第六次内审工作汇总

1、2009 年第六次内审工作汇总一、内审时间：2009 年 6 月 2 日至 6 月 26 日二、内审科室：放射科、检验科、输血科、核医学科、超声科、心检查中心、中心、营养部、住院处、车队、部，共 11 个科室。三、审核成员：质管办全体。四、审核内容：（一）医疗活动是否由合法医师或分。（吕）完成，不符合要求减 15（二） 每月召开合要求减 15 分。（张）会议或组会议或质控会议，不符（三） 有创或特殊检查患者知情同意及委托书履行签字情况：患者或委托人未签字减 15 分/例，医务容填写不全减 1 分/例。（吕）未签字减 5 分/例，内（四） 随意张贴文件、通知和其他宣传材料等发现一起减 5 分。（

2、张）（五） 未佩戴胸卡减 5 分/人。（张）（六）文明用语：（七）1. 放射科:各科室，不标准减 2 分/人。（吕）或业务工作质量内容：附后。（1）大型 X 光机、CT、MRI 检查阳性率70%，临床阳性率有人管、有统计、有分析、有措施，一项不符合要求减 10 分。（潘）（2）DR 片自开始检查到出具时间30 分钟（），时间 6 月 5 日 7-8pm室，不符合要求减 10 分。（潘、吕）（3）检查室有急救物品、抢救药品及抢救流程，不符合要求减10 分。（吕）（4）6 个月召开一次与临床科室工作会议或有收集意见的，不符合要求减 20 分。（张）（5）CT、MRI 自开始检查到出具结果时间24

3、小时（09年 5 月单 5 份），不符合要求减 10 分/份。（张、吕）（6）患者或家属在规定时间内在服务窗口取10 分钟，不符合要求减 10 分/份。（张、吕）2. 检验科、输血科：单等候时间（1）输血（潘）定期召开会议并有，不符合要求减 10 分。（2）成份输血85%，全血、成份输血适应症90%，有控制输血应及输血方案，输血操作常规；有用血不良反应预案与输血反疾病和处理程序，不符合要求减 10 分/项，无减 5 分。（潘）（3）6 个月召开一次与临床科室，不符合要求减 20 分。（张）工作会议或有收集意见的（4）血、尿常规检验项目自检查开始到出具时间30 分钟（），6 月 5 日 7-8

4、点室，不符合要求减 10 分。（吕、潘）（5废弃物与毒物处理符合要求，不符合要求减 15 分。（吕）3.核医学科（1）员工接受放射防护培训，定期检查，有上岗合格证。未落实减 10 分。（潘）（2）六个月召开一次与临床科室工作会议或有收集意见的，未减 20 分。（张）（3）大型设备检查自开始检查到出具结果时间24 小时（09 年 5 月 10 份单），不符合要求减 10 分/份。（吕）（4）检查室备有急救物品、抢救药品及抢救流程，一项未减 10 分。（吕）（5）患者或家属在规定时间内在服务窗口取单等候时间10 分钟，不符合要求减 20 分。（潘）4、超声科（1）有管理制度，建立与临床的符合率管理

5、制度，临床随访制度。无制度减 40 分，未（2）六个月召开一次与临床科室，不符合要求减 20 分。（张）减 10 分/项。（吕）工作会议或有收集意见的（3）超声自开始检查到出具结果时间30 分钟，现场不符合要求减 10 分/例。（吕、潘）3 例，（4）特殊治疗患者：患者或患者委托人履行签字手续，未签字减 15 分/例。（吕）5、营养部（1）厨房及餐厅卫生管理制度，厨房防火安全管理制度。（吕）（2）住院治疗饮食就餐符合率80%。（吕）（3）六个月召开一次与临床科室工作会议或有收集意见的，不符合要求减 20 分（以为准）。（张）（4）库房食品防护符合要求，无防护措施减 40 分，标识不清减20 分

6、/处。（潘）手卫生（六步洗手法、指甲），不符合要求减 5 分/人。（潘）定期体检情况（如肝炎等）。（吕）6、心检查室（1）CT 检查阳性率70%，临床阳性率有人管、有统计、有分析、有措施，不符合要求减 10 分。（潘）（2）检查室有急救物品、抢救药品及抢救流程，不符合要求减10 分。（吕）（3）6 个月召开一次与临床科室，不符合要求减 20 分。（张）工作会议或有收集意见的（4）CT 自开始检查到出具结果时间24 小时（09 年 5 月单 5 例），不符合要求减 10 分/例。（张、吕）（5）患者或家属在规定时间内在服务窗口取10 分钟，不符合要求减 10 分/例。（张、吕）单等候时间（6）临

