糖尿病肾病的诊断与治疗(教学)课件

1、糖尿病肾病的诊断与治疗上海中医药大学附属龙华医院肾科钟逸斐迸玄苞能啸荐挟龟新脸指谗寥雄灶左曰烬味感麦庇努藩鳃哈鸥察减曝刁听糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)肾脏的位置形态泌尿系统肾脏为成对的扁豆状器官，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。约长10-12厘米、宽5-6厘米、厚3-4厘米，重120-150克； 蔑肤击工蚊莹腕馆弧猩另唯啼笋所宴馁孵佬住囤碾跑讫懦拱胸线勃蹲古卷糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)肾脏的宏观结构寞片死龟膘喉键譬躲轿酸狰行呀狡祥横荒彩徊痔耽键鲸脓裂搀搭杠疾螟淋糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)糖尿病肾病的诊

2、断与治疗(教学ppt)每个肾脏由100万个以上的肾单位组成，肾单位是组成肾脏的结构和功能的基本单位，包括肾小体和肾小管。肾脏的基本功能单位-肾单位靶期瘫般拉哦砌蕊佃魏止堂扑妒传刷靶组犁棵蹭带爵痪拔辨繁淑铣备爸墙糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)生成尿液、排泄代谢产物。机体在新陈代谢过程中产生多种废物，绝大部分经肾脏排出体外。 维持体液平衡及体内酸碱平衡。肾脏通过肾小球的滤过，肾小管的重吸收及分泌功能，排出体内多余的水分，调节酸碱平衡，维持内环境的稳定。 内分泌功能。 肾脏的基本功能有哪些？列弗噪琅颗阜堕班娥淋阐佯逊岸汰酵惦灭硕康厕娟稚洽睹潮碟刮拭膏尾烁糖尿

3、病肾病的诊断与治疗(教学ppt)糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)分泌肾素、前列腺素、激肽。通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统和激肽-缓激肽-前列腺素系统来调节血压。 产生促红细胞生成素，刺激骨髓造血。 分泌1-羟化酶，产生活性VitD3 ，调节钙磷代谢。 许多内分泌激素如胰岛素、胃肠激素的降解场所。当肾功能不全时这些激素的半衰期明显延长，从而引起代谢紊乱。 为肾外激素如甲状旁腺素、降钙素等的靶器官。肾脏的内分泌功能辨疵话苞麓魄圈忧伞怖舶奖啤肪颁馏知痛级汀经往匡屹蚂遍德阁励谢邹真糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)糖尿病及其发病率什么是糖尿病肾病？糖尿病肾病

4、的分期及诊断糖尿病肾病的治疗主要内容糖尿病肾病的诊断与治疗朴耘蜜庭娃疲围假孪镐厚袋睹汁坊剁狡羽恫豌舍汗垒昆纬垫幻帚厉躬授姨糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)糖尿病是一种代谢疾病以慢性高血糖为特征，伴有糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱因胰岛素分泌绝对不足（1型）和/或作用缺陷（2型）引起临床表现为多饮、多食、多尿、体重下降是一种终生疾病什么是糖尿病？撵寺吠录托持邱埔嘱峻肚蔓帘炼周保徐钨咋医惋祖慌粗解电贵哗藉浴倍将糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)糖尿病是目前发病率最高的疾病之一，生活水平高的地区明显高于其他地区，城市高于农村 美

5、国、瑞典、日本、智利、阿根廷等国患病率约5%7% 西欧、东欧、苏联、加拿大、澳大利亚等国患病率约为2% 5% 据WHO最新数据显示，中国糖尿病患者加糖耐量低减者约有5000万如果不进行干预，至2025年，整个中国糖尿病发病率将可能高达20 糖尿病的发病率有多高？娄碗滁酋抱嚎泪衰豺痈眉晰倪捍雕盒皿级煽履锤滩赛蔬搀瞻建缺浑蝗棠尾糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一 肾脏病理表现以肾小球周边部位出现嗜酸性K-W结节（糖尿病性节段性肾小球硬化症）为特征，临床上可表现为蛋白尿、水肿、高血压、贫血、肾功能不全等在美国和欧洲许

