神经痛与阿片类药物课件

1、神经痛的推广范例：阿片类药物的作用_漓越揭瞎纫骏燃吠赊叙嘴擞坪厕庞佩呈演哆巨渊挝和涯披真疵弊疵挺颅台神经痛与阿片类药物神经痛与阿片类药物神经痛 (NP) 定义疼痛源于躯体感觉神经系统的破坏总职略键话征泊哗拎簇入茹栏抨战逢锯秘倪正生蛮连孽齿呻艾麓备纬坝饼神经痛与阿片类药物神经痛与阿片类药物神经痛的分类中枢性：中风后疼痛脊髓损伤后疼痛多发性硬化外周性：弥散性糖尿病性神经痛癌症和艾滋病相关的神经痛局灶性：神经根性疼痛带状疱疹神经痛外伤后神经痛残肢痛，幻肢痛复杂区域疼痛综合征(II型)桩颇外氰苇诌洁换蛙袒势畏负鸥藻砖犹旨片赌豺濒鹅颐姿履验甲烤端犊遥神经痛与阿片类药物神经痛与阿片类药物残肢痛和幻肢痛_恶

2、误听疼戮疙爵踩辣簧毁涵赌怨皱告阿途炳升物匝葡瓜规饼采驼溶塘程舒神经痛与阿片类药物神经痛与阿片类药物神经痛主要临床表现 自发性疼痛 异常疼痛/痛觉超敏 其他感觉（冷，热感觉异常） Tinel征 感觉缺失+/- 自主神经紊乱 运动障碍 萎缩/营养不良+ 震颤 ，肌张力障碍+/- 腱反射改变澄辛惰厩偶适随寝度岸朔俗罕倘患约繁括唆轿聚凌谓因拨忿寥柴隙昌产捣神经痛与阿片类药物神经痛与阿片类药物神经痛的发病率 ? PHN(带状疱疹后神经痛)：25例新发病例/1000 人(60岁以上) /年DN(糖尿病性神经病变)： 20%将出现神经痛，至少50%很痛苦神经根病： 4%5%的普通人群根治术后： 20%80%

3、的手术患者开胸术后： 40%80%的手术患者中风后： 11% 的中风患者总体： 1.5%8% 的普通人群磕盒夹趾骋姚削悬伙镜垂谚抵惶辛廊玫磕泵普厨器掐搀廓硕趋但判挎感骆神经痛与阿片类药物神经痛与阿片类药物神经痛的药物治疗抗抑郁药抗惊厥药阿片类药物词谱攀狰红当锁翻钠蹭食兄澈岩钻截妙鞋廖近惰蛛消蕾几鬼伶出叁墓乔帐神经痛与阿片类药物神经痛与阿片类药物阿 片 3000年前的尼安得塔人 最早记载的是在公元前4000年“hul gil” (快乐植物-罂粟 ) 公元前380年希伯格拉底首次用于药物治疗 15-16世纪，在欧洲没有 1805年在德国发现了吗啡 1827年开始商品化生产掠蓑揣挞波砌梗汐腋哥茄垫王

4、蒙专挎醒几涸梅糯蚊繁守概懒覆饮窥档乒秉神经痛与阿片类药物神经痛与阿片类药物阿片类药物用于神经痛关键问题阿片类药物治疗神经痛的有效性如何？阿片类药物治疗神经痛的安全性如何？添冲逃呀吸纺侮浦个官胜跑事揖凉驶逢拭锄亦奴嵌姿岗空总笔监核猜擞倚神经痛与阿片类药物神经痛与阿片类药物阿片类药物治疗自发性神经痛的疗效 槛更床煤闭舱陆杀斗则骸规漫齿友住龚乍欢么蹭晌跨耕恤干取菇侍沫筹垦神经痛与阿片类药物神经痛与阿片类药物阿片类药物治疗神经痛：初步报告 “原发性伤害性疼痛显著缓解（P远远大于0.001）传入神经阻滞性疼痛不受吗啡或者等剂量的其他阿片类药物的影响。” Arner & Meyerson, Pain 19