7、床随访制度7、中心情况。（潘）（1）有医疗隐患登记本并有。2008 年 12 月份以后记录，无减 5 分/次。（张）（2）5 万元以上设备做好、保养，使用登记表按时上报设备部，不符合要求减 5 分。（吕）（3）有检验标本验收规定，无规定减 40 分，未（潘）减 10 分。（4）废弃物与毒物处理，符合院感控制规定，不符合要求减 10 分。（吕）（5）定期进行实减 10 分。（张）价与改进制度，无制度减 40 分，一项未落（6）生物安全管理制度情况，未减 10 分。（潘）（7）安全防护和医院控制基本知识、基本技能培训，不符合要求减 10 分、无8、住院处减 5 分。（吕）（1）工作有计划、有实施方

8、案、有措施，相关问题有反馈，有。无计划减 60 分，无方案减 30 分，无措施减 20 分，未反馈减20 分、无减 20 分。（张）（2）为临床一线服务,有调研（1 次/年度），对发现措施减 15 分，未反馈减有措施。无调研减 20 分，无10 分。（张）（3）科室文件归档管理，未归档管理减 15 分。（吕）（4）6 个月召开一次与临床、医技科室工作会议，未召开减 20 分/次。（潘）（5）未设置意见簿减 5 分，未及时签字减 3 分/一。（张）（6） 住院分。（潘）医疗费用查询制度情况，不符合要求减 10（7）分。（潘）接待制度情况，不符合要求减 10 分，无减 5（8）住院实施办法情况，未

9、减 10 分。（潘）（9）住院患者提供9、车队情况，未提供减 1 分/例。（张）（1）工作有计划、有实施方案、有措施，相关问题有反馈，有。无计划减 60 分，无方案减 30 分，无措施减 20 分，未反馈减20 分、无减 20 分。（张）（2）科室文件归档管理，未归档管理减 15 分。（吕）（3）6 个月召开一次与临床、医技科室减 20 分/次。（潘）工作会议，未召开（4）未设置意见簿减 5 分，未及时签字减 3 分/一。（张）（5）召开全体交通安全学习会议/月，无减 5 分/次。（吕）（6）一、二部班车制度情况,未减 10 分。（潘）10、（1）有部流程。无流程减 40 分，未减 10 分。

10、（潘）（2）有工作制度。无制度减 40 分，未减 10 分。（吕）（3）便民措施，未减 10 分。（张）质控制度，无制度减 40 分，未特殊检查患者知情同意及委托15 分/例。（潘）（6）文件未归档管理减 15 分。（吕）四、审核结果：减 10 分。（张）书履行签字，未签字减（一）放射科：1. 医疗活动是否由合法医师或完成:（吕）2009 年 6 月夜班医生值班表：、者值班，青、符合要求。、，全部为本院具有医师2. 每月召开会议或组会议或质控会议:（张）组会：2008.12.26、2009.2.6、2.27、3.25、4.25（5 月？）分别召开 5 次，主要内容：各室发现了网络问题（临床后备

11、服务器和主服务器及解决办法。如：3.25）并制定了应急预案。减 15 分，下单。3. 有创或特殊检查患者知情同意及委托书履行签字情况：（吕）2009 年 5 月 5 份 CT 碘剂造影检查知情同意书，患者或委托人签字符合要求。随意张贴文件、通知和其他宣传材料等:（张） 未发现随意张贴文件、通知和其他宣传材料等现象。未佩戴胸卡:（张）胸卡佩戴齐全。文明用语：（吕）放射科各室：X 登记室 3240、胃肠造影室 3241、CT 登记室 3243、磁登记室 3288、室 3172、 X 取室 3242、室 3158 均用您好，室，符合要求。7. 大型 X 光机、CT、MRI 检查阳性率70%，临床阳性

