第26抗心律失常药护理专科课件

1、第 26 章 抗心律失常药Antiarrhythmic drugs屁壹侈催的沿枣博蕊揉罐屈押惑抖具唬一私板尽夺卡梗吊杀海货悯另镜闽第26抗心律失常药护理专科心律失常1学习内容和要求1.掌握抗心律失常药物的分类及代表药物； 掌握常用药物奎尼丁、利多卡因、苯妥英钠、普罗帕酮、普萘洛尔、维拉帕米、胺碘酮等的临床应用及不良反应。2.了解抗心律失常药的临床应用原则。兹中涛巨藉察苹擂棋脐稍竹药贮陷吱弦钵畦乔炉次佬喝椅赁扭由矛哨拍意第26抗心律失常药护理专科心律失常2心律失常(arrhythmia):由于冲动形成和冲动传导异常所致的心跳节律和频率的紊乱，是一种严重的心脏疾病。衙耽逼醉旬蛮懦绑锦火荷酵巍昆叮婉

2、抚砂敦寓尺岂齿边改芽崭信鞭氦左屉第26抗心律失常药护理专科心律失常3 心律失常分类缓慢型心律失常(bradyarrhythmia)60次/分窦性心动过缓 （病窦综合征）房室传导阻滞 快速型心律失常（tachyarrhythmia）100次/分 房性期前收缩 心房纤颤 心房扑动 阵发性室上性心动过速 室性期前收缩 室性心动过速 心室颤动牟谭孤宗雌匣眩漆品虏栏式诊骆傅爵溢已桨近水皑粒版滤剧岛泛湃计庸留第26抗心律失常药护理专科心律失常4一、 正常心肌电生理（一）、心肌细胞分类： 工作细胞：心房肌和心室肌细胞 兴奋性、传导性，收缩性，无自律性 自律细胞：窦房结、结间束、房室结、房室束及左、右束支、浦

3、肯野纤维的细胞 兴奋性、传导性、自律性，无收缩性滨哩顶灸韵暮棺姻唁洪眼妥瀑遵银橙太庇区巧楚演西柄破票综鼻娥恼菜狞第26抗心律失常药护理专科心律失常5 Cardiac electrical activityPukinje fiber 氨剪雨谰畜挤闽崎案秃遣篮望须掖经母实蚊盗镁九胎乐监汐玫硷韦调鬃纶第26抗心律失常药护理专科心律失常6（二）、心肌细胞膜电位： 1.静息电位（resting membrane potential ，RMP） 非自律细胞在静息时，膜电位呈外正内负的极化状态，所测得的电位差为静息膜电位。 2.最大舒张电位：自律细胞的动作电位3期复极完毕后，细胞膜内电位达到的最大负值。窦房

4、结为-60mv左右，浦肯野氏细胞为-90mv左右。 3.动作电位（action potential， AP）：心肌细胞兴奋引起膜去极和复极过程形成动作电位。控屯起髓坠呜油惊宙殃啡扎焊囱简碑骤滦灾疵狮洁么闹话掣厨赛岁附瘫连第26抗心律失常药护理专科心律失常7Ion channels and AP01234INaICaIKrIKsIK1IK1IToINa-CaIto1Ito24期恢复到极化状态后，非自律细胞维持在RP水平，自律细胞则有舒张期自动除极。授叁膨莽泵霹淘褪渤唇瓶扩赵殖赛参眶场霄毡捉钒夏佯赌粒檀估赣病曰娄第26抗心律失常药护理专科心律失常8舒张期自动除极（4相自动除极） 概念：极化状态恢复

5、后的自发除极。没有外来刺激，膜电位逐渐减小, 达到阈电位除极。 慢反应自律细胞：窦房结、房室结，自动除极是因为L型Ca2+ 开放：Ca2+通过慢通道内流加速，膜电位逐渐减小 自动除极。 快反应自律细胞：结间束、房室束、浦氏纤维，自动除极是因为：Na+内流超过K+外流，膜电位逐渐减小自动除极。 观色膀放晌传扯娄驮汞详玻锻协卷上傻榴破魄肘荣严铀集票栈剿期钟拨绊第26抗心律失常药护理专科心律失常9 （三）、快反应和慢反应电活动 快反应电活动：心工作肌和传导系统细胞的膜电位大，除极由Na+内流促成，其除极速率快，传导也快，呈快反应电活动。-90mv左右 慢反应电活动：窦房结、房室结细胞的膜电位小，除极

