医疗技术临床应用自我评估报告

1、医疗技术临床应用自我评估报告医疗机构名称：技术名称：评估日期：一、医疗机构基本情况名称性质口综合性医院 专科医院其它：医院等级单位地址邮政编码联系电话医疗机构负责人联系电话医疗机构医务科联 系 人手机号办公电话电子邮箱传真该技术项目负 责 人手机号办公电话电子邮箱传真总占地面积平方米床位数张人员人应疗目记况相诊科登情相应科室设置情况二、主要技术人员情况1.技术项目人员总体情况职称总计人数卫生技术人员其他医师护理人员技术人员正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称学 历 学 位总计人数博士硕士学士 /

2、本科专科其他主要姓 名性别出生年 月学历、学 位职务、职称专业从事本专业时 间2.技术项目负责人简况姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长医师资格证书手机号编号办公电话医师执业证书编号电子邮箱3.主要工作人员简况（可根据实际增加表格）姓名性别出生年 月学历、学位职称职务专业专长医师资格证书编号手机号办公电话医师执业证书编号电子邮箱三、开展技术项目科室的专用设备、设施及工作基础独立病区个其它场所情况（包括专用实验室夸场名称； 所名称9情名称.；况名称.9总面积 平名称设 备 情必备设备况独立病床张拿）平方米。平方米。平方米。平方米。方米型号及产地台数四、相关辅助设施情况手术室工作用房面积平方

3、米卫生标准类主要相关 设备参与项目相关人员（1 3人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数重症医学 科工作用房面积平方米 病床张卫生标准类设备条件（主要相 关设备）参与项目 相关人员 （1 3人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数麻醉科工作用房面积平方米卫生标准类设备条件（主要相 关设备）参与项目相关人员（1 3人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数医学影像 科名称工作用房面积平方米卫生成:准类设备条件（主要相 关设备）参与项目 相关人员 （1 3人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数

4、其它相关主要科室名称工作用房面积平方米卫生标准类设备条件（主要相 关设备）参与项目相关人员（1 3人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数其它相关主要科室名称工作用房面积平方米卫生标:准类设备条件（主要相 关设备）参与项目 相关人员 （1 3人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数五、本项目的基本情况1.国内外应用情况2.适应证3.禁忌证4.不良反应5.技术路线6.质量控制措施疗效判定标准和评估方法与其他医疗技术治疗同种疾病的比较（风险、疗效、费用、疗程等方面）完成相应的临床试验研究情况（有安全、有效的结果）近3年相关业务是否有不良记录六、本机构医学伦理委员会意见负责人：年 月 日七、医疗机构自我评估意见按照国家及我省关于医疗技术临床应用管理的有关要求，本医疗机构对照相关医疗 技术临床应用管理规范进行了评估，符合所规定的条件，具备临床应用能力。技术项目负责人（签