12、率有人管、有统计、有分析、有措施:（潘）放射科的大型 X 光机、CT、MRI 检查阳性率有专人统计和分析），每月统计 CR、IVP、RF、特殊检查（包括 ERCP）、CT、（MR 检查的总人数、阳性人数、人数，计算阳性率。大型 X 光机、CT、MRI 检查的阳性率均70%，如：2009 年 5月MR 检查总计11497 人，阳性 9383 人2114 人，阳性率 81.61%。2008 年全年平均 CT 检查阳性率 78.22%，MR 检查阳性率 88.11%。8. DR 片自开始检查到出具时间30 分钟（）:（潘、吕）09 年 6 月 5 日(周五)晚 19 点至 20 点到放射科拍片2 人

13、，DR 片自开始检查到出具时间均30 分钟，符合要求。（1）患者：，检查号：548066，腹部立位片，摄片时间19：27，出具结果时间 19：41。（2）患者：，检查号：548067，颈椎正侧双斜位片，摄片时间 19：31，出具结果时间 19：43。9. 检查室有急救物品、抢救药品及抢救流程:（吕）现场查看 CT、MRI 检查室建立抢救流程，备有抢救车及有关抢救物品及药品，如：氧气、注射器、输液器、听诊器、血压计等；药品：糖水、盐水、右旋糖酐、苯海拉明注射液、激素（地塞、氢化考的松等）、0、1%肾上腺素、升压药品，符合要求。10. 6 个月召开一次与临床科室道：（张）于 2009 年 4 月

14、9 日采用精、碘酒等没发现过期工作会议或有收集意见的渠问卷的形式征求临床科室的意见与建议，目前问卷还没有完全回收，尚没有统计分析结果。下单11. CT、MRI 自开始检查到出具结果时间24 小时（单 5 例），不符合要求减 10 分/例。（张、吕）09 年5 月CT单 5 份, MRI 平诊单 5 份出具结果时间符合要求。CT单:登记时间：09.6.3.10:13,登记时间：09.6.3.11:16,CT 号 546557CT 号 546644发发时间: 09.6.3.10:33时间: 09.6.3.11:42CT 号 546645CT 号 546447CT 号 546488MRI 平诊登记时

15、间：09.6.3.12:26,登记时间：09.6.3.09:14,登记时间：09.6.3.09:49,单:发发发时间: 09.6.3.13:25时间: 09.6.3.10:33时间: 09.6.3.10:02MRI 号 MRI 号 MRI 号 MRI 号MRI 号545619 登记时间：09.6.3.08:00,545680 登记时间：09.6.3.08:27,545823 登记时间：09.6.3.08:38,545620 登记时间：09.6.3.08:38,441056 登记时间 09.6.2. 16:24,发发发发发时间: 09.6.3.9:48时间: 09.6.3.9:57时间: 09.

16、6.3.9:58时间: 09.6.3.9:57时间: 09.6.3.9:25单等候时间1012.患者或家属在规定时间内在服务窗口取分钟，不符合要求减 10 分。（张、吕）2009 年 6 月 3 日（周三）下午 2PM 患者或家属在服务窗口取报告单等候时间10 分钟，符合要求。(二)检验科、输血科：1. 医疗活动是否由合法医师或完成：（吕）2009 年检验科（临床免疫）、花名册：科内目前只有 3 名进修医生：车、（微生物）不安排独立值班，全部为本院合法2. 每月召开或完成工作符合要求。会议或组会议或质控会议：（张）组会：2009.1.8、2.27、3.7、5.17 分别召开 4 次，主要内容：

17、千分制考核的情况、检验科的重点布局、教学方面的情况、检验值班的安排情况。（08 年 12 月、09 年 4 月）减 30 分，下单。3.4.5.未发现随意张贴文件、通知和其他宣传材料等现象。胸卡佩戴齐全。检验科各室：生化室3251、血液室3252、免疫室3255、细菌室 3256、体液化验室 3157、血库 3361、取化验回答您好，文明用语符合要求。室 3218 均6. 输血定期召开会议并有本。2008 年共召开 3 次会议。2009 年 1 月 12 日输血会议的议题是2009 年大连市医疗机构输血科及临床用血质量控制评价指标，包括、参加及会议内容。输血科说最近正在筹备一次会议。7. 成份