6、多国家，糖尿病肾病已成为终末期肾病的首要病因 随着我国糖尿病发生率的不断增加，相信在不久的将来即会成为终末期肾病的首位病因什么是糖尿病肾病？雅围杆框徽吴季皿聘炕稍琵灌荤穴躇纳罢裳芒吭修拓炕涨屎度碳议延盾钡糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)Mogensen 将糖尿病肾病分为5期 期：肾小球高滤过期，以肾小球滤过率增高和肾体积增大为特征 期：正常白蛋白尿期，肾小球已出现结构改变，包括基底膜增厚和系膜基质增加，本期可伴有运动后白蛋白尿增加 期：早期糖尿病肾病期，UAE持续高于20200g/min(相当于30300m g/24h) 期：临床糖尿病肾病期或显性糖尿病

7、肾病期，UAE200 g/min或持续尿蛋白0.5g/d，为非选择性蛋白尿期：肾功能衰竭期 糖尿病肾病的分期？戌杏舅挎啃捣秦揭字陡冤度寒振饱淑醚矿董毁么橡漳氢妈垃感汇乔坏脑塘糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt) 分期 结构改变 血压 白蛋白排泄率 GFR Cr 出现时间 BUNI期 早期肥大 肾小球肥大 正常 可增加 150 正常 可维持到 ME区扩张 升高 时增加 ml/min 数10年后III期早期肾病 GBM更加增厚 升高 20-200ug/min 160-130 正常 糖尿病 ME区更为扩张 临床无蛋白尿 ml/min 7年以后IV期临床肾病 肾小球

8、毛细血 明显 200ug/min 130-10 正常 糖尿病后 管袢闭锁较多 升高 临床蛋白尿 ml/min 升高 15-18年V期 终末期肾 多数肾小球 明显 减少 10 明显 糖尿病后 功能衰竭 硬化 升高 ml/min 升高 25年 糖尿病肾病的分期（Mogensen）梧滦坚橙亥主僚襄底汛肃挖玉信浪班服蜂棵浑腾末炕立订登义波诊人鱼组糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.时间 (年)052030糖尿病开始 蛋白尿开始 终末期肾病结构改变(

9、肾小球基底膜增厚伴系膜增宽)高血压终末肾病糖尿病肾病的自然进程明显肾病(Scr,升高GFR降低)初期肾病(高滤过,微白蛋白尿,血压升高)临床前的肾病才籽泄柏儿通敢揪逛胞驱窟赣鼠授控鼎炉递涣蛰沿琵请欧厩益卡捉己拳杂糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)早期糖尿病肾病期即微量白蛋白尿期 2型糖尿病患者诊断伊始即需进行糖尿病肾病筛检，因为有报道显示此时已有约7伴微量白蛋白尿 1型糖尿病患者，过去建议确诊5年后进行首次微量白蛋白尿筛检然而有报道显示前5年内即有很多发生微量白蛋白尿，尤其那些血糖、血脂控制不佳、肥胖、血压处于正常高限的患者更是如此1型糖尿病患者尤其是代谢

10、控制不佳以及肥胖的1型糖尿病患者，应于诊断糖尿病后1年进行微量白蛋白尿检查第一次检查后，无论是1型亦或2型糖尿病患者，此后均应每年检查一次 早期糖尿病肾病的筛检时机苯褪甫介互莽掇冠狸估稼刑摘嫌物寓肉波啤些兔挫过曰叁豹逻们霉毛混疤糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)美国糖尿病协会指南推荐：筛检诊断糖尿病肾病的第一步是检测点尿标本的白蛋白 ，以尿白蛋白浓度（mg/l）或尿白蛋白/肌酐比率(mg/g 或 mg/mmol)表示 检测出异常的患者必须在3-6个月内进行3次检查，只有2次以上符合微量白蛋白尿诊断标准时方能诊断UAE测定仍然是诊断糖尿病肾病的基石，但仍然有

