脉弓、气管、肺门占据区域后纵隔：食管前壁为中、后纵隔分界纵隔上、中、下分区以胸骨角至第4胸椎体下缘连线、肺门下缘水平线及横膈为界分为上、中、下纵隔纵隔前、中、后分区AMP纵隔上、中、下分区一、正常X线表现胸膜 （pleura）解剖：分脏、壁两层脏层包裹肺并形成叶间胸膜壁层与胸壁

11、、纵隔和膈肌相贴脏壁层间为胸膜腔，呈负压，含少量液体起润滑作用胸片表现正常菲薄，不显影，仅胸膜反折处及叶间胸膜显影胸膜反折：帽状胸膜，侧胸壁胸膜叶间胸膜包括横裂和斜裂一、正常X线表现胸膜 （pleura）横裂（水平裂）分隔右肺上叶和中叶由右肺外缘至肺门处，水平走行正、侧位均可见，呈细线状，侧位后缘起自斜裂中部斜裂左肺分隔上叶和下叶；右肺分隔上、中叶与下叶仅侧位胸片可见，呈细线状两侧斜裂判别：左斜裂起点高（约3-4后肋），倾斜度大，下端达肺前缘叶间胸膜（示意图）正常叶间胸膜横裂：平第4前肋，由肺外缘至肺门外侧斜裂：呈线状，右斜裂起自第5后肋水平，止于膈前缘2-3 cm 处；左斜裂起自第3-4后肋

12、水平，止于肺前缘叶间胸膜增厚一、正常X线表现横膈 （diaphragm）解剖：由薄层肌腱组织构成，分隔胸、腹腔胸片表现呈圆顶状，右膈高，右膈顶位于前6后10肋水平膈肌与侧胸壁形成肋膈角，两侧对称，锐角；与前、后胸壁分别形成前肋膈角和后肋膈角，后者是胸腔位置最低点，胸水首先积聚此处膈肌正常变异：局限性膈膨升；波浪膈正常膈肌和膈角心膈角区心包脂肪垫右侧膈膨出右侧膈膨出膈薄弱或张力不均时，局部突起。前内侧，右侧常见波浪膈吸气时膈肌受肋骨牵引所致，误为胸膜粘连正常胸片表现二、正常CT表现胸壁 （chest wall）用软组织窗和骨窗观察软组织胸壁肌肉呈软组织密度，肌间可见薄层脂肪女性乳腺位于前胸壁两侧

13、腋窝区充满脂肪，内可见血管、小淋巴结骨骼显示胸廓骨骼一个CT断面能够显示多根肋骨，从前向后逐渐递增第一肋软骨钙化和胸肋关节易误认为肺内病变螺旋CT容积扫描3D重建可立体显示胸部骨骼胸壁正常结构胸壁正常结构肋软骨及其钙化胸肋关节易误为肺内病变胸壁正常结构fracture骨折fracture肋骨骨折二、正常CT表现气管 （trachea）解剖：位于中线，前及两侧壁为软骨，后壁为纤维膜CT表现呈圆形、椭圆形或马蹄形壁薄，均匀光滑，小于4mm自上腔静脉起始至奇静脉弓右后壁紧邻肺组织老年人，气管壁可见生理性钙化气管形态肺气肿刀鞘状气管017421气管壁、支气管壁生理性钙化 M 76岁 二、正常CT表现支

14、气管 （bronchus）常规CT扫描能显示段及段以上支气管气管在隆突分为左、右主支气管右主支气管较左侧短而粗支气管与扫描层面垂直时呈圆形或椭圆形，与扫描层面平行时呈管状Ap-Post-SegApical SegAnt Seg RULPost Seg RULRUL BrMain BrBr IntermediusLUL BrAnt Seg LULLingulaSup Seg LLSup Seg RLLR Middle Lobe BrMed Seg RLLBasal LLLAnt Seg RLLLat & PostSeg RLLAnt-Med Seg LLLLat Seg LLLPost Seg

15、LLLMed Seg RMLLat Seg RML多平面重组显示主支气管腔内病变VR和MinMIP显示支气管树MPR和仿真内镜技术显示气管病变二、正常CT表现胸膜 （pleura）常规CT扫描表现斜裂表现为带状无肺纹理区水平裂表现为类圆形无肺纹理或少纹理区薄层或HRCT表现：呈细线状影正常肋胸膜仅在肋间、椎旁可见，肋骨内侧面不显示，若显示即为增厚下肺韧带：两侧胸膜反折在肺门下方形成下肺韧带先天变异：奇叶10mm层厚MPR显示正常叶间胸膜正常肋胸膜肋胸膜和叶间胸膜增厚下肺韧带和膈神经奇叶和奇叶裂奇叶和奇叶裂二、正常CT表现肺叶和肺段 （lobes and segments）肺叶：根据叶间胸膜识别

16、各肺叶位置肺段：肺段间无胸膜分隔，依据支气管和血管的分布判断支气管和肺动脉走行在段中心，肺静脉位于段边缘正常肺段1 尖段 尖后段2 后段3 前段4 外侧段5 内侧段6 上段（背段）7 内基底段8 前基底段9 外基底段10 后基底段正常肺段1 尖段 尖后段2 后段3 前段4 外侧段5 内侧段6 上段（背段）7 内基底段8 前基底段9 外基底段10 后基底段二、正常CT表现次级肺小叶 （secondary pulmonary lobule）HRCT能显示的最小肺解剖结构Muller 首先提出由不同数量的肺腺泡组成正常时，HRCT不显示，当小叶间隔增厚时可显示次级肺小叶轮廓二、正常CT表现次级肺小叶