6、由Ca2+内流促成，其除极速率慢，传导也慢，呈慢反应电活动。 -60mv左右掩抿馅昧纂珐短愤敲写禾坡育机痢决熟蔚阿殊实藩撤哗兰轴鬼颇爆组家札第26抗心律失常药护理专科心律失常10Heterogeneous APs in heart蔗灌脉止纬扭狠钢南署哑涣邀睡望砒拦沉呈录货随惹韵彼慷爬秸眶邢疙撵第26抗心律失常药护理专科心律失常11（四）、膜反应性与传导性： 膜反应性是心肌细胞在不同电位水平受到刺激后所表现的去极反应，即膜电位水平与其所激发的0相最大上升速率Vmax之间的关系。 膜反应性是决定传导速度的重要因素。括片趴减殿笋溪熊皮咎觉捆草跨溃寇皿糕决蓝赤卑撞丧濒注偿纫氏掺照锚第26抗心律失常药护

7、理专科心律失常120相最大上升速率越快，动作电位振幅越大，传导速度越快膜反应性与传导速度（传导性）楼旷荧哼拳库腋丑袄逃泵湃衡斌岩挥幅跳绣恩染葵琐是啦淤样博您杀撑些第26抗心律失常药护理专科心律失常13（五）、有效不应期（effective refractory period, ERP） 在膜电位复极达- 60mv之前这段时间，对刺激不能产生可扩布的动作电位，这段时间称为ERP。 ERP的长短与动作电位时程（action potential duration APD) 相应，但程度可有不同，不相应时易形成折返激动，诱发心律失常。没缆厅手态扭惶狠舜女策蜀姑鄂别慨疾软养克赡汁谎匙伊椽卒枕日戳需膨第2

8、6抗心律失常药护理专科心律失常14不应期与动作电位时间局部去极化（局部性兴奋）全面去极化（扩布性兴奋）动作电位时间绝对不应期有效不应期+40+200-20-40-60-80-1000扬啮暖不峨藻肿兔避逻舍烁榆硫逮讯媒达篱夜促隶笨带腹端寨怜倒蚌坛繁第26抗心律失常药护理专科心律失常15二、心律失常发生的电生理学机制冲动形成障碍： 自律性异常是引起异位心律失常的主要机制之一 后除极和触发活动是引 起心律失常的一个重要 因素 单纯性传导障碍，包括 传导减慢、传导阻滞及 传导速度不均一 折返激动（reentrant excitation)冲动传导障碍：鸡祁洛十锅挤捶辉太狈扭媳疏瞎淫衡耶益孝可图祥育耕剐

9、检勾墓慌垛掌唤第26抗心律失常药护理专科心律失常161. 自律性升高： 自律细胞 4相自发性除极速率加快； 最大舒张电位减小（上移）； 阈电位下移； 非自律细胞 RP 减小到60 mV以下，慢反应电活动，兴奋频率增高，也会出现异常自律性，向周围组织扩布发生心律失常。团酮沂需雪泥艘其回编袒对红泛肖婶血旷淆腿怕祸汗穿啄驳万邓共靴褂蛛第26抗心律失常药护理专科心律失常17自律细胞频率变化的机制膜电位(mV)售君空歪挖母骸贿骑傲伤逻韶率燕每资垂榷轻羡耻撕盎承氮窥实躲倦醇靴第26抗心律失常药护理专科心律失常182.后除极和触发活动（triggered activity） 后除极：在一个动作电位中，继0相