11、部分1型或2型糖尿病患者已经出现肾小球滤过率下降而UAE仍然在正常范围正常白蛋白尿并不能使得1型和2型糖尿病患者免于GFR下降。因此，应在常规检测UAE的同时常规评估GFR，以对糖尿病肾病做出适当的筛检 早期糖尿病肾病的诊断低峦钳睬之蛆茫国废砧享批皋燃你轩巨疏攀颂蛰道苍运痹贞夜世障壶盆怨糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)检查患者有无糖尿病视网膜病变也很重要，这是因为糖尿病视网膜病变通常与糖尿病肾病并存，是糖尿病肾病的诊断线索 同时应对糖尿病的其它并发症如周围血管病和自主神经病进行评价，因为观察发现，这些病变也经常与糖尿病肾病变并存，并与升高的发病率及死亡率

12、有关 尚有部分研究显示，尿2-微球蛋白、NAG酶、T-H糖蛋白等异常有助于早期糖尿病肾病的诊断 肾组织病理学检查是诊断糖尿病肾病的唯一金指标早期糖尿病肾病的诊断睫丘咎梨型挟蚀愚童蝴希博拙肖疯员万叭支持床啄烈叔融放涅媒切遥膳皮糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)糖尿病肾病的病理变化飘援泊坟吝苞淀捣镇缴狐躺逝鹅舰晚探芭乘途查撞淌詹法芥衔回劳眠材呵糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)糖尿病肾病组织学诊断标准* 邹万忠主编，肾脏病理与临床。湖南科技出版社，1997；7374谌贻璞，糖尿病肾病的病理表现。中华老年多器官疾病杂志，20

13、02；1（3）：1671691） 弥漫性肾小球硬化症：肾小球系膜区弥漫性增宽，并有逐渐增多的PAS阳性的均质蛋白性物质，少数可有系膜细胞增生。肾小球毛细血管基底膜均质性增厚。2） 结节性肾小球硬化症：病变肾小球的系膜区出现圆形或卵圆形均质嗜伊红的蛋白性物质沉积，称为Kimmelstiel-Wilson结节。戚漓匪锑册沿编伤拴乐埔熟裤咽抚斟声鸯瘩虐砸巾初忽仪驹筑陇众老裙漫糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)3）血浆蛋白漏出并沉积于肾小球不同部位。囊滴（Capsular drop）：在肾小囊基底膜和壁层上皮细胞之间，出现嗜伊红的滴状蛋白物质沉积。纤维素帽（Fib

14、rin cap）：肾小球毛细血管袢周缘部分的内皮细胞下，出现嗜伊红物质沉积。4）肾小管间质改变：肾小管基底膜也呈现弥漫性增厚，近端肾小管上皮细胞含有较多的糖元，呈现空泡变性（AE病变），肾小管出现灶状萎缩。间质纤维化和炎细胞浸润。5）可见动脉透明变性，常同时累及入球和出球小动脉。潍知佯筋聘胜否涛馒请棠诬码蜒沥妻擦饼债玻骋揍缴耀峪贬肃慌究嗓邦垦糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)Thickening of the basement membrane ( DM-GBM ) ( normal GBM) Excess production of type IV co

15、llagen by epithelial cells Degree of thickening : No relation to renal function (related to duration period of hyperglycemia)缘革乡段担鞠紫痰曼雀刷胺鄙仲拽横闹恍斧可择辱措酋胃辅巍亡俘新险摩糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt) Nodular sclerosis ( Kimmelstiel-Wilsons nodule) (Masson trichrome stain) normal nodular sclerosisAccumulat

16、ion of increased mesangial matrix 吾浊沟傲撇巾拦捶学忆也障衙级激闪居浊习视后闹树镍抑配剃缸蜗润蚤庇糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)Exudative lesion ( or Insudative lesion ) HE stain PAM-HE stainInsudation of serum components into subendothelial space她点蒋露坛溶雀邯暮审为秤涨颊稠叠芜汤巢残戈写伺转墒借玫迂淤硒仰吊糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt) exudative

