病理生理学课件：全身炎症反应综合征与多器官功能障碍

1、全身炎症反应综合征与多器官功能障碍Left leg open traumaDay 2: Shortness of breath, OliguriaDay 4:T 39.5 WBC (18109/L) R 35 /min, cyanosis, PaO2CARS休克、细胞凋亡、MODSCARSSIRS免疫功能全面抑制、全身感染、 MODS SIRS和CARS同时并存并相互加强更强的损伤，炎症和免疫的严重障碍混合性拮抗反应综合征（mixed antagonist response syndrome；MARS）。（一）始动环节 1.内毒素的作用 2.器官血流量减少和再灌注损伤 3.肠屏障功能受损及肠细

2、菌移位（二）炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血 1.炎症细胞活化 2.炎症介质泛滥 （三）促炎介质/抗炎症介质平衡失调 四、发病机制 （一）始动环节1.内毒素的作用：启动炎症级联反应四、发病机制休克及其所致SIRS的主要致死原因是内毒素而不是细菌。脂多糖蛋白2.器官血流量减少和再灌注损伤 （1）缺血性损伤1) 脏器灌注 缺血缺氧ATP2) 间质水肿氧弥散障碍线粒体氧化磷酸化ATP3) 高代谢和高动力状态 组织器官耗氧量 加剧氧供需矛盾细胞水肿、钙超载灌流、细胞损伤.（2）缺血再灌注性损伤缺血再灌注 氧自由基和炎症介质产生、细胞内钙超载、微血管内中性粒细胞与内皮细胞黏附广泛的炎症级联反应 组织损

3、伤。肠源性感染：MODS病人无明显的感染病灶，但血培养阳性/血培养阴性。3.肠屏障功能受损及肠细菌移位 肠细菌移位（bacterial translocation )：肠道细菌透过肠粘膜入血，经血液循环抵达远隔器官的过程。休克等多种病因 肠壁缺血缺氧、（复苏）再灌注损伤 肠粘膜屏障结构、功能受损 细菌、内毒素入血 创伤、感染、休克 单核-巨噬细胞、中性白细胞、内皮细胞和血小板分泌炎症介质、溶酶体酶或凝血因子，细胞表面表达黏附分子。（二）炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血 1.炎症细胞活化感染、创伤、休克内毒素、激活补体中性、单核、巨噬C激活炎症介质大量释放器官组织细胞广泛损伤2.炎症介质泛滥参

4、与SIRS和MODS最重要的炎症介质 （三）促炎介质/抗炎症介质平衡失调 机体主要的抗炎症介质和激素Infection/InjuryHost responseSIRSCARSMODSUncontrolled inflammatory responseExcessiveDeathInadequateAdequateInfection/injury controlledSummary1.单相速发型：由损伤因素直接引起。只有一个器官衰竭高峰，“一次打击”。创伤、休克 MODS迅速一、分型第三节 多器官功能障碍综合征 休克复苏12-36h发生呼吸衰竭，继而发生其他器官功能障碍或衰，患者在短期之内恢复或

5、者死亡。2.双相迟发型：并非仅由原始损伤直接引起，有两个器官衰竭高峰，要经历“二次打击”。缓解期SIRSCARSMODS创伤、休克器官衰竭二、机体主要器官的功能和代谢障碍 多器官功能障碍的发生率 肺 肝 胃肠道 肾 凝血系统(一)肺功能障碍出现最早，多在创伤和感染后2472小时出现；发生率最高，MODS患者83%100%发生呼衰-轻度：急性肺损伤（ALI） 重度：ARDS1.肺易受累的原因 ：肺是全身静脉血液的滤器，易受血中有毒物质损伤;肺富含巨噬细胞 释放cytokine 肺损伤； 肺防御能力 2.临床表现 进行性呼吸困难、低氧血症、紫绀和肺水肿（二）肝功能障碍 肝代谢能力强，肝损伤致肝衰竭

6、很少。1肝脏受累的原因 （1）肠道吸收入血的细菌和毒素门脉循环损伤肝细胞;（2）肝枯否细胞分泌促炎介质 邻近肝细胞损伤；（3）肝脏富含黄嘌呤氧化酶，缺血-再灌时释放氧自由基 损伤肝细胞。2临床表现 黄疸和肝功能不全 血胆红素；转氨酶、乳酸脱氢酶和碱性磷酸酶 各种致伤因素 肝损伤（恶性循环） 若发生严重的肝损伤，病死率几乎达100%。（三）肾功能障碍 发生率40%55%，仅次于肺和肝; 有急性肾功能衰竭者预后差。肾受累的原因 体内血流重新分布，肾血流减少 循环毒物ATN2. 临床表现 少尿、氮质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱。1机制（1）应激反应 胃肠缺血 应激性溃疡；（2）胃肠道富含黄嘌呤氧化酶

7、 氧自由基；（3）长期静脉营养 胃肠粘膜萎缩、屏障功能(四)胃肠道功能障碍 MODS伴有胃肠粘膜损害，则菌血症、内毒素血症和脓血症的发生率很高。2临床表现 腹痛、消化不良、呕血、黑便，可伴麻痹性肠梗阻。(五) 心功能障碍 发生率10%23%2临床表现 突发性低血压（ 60mmHg）; 心指数2.0 L/min.m2 ; 对正性肌力药物不起反应。1机制（1）心肌高代谢率、高耗氧率、冠脉供血；（2）酸中毒、高钾血症损伤心肌；（3）内毒素、TNF、IL-1抑制心肌。 (六) 免疫系统功能障碍 MODS早期，免疫系统被激活： 感染 免疫复合物 沉积于多个器官微血管内皮细胞 直接毒性作用或趋化PMN 器官功能障碍。 MODS晚期，免疫系统处于全面抑制状态： PMN和单核吞噬细胞吞噬功能，杀菌功能，B细胞产生抗体的能力，抗炎介质（IL-4、IL-10、IL-13）产生 抑制免疫功能感染容易扩散。(七)凝血功能障碍DIC临床表现：血小板计数进行性，凝血酶时间、凝血酶原时间，纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物（八）中枢神经系统功能障碍（1）血压50 mmHg 脑组织缺血缺氧（2）高分解代谢 假性神经递质 CNS功能障碍（反应迟钝，意识和定向力障碍，昏迷）多系统器官功能间紧密联系，相互影响，并可以形成因果联系。五、防治原则 重在预防（一）防治感染和创伤 清除感染灶、抗生素（二）防治休克和缺血-再灌注