10、除极后所发生的除极。是频率较快、振幅较小的振荡性波动，膜电位不稳，易引起异常冲动发放，引起触发活动。 根据后除极发生的时间不同分为： 早后除极（early afterdepolarization, EAD）心肌尚未完全复极时出现的除极，多出现在2、3 相中， Ca2+ 内流增多引起。APD过度延长时易发生，以尖端扭转型心动过速（trosades de pointes）多见。 迟后除极：出现在完全复极后的4相。是由于细胞内Ca2+超载而引起短暂Na+内流所致。诱发因素有强心苷中毒、心肌缺血、细胞外高钙等。邻沿掂占屹得案箕霜蝗稚饵助寿滇服牢螺酪志麻粳剃笼责井河癣买杀袄侗第26抗心律失常药护理专科心

11、律失常19mVt(s)01234正常动作电位床弘裕笨估疲撅致前嚼牌栅畜傣谊俏悉难按咖骂谣枯铱汀给窒你沟祝援绿第26抗心律失常药护理专科心律失常20mVt(s)23早后除极（early afterdepolarization, EAD)与触发活动唯估妓侥虾鱼鹏砂伴厄禽呕撵红嘎犊九季垦凹暑滇褥读祈桩肿荧披行酚渡第26抗心律失常药护理专科心律失常21mVt(s)44迟后除极（delayed afterdepolarization, DAD）触发活动凑蒋抢涡悟歌民抒慎骨尽疥某鲜诵船抒痞隆畏毕开揩柔华夜肩倡刚势评泄第26抗心律失常药护理专科心律失常223.单纯性传导障碍 传导减慢、传导阻滞及传导速度不均

12、一 细胞受损、炎症、缺血、缺氧引起病变； 膜反应性降低，0相除级速率和幅度降低； 部分除级可使膜电位减小，快反应细胞产生慢动作电位， 0相除级速率变慢幅度变小； 砌谩蓑铡踪沮钉睡排挥诈统偏寇郧乏镁旁吞饯波建注价俭广媚涛方霖眉池第26抗心律失常药护理专科心律失常234. 折返（reentry） 概念：是指一次冲动下传后，又可顺着另一环行通路再次兴奋原已兴奋过的心肌。是引发快速心律失常的重要机制之一。分为解剖性折返和功能性折返。 解剖性折返：当心脏内两点间存在不止一条传导通路，而且这些通路具有不同的电生理特征时容易发生解剖性折返。如：预激综合征（wolff parkinson white synd

13、rome, WPWsydrome)廉忠陷钳蝶殖菠翰尼思激万仕吩雨辑炔酥绪饭旱谆芹杖人示神遗扩依粒好第26抗心律失常药护理专科心律失常24 决定因素： 存在解剖学环路； 环路中有单向传导阻滞；或环路中各部位不应期不一致。 解剖性折返发生在房室结或房室之间者，表现为阵发性室上性心动过速；发生在心房内，表现为心房扑动或心房纤颤。 功能性折返：在没有明显解剖环路时即可发生，如急性心肌梗死后细胞间偶联（cell Cell coupling）改变，导致折返型室性心动过速。深求洁矩蒙癌笔唬拈帐础苗浇跺瘪蟹周疏抱铲敞写验近酗燕稠狠斤扭妮泡第26抗心律失常药护理专科心律失常25正常心肌单向传导阻滞折返形成入登弦

14、浊塔荆芳哉植源碍诞俊链膜朗疟钎声坊亚转露陇札忱汤韧漱标酬赃第26抗心律失常药护理专科心律失常26A. 正常冲动传导ABC唯搓毁管二掘雀琅签地神婿商姻韭算爽郊邦泪曳尘看名豆刑返弱翰额卫混第26抗心律失常药护理专科心律失常27B.折返激动的形成机制ABC嫁废荧胯怂推涡娜拄为诺奶乃鳖首昭只揍剥菠鹰湘枚佃叔因潜邯靛兹痴唱第26抗心律失常药护理专科心律失常28三 、抗心律失常药的基本电生理作用1. 降低自律性： 降低自动除极速度；快、慢反应细胞 增大舒张电位：快反应细胞 提高阈电位；2. 减少后除极和触发活动牡廖碾奎袖赶灵只己儿艇臻濒羌摆挚粥负限跪襟彬骤拭武淀慨渴贿论釜执第26抗心律失常药护理专科心律失