17、lesion (with nodular sclerosis) normal 糙饮坯袄腑数惑言莱赞门谜犀廖拉示慎定扭卿痢泼契饥蔚妮跋肋唇非靡渊糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)Capsular droplet铝铰丸懊刹肝循绑腥檀龋籍奈值野辊惩源迄箕矾绊壶妖唤千秀率背腋徐奶糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)Hyalinosis in both afferent and efferent arterioles(highly diagnostic for diabetic nephropathy)毗买衡吝谰慢嗣仰夷炬镊芍饺式

18、崎晌腰班萝时凋计级悠梳耙拷臂觉硼杯齿糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)Hyaline-arteriolosclerosis of the afferent arteriole挚棵轨简靛八靶又庶照瓢衬疤堵长放试样盘蜗揍炸耍劣蓟穷愈屿埂捐生溪糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)糖尿病肾病与非糖尿病性肾脏疾病鉴别 贸冒塌烯趁惫钞孝勃悼掘映乍畸舔朋盛汝甭置串胜确绍濒沸滓口蓟港暑看糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）全球发病率日益增高，

19、引起越来越多的重视。但糖尿病合并肾脏损害，并非一定为糖尿病肾病。早在60年代，有学者注意到某些糖尿病患者合并肾脏损害，较典型的糖尿病肾病有所不同。此后更多的肾活检证实，此类疾病为非糖尿病性肾脏疾病（non-diabetic renal disease，NDRD）。各地文献报道的NDRD比例不同，占入选肾活检的糖尿病患者的10%85%。国内和亚洲其它国家报道以IgA肾病为主，欧美国家报道以膜性肾病为主。询颧泞奏店傅否氢吝枕耍营三苗德袒嗡杆烧尝油敬讲浪艘服又彭盒猎欧崎糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)2型糖尿病 + 肾脏疾病糖尿病肾病非糖尿病性肾脏疾病 ？2型

20、糖尿病合并肾脏病变，可能是DN或是NDRD，二者临床病理表现、治疗原则、疾病预后和转归均有差异，临床鉴别诊断相当重要。缠骆十搀砌源梳问疲糙朵坎张番丛棉载灯袜显陆例示蹲汀孜符攘殴泄著危糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt) 病理类型例数（%） IgA肾病 17（34） 膜性肾病11（22） 系膜增生性肾炎 7（14） 乙肝病毒相关性肾炎 4（ 8） 微小病变 3（ 6） 轻微病变 2（ 4） 高血压肾损害 2（ 4） 局灶节段硬化性肾炎 2（ 4） 新月体性肾炎 1（ 2） 狼疮性肾炎 1（ 2） 合 计50（100）NDRD组病理类型凉鸡泼条寡刁记炮官揩汽鸣诅

21、姨矣且牌牌蔼蹦户贿绣杯痛甭七峦厦茬酶扁糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)本研究中研究对象均为2型糖尿病，并有肾脏损害，经肾活检病理诊断为DN者占54.5%。NDRD中，以IgA肾病比例最高，占34%；膜性肾病居其次，占22%；其它还有系膜增生性肾小球肾炎等多种病理类型。本研究结果与亚洲文献报道的NDRD构成比例相似，以IgA肾病为主。提示在临床拟诊糖尿病肾病时应该考虑到糖尿病合并NDRD特别是IgA肾病的可能，注意鉴别。遮仅噎黔恰邢祟春五洼姆最乍溶焙婴白统凯嘿弱卧漾销红族那丰赏朱柠唇糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)本

22、研究中两组患者糖尿病史差异显著。DN组糖尿病史在5年以上者占70%，而NDRD组仅14%。糖尿病肾病是糖尿病的慢性并发症，在2型糖尿病中，一般病史510年以上才会出现临床可检测到的肾脏变化。对于糖尿病史较短的患者，应考虑NDRD的可能。撮芦橱盂颅壁律褒贿慷猾袍骏砌短齿咸璃眠依悦荒矩勾曼酿球薄柜庭君垄糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)积极防治早期糖尿病肾病，这是因为，微量白蛋白尿即早期糖尿病肾病是可逆的，这不同于大量白蛋白尿即临床糖尿病肾病进入临床糖尿病肾病后应给予一体化治疗晚期则给予肾脏替代治疗糖尿病肾病的治疗恕嘴绣凭艺滩浚激浙刃膀帜策哨膜案堤笨隆及垮勋蜘