18、输血85%，全血、成份输血适应症90%，有控制输血输血方案，输血操作常规；有用血不良反应预案与输血反应及疾病和处理程序：（潘）我院成份输血接近 100%，2008 年成份输血99.9%。输血科有配血操作常规（时）。说输血操作常规适用于临床输血有输血不良反应预案，并设有输血不良反应性输血反应，抽取血袋中的血液做细菌学检验。2009 年登记 2 例输血不良反应：2009 年 3 月 26 日，中心 ICU，患者：徐桂花；本，如怀疑2009 年 4 月 9 日，消化一，患者：杨家治。据介绍，检验科无全血、成份输血适应症统计，应是独立的输血科内的临床医师来统计。8. 6 个月召开一次与临床科室道，不符

19、合要求减 20 分：（张）工作会议或有收集意见的渠检验科中设有征求临床意见与建议的栏目。9. 血、尿常规检验项目自检查开始到出具诊）：（吕、潘）09 年 6 月 5 日（周五）晚 19 点至 20 点时间30 分钟（急到检验科化验2 人，检验自开始到出具时间均30 分钟，符合要求。（1）患者：田红，检查号：438，血常规和生化检查，开始时间19：05，出具结果时间 19：19。（2）患者：，检查号：440，血，开始时间 19：18，出具结果时间 19：27。10.建立废弃物与毒物处理符合要求：（吕）废弃物与毒物处理制度，微生物室废弃物与毒物有专人负责处理如：血样保存 1 个月后高压后再依照医疗

20、废弃物处理，并有交接签字。（废弃物与毒物交接时间、内容、重量）交接11. 检验科李建议：输血科与检验科应分开，成立独立的输血科并有临床医师参与工作。（三）核医学科1. 医疗活动是否由合法医师或2009 年 6 月核医学科医师、要求。完成:（吕）值班表，未发现问题符合2. 每月召开会议或组会议或质控会议:（张）组会：2009.1.16、2.1、2.24、3.9、3.27、4.16、4.27、5.18分别召开 8 次，主要内容：劳动纪律、医疗废弃物的管理、辐射安全、保护患者因私的措施、仪器设备保养、放射防护知识的内容。（08 年 12 月）减 15 分，下单。3. 有创或特殊检查患者知情同意及委托

21、（吕）书履行签字情况:放射核素治疗同意书有本院医生及患者或家属签字4 份病志：、711897 符合要求。4.5.6.未发现随意张贴文件、通知和其他宣传材料等现象。胸卡佩戴齐全。文明用语：（吕）核医学科各室室，符合要求。：ECT 室 3246、放免试 3247 均用您好，7.员工接受放射防护培训，定期检查，有上岗合格证。未减10 分。（潘）院感办介绍：大连市卫生监督所的放射培训按规定为两年一次，08-09 年培训合格证和上岗证待发。辽宁省环保局的放射培训按规定为三年一次，08 年培训合格证和上岗证在院感办存档，09 年后待发。8.六个月召开一次与临床科室工作会议或有收集意见的渠道，未减 20 分

22、。（张）于2009 年1 月采用问卷：问卷的形式征求临床科室的意见与建议，接待室：服务态度16 张，满意率 100%16 张，满意率 100%度：16 张，满意率 93.8%16 张，满意率 100%：化验结果准确率：16 张，满意率 100% 有结果分析，临床要求多开展核医学讲座。9. 大型设备检查自开始检查到出具结果时间24 小时（09年 5 月 10 份单），不符合要求减 10 分/份。（吕）09 年 5 月 10 份单，出具结果时间符合要求。10. 检查室备有急救物品、抢救药品及抢救流程，一项未10 分。（吕）减现场查看 ECT 检查室内备有急救物品、抢救药品及抢救流程如：急性心梗抢救

23、流程、过敏性休克急救措施，没发现过期药品。11. 患者或家属在规定时间内在服务窗口取10 分钟，不符合要求减 20 分。（潘）单等候时间核医学科设有专门的检查室由专门医师负责和解释答疑工作，均能在 10 分钟内取到。12.张建议：核医学科搬到二部后，医院应保留一部核医学联系点，以方便患者联系、（四）超声科。1. 医疗活动是否由合法医师或完成:（吕）2009 年 6 月医师、值班表符合要求。组会议或质控会议:（张）2. 每月召开会议或质控会议：2008.12.13、2009.1.19、2.8、3.18、4.25、5.25 分别召开 6 次，主要内容：门诊患者满意度，出院患者病志检查超声质量，业务