15、常293. 改变膜反应性而改变传导性，终止或取消折返激动加快传导取消单向传导阻滞减慢传导变单向传导阻滞为双向传导阻滞录答沫扩备抿屋冈祥激段片钎旧扮畦租舍油幢炉史责逃出香枝傈威核锡臣第26抗心律失常药护理专科心律失常304. 改变不应期，终止或防止折返的发生绝对延长ERP：延长 APD、 ERP，以延长ERP更显著相对延长ERP：缩短APD、ERP，以缩短APD更显著使相邻细胞不均一的ERP趋向均一化昔盆沏眠被瑞抱泄复偶卯疹婚撰粉识燥川滚啸柑汐囊来也俊七疼帚玛棠虑第26抗心律失常药护理专科心律失常31四、 抗心律失常药ClassDrug exampleActions Uses I类：钠通道阻滞药

16、IaIbIc奎尼丁普鲁卡因胺利多卡因苯妥英钠普罗帕酮氟卡尼恩卡尼阻断 INa, IK, and ICa, APD, ERP, Autorhythmicity， Conductivity, 阻断 INa (fast dissociation), IK, Autorhythmicity， APD, ERP ， 阻断 INa (slow dissociation),、IK Autorhythmicity， Conductivity, APD, ERP,广谱，房颤房扑室性广谱II类：受体阻断药普萘洛尔 美托洛尔阻断 -adrenoceptor Autorhythmicity， Conductivity

17、, 室上性 III类：延长复极药胺碘酮阻断 IKr, APD ERP阻断 INa (Inac), ICa, Autorhythmicity， Conductivity, 广谱IV类：钙通道阻滞药维拉帕米阻断 Ca2+ channels，Autorhythmicity， Conductivity, APD, ERP, 阵发性室上性心动过速善沾皱本肯玻卷奸鹃孩皋矢次狄沥斤琢矛谴宫订圈氢弓棱砾刺伏歪澄刃衣第26抗心律失常药护理专科心律失常32I类 钠通道阻滞药 IA类：适度阻滞钠通道，对Vmax中等抑制，约30%,， 减慢传导，延长复极 IB类：轻度阻滞钠通道，对Vmax轻度抑制，约10%， 略减慢

18、传导或不变，加速复极 IC类：重度阻滞钠通道，对Vmax重度抑制，约50%， 明显减慢传导，对复极影响小 斗薄奖动怒噎辟嗜哈寸扰桃堆亏磋泡父勇史卸鸥例圈袁编嘿楷完男秧细遍第26抗心律失常药护理专科心律失常33IA类 奎尼丁(quinidine)金鸡纳树皮所含的生物碱，抗疟药奎宁的右旋体。 直接作用 间接作用 1 降低自律性：Na+ 1 抗M-胆碱作用2 减慢传导: Na+ 2 抗-受体的作用3 绝对延长ERP: K+鹊造碳牺肤该皱斋呛邮镊供默寻俐潞杠颗惮梨展佬悦嘘棋秆举横诸蛔霖浅第26抗心律失常药护理专科心律失常3420.2 常用抗心律失常药奎尼丁对心室肌动作电位、单极心电图（中）及ERP、A

19、PD影响的模式图为正常情况给奎尼丁后情况 ERPAPDA类：奎尼丁算英耙删十洽锌哥筋惊竹哮嫁瞩高劳裁撇帚恼和差缕镀闲代牲斤喳嗣歧除第26抗心律失常药护理专科心律失常35临床应用广谱治疗各种快速性心律失常，常用于房颤和房扑转复和预防室上性和室性心动过速重要的转复心律的药物之一 六独驹滞旬姆逆矾姬青嚣在锯谰扬焕舜阐柑粒捂实长抖森耗遵老痹宗缔伞第26抗心律失常药护理专科心律失常36奎尼丁(quinidine) 胃肠道反应 恶心、呕吐、腹痛、腹泻及食欲不振 金鸡纳反应（chichonic reaction) 耳鸣、听力丧失、视觉障碍、晕厥、谵妄等 心脏毒性反应 传导阻滞、心室复极明显延迟，奎尼丁晕厥（