17、 （secondary pulmonary lobule）由三个基本结构组成小叶核心由小叶动脉和细支气管组成细支气管不显示，小叶动脉呈点状或线状小叶间隔构成小叶边缘，包括结缔组织、淋巴道和小静脉正常小叶间隔不显示小叶实质由呼吸性细支气管和肺泡组成次级肺小叶（示意图）次级肺小叶（示意图）小叶间隔增厚 （图）小叶间隔增厚（肺水肿，液体积聚在小叶间隔内）小叶核心结构异常表现点状、结节状或树芽样影二、正常CT表现次级肺小叶 （secondary pulmonary lobule）支气管血管束由支气管、血管和周围结缔组织组成肺动脉与同名支气管伴行，肺静脉不与支气管伴行肺血坠积效应仰卧位由于血流分布和动力

18、影响，背侧血管较粗、模糊，俯卧位时消失支气管血管束正常支气管血管束增厚，不光滑（结节病）坠积效应仰卧位俯卧位二、正常CT表现肺门 （hilum）右肺门最上部（尖段B）：内侧尖段A，外侧右上肺V后支上肺门（右主支气管）：上叶B，前后段B，前干，上肺V后支中肺门（中间B）：中间B，前外叶间肺A，前缘上肺V下肺门（中叶B）：中叶B，内外段B，背段B，右下肺A最下肺门（基底段B）：基底段B，基底段肺A，右下肺V二、正常CT表现肺门 （hilum）左肺门最上部（尖后段B）：尖后段B，尖后段A，外左上肺V后支上肺门（左肺动脉）：左肺动脉，尖后段B中肺门（左上B）：左上叶B，后方左肺A，前左上肺V下肺门（下

19、叶B）：舌段B，背段B，左肺A最下肺门（基底段B）：基底段B，基底段肺A，左下肺V二、正常CT表现纵隔 （mediastinum）心脏和心包 （heart and pericardium）平扫心腔和心肌密度相同，贫血时心腔密度低于心肌增强后可分辨心腔和心肌结构左右心膈角区见心包脂肪垫心包呈细线状影，厚度小于2mmRVLVRALA正常心脏和心包左图：平扫，正常心包，心腔和壁密度近似右图：增强，心腔内对比剂充盈，与心肌容易区分心包增厚左图：心包积液，心腔密度减低，两侧胸腔积液右图：心包积液，心包增厚，两侧胸腔积液二、正常CT表现纵隔 （mediastinum）胸腺 （thymus）位于前纵隔血管前

20、间隙呈两侧叶、箭头或三角形形态、密度随年龄和机体状态而变化青少年呈软组织密度，随脂肪替代密度逐渐减低，老年几乎呈脂肪密度胸腺增生 男，38岁重症肌无力史增强CT，胸腺弥漫性增大，密度增高二、正常CT表现纵隔 （mediastinum）纵隔间隙：被脂肪组织填充，其内可见数个小淋巴结，短径小于1cm；是纵隔淋巴结发生的区域胸骨后间隙血管前间隙 气管前间隙主肺动脉窗隆突下间隙膈脚后间隙正常纵隔可见小淋巴结纵隔、肺门钙化淋巴结正常纵隔间隙和淋巴结增大血管前、气管前、主肺动脉窗间隙淋巴结增大正常纵隔间隙和淋巴结增大隆突下、椎旁、膈脚后淋巴结增大二、正常CT表现纵隔 （mediastinum）食管位于后纵

21、隔腔内含气或不含气壁厚不超过4mm正常食管和食管壁增厚正常食管裂孔和食管裂孔疝二、正常CT表现横膈 （diaphragm）前膈肌附于剑突和肋软骨，光滑或波浪状后下部形成两侧膈肌脚，附着于腰椎体的前外侧两侧膈肌脚可局部增厚呈结节样正常膈肌表现 四、正常MRI表现（1） 胸壁 肌肉：T1WI、T2WI均呈中等信号 脂肪：T1WI呈高信号、 T2WI呈较高信号 骨皮质： T1WI、T2WI均呈低信号 松质骨： T1WI、T2WI均呈较高信号 肋软骨：低于松质骨、高于皮质骨四、正常MRI表现（2）纵隔气管、主支气管：气体呈低信号、管壁呈中等信号心脏、大血管：血流呈低信号（SE序列），管壁呈中等信号；大

22、血管搏动可引起伪影胸腺：圆、椭圆或三角形；儿童期T1WI信号低于脂肪，随年龄增长被脂肪信号代替四、正常MRI表现（3）纵隔食管：管壁中等信号，厚约3mm淋巴结：短径应10mm，信号强度低于脂肪心包：线状低信号影，厚度 2mm纵隔脂肪间隙：同CT四、正常MRI表现（4）肺门肺动、静脉，SE序列呈低信号，GRE序列可呈高信号；支气管、脂肪、结缔组织和淋巴组织肺实质信号强度略高于空气，呈低信号 四、正常MRI表现（5）胸膜 可见前联合线，其他部位胸膜不能显示横膈信号低于肝脾，厚度约23cm；膈脚呈弧线状，绕过主动脉前方，止于腰椎椎体冠状面、矢状面显示横膈形态较好正常胸部T1WI（图）正常胸部T2WI（图）T1WIT2WIT2抑脂胸部MR冠状位像（图）DWI第三节 观察、分析和诊断一、X线观察、分析和诊断分析胸片时应注意：(1)投照条件是否恰当；(2)投照位置是否正确；(3)两侧胸廓是否对称；(4)纵隔位置是否居中；(5)横膈高度是否正常分析病变时应注意：病变部位与数目；形态与大小；密度与边缘；对邻近结构的影响三、CT观察、分析和诊断观察图像时应注意：(1)上、下层面相结