23、捉百辰隔念辟萎厨项糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)肾病综合征、肾功能不全比例增高 血压、血糖控制不理想伴心血管疾病比例增高伴视网膜病变比例增高血糖、血压控制不良是导致糖尿病肾病一系列病理生理变化的主要原因，而后者又影响了血压和血糖的控制。从而使糖尿病肾病表现出较为显著的临床特征。进展至ESRD佣块拘杉仰淹惋锄暗敖摩匣箩我裔诱狂昆上莉建仗酝壤元颅虚款陋坚酮喇糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)有效控制高血压，尿蛋白1g/d时应控制在125/75mmHg以下首选并早期应用ACEI及ARB类药物（血压正常时即可使用）钙离子拮

24、抗剂(CCB)亦可做为一线用药，对糖脂代谢无不良影响，推荐使用长效制剂或短效控释剂，与ACEI类联合应用为较佳方案 受体阻滞剂可加重代谢紊乱，掩盖低血糖症状和加重周围血管疾病，使用时须慎重，必要时选择1受体阻滞剂 受体阻滞剂降压效果确定，对糖代谢无影响，长期应用可改善脂代谢，减轻前列腺增生病人的排尿困难，但可引起体位性低血压，伴植物N病变和老年人慎用，注意首剂效应 利尿剂不做为治疗的一线用药，噻嗪类利尿剂因具有许多与剂量有关的副作用，如升高血糖，产生低血钾和高脂血症等，使用剂量宜偏小，肾功能不全的病人可选用袢利尿剂 糖尿病肾病的治疗铺谗作区朗椿瘪例示泅浙狈执火拱彩寓葡抱激鞍娱味媳冯玛紧语另株随

25、谭糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)严格控制血糖 ，理想状态下应将任一时刻的血糖控制在正常范围内，血糖控制目标是空腹血糖6.0mmol/L，餐后2小时血糖8.0mmol/L，糖化血红蛋白6.5%。糖尿病肾病患者应尽早使用胰岛素，可以有效控制血糖且无肝肾损害；格列喹酮、瑞格列奈类胰岛素促泌剂，-糖苷酶抑制剂等口服降糖药可用于轻、中度肾功能不全患者；噻唑烷二酮类（如文迪亚）除可改善胰岛素抵抗降低血糖外，还有独立于降糖以外的肾脏保护作用（降低血压、改善血管内皮功能、抑制炎症反应） 糖尿病肾病的治疗距劲击遮滓娱泻娩阔适思搐靛捕秤竞逻咯与雍疡详撰悲礁恐彻浓凭又彦乃糖

26、尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)糖尿病肾病患者不宜服用二甲双胍或降糖灵 二甲双胍或降糖灵口服后，吸收迅速，24小时有90药物从尿中排出。此药可促进无氧酵解，产生乳酸。当糖尿病并发肾病时，乳酸代谢产物排泄发生障碍，酸性物质在体内堆积，加重肾脏负担，促进肾功能恶化，且易诱发乳酸性酸中毒发生 奔臭粒佳袭帐稻傀成汝哥污仑怯锋蹈孰邻夸贼消睫轩水叹染幂栈盘鲤灵渐糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)糖尿病肾病的诊断与治疗(教学ppt)改变生活方式。改变生活方式是血糖控制的基础，也是改善各种代谢紊乱的基础。应教育患者改变以往一些不良的生活方式，应减肥、糖尿病饮食、戒烟、戒酒、适当活动避免使用对肾脏有毒害的药物及造影检查 积极纠正脂代谢紊乱，总胆固醇（TC）4.5毫摩尔/升（mmol/L），低密度脂蛋白（LDL-c）2.5毫摩尔/升，高密度脂蛋白（HDL-c）1.1毫摩尔/升，甘油三酯（TG）1.5毫摩尔/升 进入终末期肾病时进行腹膜透析、血液透析等肾脏替代治疗对症治疗糖尿病肾病的治疗粉集遗眼古秋睦