24、培训等情况。3. 特殊治疗患者或患者委托人履行签字手续，未签字减 15 分/例。（吕）出院病志：462124、461619（消化二），461801（普外三），461932、461680（肾内）5 份在院病志患者或患者委托人履行签字情况符合要求。4.5.6.未发现随意张贴文件、通知和其他宣传材料等现象。胸卡佩戴齐全。文明用语：（吕）除一部、二部办 3228（无人接听）其余介入超声 3229、彩超室 3229、二部 B 超 2217、均用您好，室，符合要求。7.有管理制度，建立与临床的符合率管理制减 10 分/项。（吕）度，临床随访制度。（09 年）无制度减 40 分，未建立有隐患及事故防范制度，

25、临床的符合率管理制度：临床随访制度并有每月随访 30-50 例住院患者病志，（张）。（吕）符合率在 90-95%之间。8.六个月召开一次与临床科室道，不符合要求减 20 分。（张）工作会议或有收集意见的渠在与临床的沟通上采用不定期的沟通方式，2008.12 与神经内科沟通，对超声较满意，对部分较大的患者因充盈超声结果无法提示病变。2009.3.3 与物价部沟通部分项目问题。9. 超声自开始检查到出具结果时间30 分钟：（潘）现场要求。3 例，自开始检查到出具结果时间均30 分钟，符合检查号：6057、于安全，10：15 开始检查，10：25 出具结果（第三诊室、医师）；检查号：3025、，10

26、：20 开始检查，10：32 出具结果（第四诊室、医师）；检查号：6059、，10：33 开始检查，10：45 出具结果（第四诊室、医师）。（五）营养部1. 每月召开会议或。组会议或质控会议:（张吕）每月一次组会议并有无随意张贴文件、通知和其他宣传材料等现象。文明用语：（吕）营养科各室：除一部电脑室 3339（无人接听）、其余均用您好，室，符合要求。4. 厨房及餐厅卫生管理制度，厨房防火安全管理制度。（吕）检查一部患者营养灶、职工营养灶，（含主食灶、副食灶）员工精神面貌好，都在各自岗位工作，环境清洁无随意摆放或堆积现象；各餐柜生熟品分开，摆放整齐；库存食品米、面摆放整齐，无异味、无蟑螂、无鼠粪

27、类等异常现象；餐具用后做到一冲、二洗、三、四：蒸汽法达到 40 分钟，筷子等硬朔餐具浸泡法达到 20 分钟以上定期进行细菌检验结果符合要求。建立厨房防火安全管理制度,厨房防火安全管理由专人负责。5. 住院治疗饮食就餐符合率80%。（吕）四月治疗饮食就餐符合率93%;五月治疗饮食就餐符合率92%符合要求。6. 六个月召开一次与临床科室（张潘）工作会议（以为准）。营养部定期在一部、二部征求职工对的意见。2009 年3-4 月围绕 8 个方面问题（菜品的咸淡、服务的速度、服务态度、环境卫生、饭菜分量、厨艺和花样品种）展开见与建议。，被者的意普遍的意见包括：（1）口味太重；（2）过油的菜多；（3）米饭

28、、盒饭量；（4）特色小食品应固定时间；（5）排队时间常。针对以上问题制定了措施：（1）向各班组反馈意见，减少盐、油、辣味，近期普遍反映较好；（2）增加米饭、盒饭量；（3）食谱标准化：全部做到周食谱，便于掌握时间和规律；（4）增设新窗口：减少排队，已缓解排队现象；（5）服务员定期培训，改进服务质量。7. 库房食品防护符合要求，无防护措施减 40 分，标识不清减 20分/处。（潘）营养部有审核食品仓库管理制度和库存食品防护制度。一部粮库、调料库和半成品恒温箱，物品均分类整齐摆放，仓库有通风设备、除湿器、温度表和湿度表、防鼠版，粮库温度 20度、湿度 65%。符合要求。8. 手卫生（六步洗手法、指甲