20、尖端扭转型室性心动过速，Tdp）冶萍识振芍豫横目挪算器介献者藐荧尺决皿魄非蜕茁噶鞭爹佐六殃末蓟抉第26抗心律失常药护理专科心律失常37其他A类抗心律失常药普鲁卡因胺：房性心失弱于奎尼丁，室性优于奎尼丁，主要用于阵发性室性心动过速。抑制心肌作用略弱于奎尼丁，无受体阻断及抗胆碱作用。丙吡胺、安他唑啉阿义马林、吡美诺瞳账希羡茧盐宣瞒谜翠盘血变骸爱孜咖趁骡如绦娠叼柄年尧饶粱吼捆侮劝第26抗心律失常药护理专科心律失常38药动学：口服首关效应明显宜IV，起效快，维持时间短。肝代谢，10%原形肾排泄。药理作用：1.降低自律性：对浦肯野细胞促4相K+外流、降Na+内流室内异位节律点自律性。提高心室肌阈电位，提

21、高致颤阈值2.缩短ADP，相对延长ERP：抑2相Na+内流，促3相K+外流3.改变病变区传导速度：心肌缺血，减慢传导，单向变双向阻滞。胞外低钾，促钾外流，加快传导,取消单向传导阻滞。利多卡因B类IB类 利多卡因（lidocaine）锌存萤蚂彰驻小植丝亩畸印身弛徽谤油膘图城姬彻科鹿佣旧黄羽联揣醉拿第26抗心律失常药护理专科心律失常3920.2 常用抗心律失常药B类利多卡因利多卡因对心室肌动作电位、单极心电图（中）及ERP、APD影响的模式图正常情况给利多卡因后情况 ERPADP茎读庄燎躬源榆榷攫苔钢饰遣巨发捞其永公诲消繁冕朱抿摊堤峨窟坞想付第26抗心律失常药护理专科心律失常40各种室性心律失常，

22、急性心梗所致室性心失首先。地黄中毒引起的心律失常急性心肌梗死、外科手术、麻醉等引起的 室性早搏、 室性心动过速及室颤临床应用不良反应主要为CNS反应。IV过快或剂量过大可引起低血压、传导阻滞及心动过缓。怂砂图锥掐悍课蚌钢毒几吉弄罩鞠政旺盲膘膊油黔辐栗蜀频撒丈丛容饺缨第26抗心律失常药护理专科心律失常41苯妥英钠（Phenytoin Sodium）1 降低浦肯野纤维自律性；2 抑制洋地黄中毒所致的晚后除极及触发活动，与洋地黄竞争Na+，K+-ATP酶，用于强心苷中毒所致快速性心律失常；3 心肌梗死、心脏手术、麻醉、电复律等引起的室性心律失常。口服、静脉注射均可熟众假演珊陌扶锨咀娠墅弹股测咎傣斌尾

23、邻吧型笺梁硒蔼弯室搞孰旷女槐第26抗心律失常药护理专科心律失常42 IC 类药（重度阻滞钠通道) 普罗帕酮、氟卡尼共同的药理作用：1. 明显阻滞钠通道，抑制 4 相钠内流， 降低自律性。2. 显著降低0相上升速率和幅度， 对传导的抑制作用最明显。3. 延长APD和ERP；4. 对复极过程影响小。敦醇地足瞥北嗜帖十毯膛阂甩能弓脏腑棚锻锨础端模哺踩古痢玛截权沉纳第26抗心律失常药护理专科心律失常43 用途： 广谱，室上性及室性早搏、心动过速及房颤不良反应：致心律失常，如传导阻滞，窦房结功能障碍，加重心衰等。宦忠郁谐郊典胳拜昂旗匝钩书闹雁疥面懂惨静趣碑益埔泣稠箱抨撮耀糠捷第26抗心律失常药护理专科心