29、），不符合要求减 5 分/人。（潘）六步洗手法：厨师长、姜师傅和两位面案师傅，科内对洗手方法进行了培训，厨师长和姜师傅回答正确，但两位面案师傅六步洗手法不规范。减 10 分，下单。指甲情况：在面案组和职工灶各2 人，面案组 1 人指甲偏长。9. 定期体检情况（如肝炎等）。（吕）营养部全体员工每年元月接受一次体检，包括：（、工人、厨师），一部由西岗区防疫站负责检查、二部由沙河口防疫站负责检查并书，由营养科保存备查 。10. 一部餐厅门口立柱破损需维修。（六）心检查室1. 医疗活动是否由合法医师或医疗活动确保由本院医生或完成:（吕）完成，（和医生出），进修医生不参与工作轮转，符合要求。2. 每月召

30、开每月召开一次会议或会议并有组会议或质控会议:（张）。3. 有创或特殊检查患者知情同意及委托书履行签字情况:、180447、CT 号（吕）在院病志号：、14805 患者或患者委托人履行签字符合要求。4.5.6.无随意张贴文件、通知和其他宣传材料等现象。胸卡佩戴齐全。文明用语：（吕）心检查各室：CT 室 2216、影像会诊室 2129、办 2130 均用您好，室，符合要求。7. CT 检查阳性率70%，临床阳性率有人管、有统计、有分析、措施，不符合要求减 10 分。（潘）有心CT 检查阳性率有专人统计、登记，均70%。如 2009年 5 月冠状动脉 CT 阳性率：住院阳性率 80%（142/17

31、8），门诊阳性率 75%（119/159），合计阳性率 77%（261/337）。8. 检查室有急救物品、抢救药品及抢救流程，不符合要求减 10分。（吕）现场查看 CT、MRI 检查室建立抢救流程，备有抢救车及有关抢救物品及药品，如：氧气、注射器、输液器、听诊器、血压计等；药品：糖水、盐水、右旋糖酐、苯海拉明注射液、激素（地塞、氢化考的松等）、0、1%肾上腺素、升压药品，符合要求。9. 6 个月召开一次与临床科室道，不符合要求减 20 分。（张）精、碘酒等没发现过期工作会议或有收集意见的渠建立了临床反馈及建议登记本，并建立临床科室联系工作会议及收集意见的管理制度。2009.1.10、2009.

32、2.15 分别由临床（消化、心内）反馈意见，并有处理意见。10. CT 自开始检查到出具结果时间24 小时（告单 5 例），不符合要求减 10 分/例。（张、吕）09 年 5 月报09 年 5 月单 5 例30、14873，CT 自开始检查到出具结果时间48 小时。11. 患者或家属在规定时间内在服务窗口取10 分钟，不符合要求减 10 分/例。（张、吕）等候时间10 分钟符合要求。全天随时取单等候时间。12. 临床随访制度情况。（潘）心检查室设有临床病例随访登记本，其首页粘贴有临床病例随访制度。如 2009 年 4 月 6 日，患者：442335，登记内容包括一般项目、MSCTA 征象、CT

33、治疗、预后及建议。（七）中心，住院号：、DSA 结果及1. 医疗活动是否由合法医师或符合要求。完成:（吕）2. 每月召开每月召开一次会议或会议并有组会议或质控会议:（张吕）。3. 无随意张贴文件、通知和其他宣传材料等现象。4. 、两名未佩戴胸卡（丢失）。减 10 分，下单。5. 文明用语：（吕）中心各室：2237、生物研究室 2238 均用您好，室，符合要求。6.有医疗隐患登记本并有减 5 分/次。（张吕）。下单，无2008 年 12 月份以后，无录本在吴2008 年 12 月份以后。下单。组会议记处没看到，召开。下单。会议2008 年 3 月 27日、5 月 9 日后无7. 5 万元以上设备

34、做好、保养，使用登记表按时上报设备部，一项不符合要求减 10 分。（吕）与设备部沟通，中心有 11 台 5 万元以上设备，其、保养，使用登记表从 2008 年以后未上报设备部。减 10 分，下单。8. 有检验标本验收规定，无规定减 40 分，未减 10 分。（潘）中心有检验标本验收制度，设有标本登记本，内容包括一般项目、标本类型和检验结果。另设有不合格标本登记本，但没发现不合格标本（原因：收标本时发现标本不合格就及时退回，用标准真空管后很少有不合格标本如凝血等）。9.废弃物与毒物处理，符合院感控制规定，不符合要求减10 分。（吕）建立废弃物与毒物处理制度，专人负责如：血样、动物标本、试验用品依

35、照医疗废弃物处理，并有交接（废弃物与毒物交接时间、内容、重量）交接签字。10. 定期进行实减 10 分。（张潘）价与改进制度，无制度减 40 分，一项未落中心有价与改进制度，科定期对每人的工作进行评价，考核内容和标准是质量管理 30 分、45 分、仪本。2008 年每器 25 分。评价的结果和总结月一次，2009 年已做 2 次。11. 生物安全管理制度于质量控制情况。（潘）中心有生物安全管理制度，对新入科、实习学生每人一份，并由科室监督执行。检查中在工作区内未发现饮食、吸烟、存放食物、日常用品等现象。12.训。（吕）安全防护和医院控制基本知识、基本技能培 2008 年 6、7、8 月对进行“

36、医学检验生物安全防护基本知识、基本技能培训”后无（八）住院处。下单1.工作有计划、有实施方案、有措施，相关问题有反馈，有。无计划减 60 分，无方案减 30 分，无措施减 20 分，未反馈减 20 分、无减 20 分。（张）制定了 2009 年工作计划情况体现在 2009 年上半年工作总结中。计划中有六项重点工作，半年总结围绕六项重点工作进行总结：住院患者出入院费用采用加大出院欠费管理力度。方式已经。（3）三部细化成本核算。加强住院费用审核工作。减员增效，从二部逐渐试行患者自行到。（6）加强员工培训：2009.3.21、4.11 分别进行 2 次培训，主要内容：架起沟通的桥梁；在工作细节容易出

37、错的培训；科学发展观的学习。2.为临床一线服务,有调研（1 次/年度），对发现有措施。无调研减 20 分，无措施减 15 分，未反馈减 10分。（张）3科室文件归档管理，未归档管理减 15 分。（吕）科室文件归档管理规范，标识清楚。评分标准，组制度院发（2005）39 号大连医符合要求。4. 每月召开安全会议或15 分/月。（吕）学附属第一医院科室组会议或科务会议，未召开会议减每月召开组会议，内容在质控本上，比较完整有时间、地点、参加人。5.半年召开一次与临床、医技科室分。（潘）工作会议，未召开减 20住院处 09 年了送入的方式。可自理自行到病房住院：住院处窗口有正规流程图并给“办理住院导示

38、”，其上标有应去的楼层。有专人负责（）及时打与护士长沟通，询问见。和对住院处的意见和建议。目前尚未收到意6.文明用语，不规范减 2 分/人次。（吕）住院处各室7.全部佩戴胸卡。：均用您好，室，符合要求。8.未设置意见簿减 5 分，未及时签字减 3 分/设置意见簿，06 年至今无意见。（张吕）9.住院（潘）医疗费用查询制度情况，不符合要求减 10 分。住院处有住院医疗费用查询制度，主要的措施有：（1）为提供；（2）电脑触摸屏自动查询；（3）住院处财务窗口可人工查询或为提供看不懂时的。10.接待制度情况，不符合要求减 10 分，无减 5 分。（潘）住院处有住院部接待处理制度，的途径有意见本、出院窗

39、口的意见箱，口头接待的流程是：员工个人-通知组长-科。09 年无。11.住院实施办法情况，未审核制度。减 10 分。（潘）住院处有住院患者审核小组按项目审核病志必审项目”，主要是较敏感或易项目，有“审核小组或大的项目如床位费、诊查费、心电监护费、护理费等，还有“工作量少的情况下加审的项目”，发现问题及时与沟通，核对后修改，杜绝差错。收用、漏费审核小组的审核结果有详细的用、合计等。12.住院患者提供，如、项目、多情况，未提供减 1 分/例。（张）为住院患者提供（九）车队。1.工作有计划、有实施方案、有措施，相关问题有反馈，有。无计划减 60 分，无方案减 30 分，无措施减 20 分，未反馈减 20 分、无减 20 分。（张）制定了 2009 年工作计划，在上半年的工作中按照计划开展工作，如对拟维修的车辆有申请油、验证、有核对、有反馈，并留有2.科室文件归档管理，未归档管理减 15 分。（吕）。科室文件归档管理较前有进步，科室规章制度能够归档管理，部分管理规定公式化。减 5 分，下单。存在问题：部分文件不能立即提供如：科室工作计划在电脑存无备份， 1000 分制3.每月召开安全会议或15 分/月。（吕）标准因没上 OA 网没有收到