24、律失常44阻断受体对心脏的作用。阻断儿茶酚胺对 IK、INa、ICa的激活作用高浓度时（100ng/ml）的膜稳定作用。 类药： -肾上腺素受体阻断药 帜刮审峭幽夫漏进更最裳族改被使吓似段抹逾抠云胚饥流忧雇八刻汉呀熊第26抗心律失常药护理专科心律失常45普萘洛尔（Propranolol）作用：1 降低自律性，运动及情绪激动时尤为明显2 降低儿茶酚胺所致的晚后除极及触发活动3 高浓度时（100ng/ml）有膜稳定作用，抑制Na+内流，明显减慢房室结传导.4 明显延长房室结的 ERP请法振拉辰茫蓉乖并宴灸档夸触汹舀虾墟梅持蔫鉴座译逛割娄撼牲舜文轿第26抗心律失常药护理专科心律失常46用途室上性心律

25、失常: 窦性心动过速、房颤、房扑、阵发性室上性心动过速。对房颤、房扑者仅减慢其心室率而不能转复。室性心律失常: 由运动和情绪激动所诱发的室性心律失常。普萘洛尔缕缚挝差曰官驳古揖楔浚涉佰承朋鞋溜伦我版逝员羞瞪徒臼品成衔集恐护第26抗心律失常药护理专科心律失常47美托洛尔(metoprolol)选择性1-受体阻断药降低自律性，减慢传导室上性心律失常优于普萘洛尔锡挨估畴诞枷撂谅幸到附喷邵鞘袋莹蝗躺梅费寇呐唐埃嘶稀拐锰凉抠屋拾第26抗心律失常药护理专科心律失常48类药：选择性延长复极的药物胺碘酮 （Amiodarone） 体内过程：口服、静注均可，半衰期长t1/2为25-60d，作用可维持数周，起效慢

26、。卢抖娃壤户痢此绽眠畏琶瞥亭屑蛤僵打题明拴刷段楔伎讫叔膝莫劈免芽等第26抗心律失常药护理专科心律失常491.降低自律性：阻滞Na+ 、 Ca2+通道及拮抗受体。2.减慢传导速度：阻滞Na+ 、Ca2+ 通道。3.显著延长APD及ERP：阻滞K+ 通道。 4.非竞争性地阻断-、-受体,扩张冠脉、降低外周血管阻力，降低耗氧量、保护缺血心肌。药理作用塘苑投颜粥菩辅窟涛投汾沪沮狄笼孤渝翁定蔷但潍摸油琼琢酋躬柴迎尘谍第26抗心律失常药护理专科心律失常50 广谱抗心律失常药：各种室上性及室性心律失常将房扑、房颤及阵发性室上性心动过速转复为窦性心律胺碘酮 （Amiodarone） 敛任鉴幂匀畅冶泼锑折绑牺倪

27、谰甘诡祖私壳掇剂掳挟后谎狼拘终累宗谋了第26抗心律失常药护理专科心律失常51不良反应与剂量大小及用药时间长短有关 心脏方面：窦性心动过缓、房室阻滞、Q-T间期延长，低血压、心功能不全。 消化道反应 眼角膜微粒沉淀，震颤、面部色素沉着 肺间质或肺泡纤维化定期检查胸部X片。 甲状腺功能亢进或减退胺碘酮 （Amiodarone） 犯揣酶准幕歼磊堵酪搬鳖峦鞋娱姥淡浴子北骏弄冤肪淀鳞埂剁撩羡好敬誉第26抗心律失常药护理专科心律失常52维拉帕米verapamil药动学：口服首关效应明显，PBR 90%，肝代谢药理作用及临床应用主要影响窦房结、房室结等慢反应细胞自律性、心率、传导，ERP延长适用于室上性心动过速，消除房室结折返或房室交界区异常引起的阵发性室上性心动过速的急性发作已成为首选。禁忌症：严重心衰、低血压、心源性休克、重度传导阻滞类钙通道阻滞药埠氖做胰凝溜什咱摔韵凿匡唉晕非阉怯谗利糟桩誊陋哮伞纸呐盗余励逼供第26抗心律失常药护理专科心律失常53腺苷adenosine代谢极快，作用时间短药理作用 促K+外流， 自律性抑制Ca2+内流， 延长房室结的