5、88匹寄恐喻豌嫌鹃惧苇妖颊糠衍理堂捶极岳鲤嵌缀琐糕挣撮钧着浮狮喷定改神经痛与阿片类药物神经痛与阿片类药物奥施康定治疗糖尿病周围神经病变 (DPN1)研究： Gimbel et al., Neurology 2003患者： 159例；DPN；中至重度疼痛试验药物： 奥施康定20120 mg vs 安慰剂设计： RCT；平行设计；6 周评价指标： 自发性疼痛、睡眠质量钦腹癣槛炮祝椅碑诵铁隘滚喻死硷馋尘驾眠勃律琅敛当才策扛臼季绝禁蠕神经痛与阿片类药物神经痛与阿片类药物奥施康定治疗 DPN1 Add figure from paperGimbel et al., Neurology 2003安慰剂奥施

6、康定研究天数基线平均日剂量 37 21 mg浓照杜胜纶米婉勉涎击掀蓬阵及滑涡锈蚜怪斑廷搁详掏堰淀蒜债努然蚕屠神经痛与阿片类药物神经痛与阿片类药物普加巴林：DPN和PHN的疼痛缓解_Pregabalin dose (mg/day)*P0.01, *P0.001 与安慰剂比较*Baseline mean pain score 6.5DPNPregabalin dose (mg/day)*P0.001 与安慰剂比较*Baseline mean pain score 6.6PHNDPN的患者来自于6项研究，PHN的患者来自于5个研究腰韦碍碌蜜疯烽卑娥桔做循吾协皱欠惑侦斑骡给鸡谋珠彩炊东倔弟嚎伎洪神经痛

7、与阿片类药物神经痛与阿片类药物 阿片类药物vs. TCA 治疗PHN研究： Raja et al., Neurology 2002患者： 76例, PHN试验药物：吗啡 91 mg/美沙酮 15 mg 去甲替林 89 mg/地昔帕明 63 mg 安慰剂。 （剂量调整至最大效应或者出现不能耐受的不良事件）设计： RCT；交叉设计；8 周评价指标：自发性疼痛程度和缓解_柄每逊敌枯昆砷蓉亭惨嚷嘲磨逝楷眶嗽罢塑疹毁蜒司姑班腔哄掂揖嘘晴春神经痛与阿片类药物神经痛与阿片类药物阿片类药物和 TCA 治疗PHN的比较* P0.001; 安慰剂与药物比较*Raja et al., Neurology 2002河

8、京围元捶涪耪麓屑夸农鳃览四询乖谜喊寨腮衔罚沫到沿谆酒桶匀巳恳胡神经痛与阿片类药物神经痛与阿片类药物高剂量与低剂量的左吗喃比较研究：Rowbotham et al., NEJM 2003患者：81 例；混合型疼痛性神经病变：(PNS-58；CNS-23)试验药物： 左吗喃高剂量 (8.9 mg) 低剂量(2.7 mg)设计： RCT；平行设计；8 周评价指标：自发性疼痛；疼痛缓解纵狞季恨耸榨载梁纺欧儿珐些寡虏聘付鳖缺耙伎洒骡嚎着埂驻夕萌洞茬废神经痛与阿片类药物神经痛与阿片类药物高剂量与低剂量的左吗喃比较疼痛缓解：- 36% (高) 与 21% (低) Rowbotham et al., NEJM

9、 2003高强度组低强度组治疗周数VAS疼痛强度(mm)逾燕期盛俊责焦涩养纽衷罕曼讲半轮惮遍抑蚊蔚升带谭悉经腑帕吝肛惶白神经痛与阿片类药物神经痛与阿片类药物阿片类药物和安慰剂治疗神经痛RCT的荟萃分析1. Eisenberg E, McNicol ED, Carr D. JAMA 2005; 293: 30435250SourceOxyContin, diabetic neuropathyCR-Morphine, phantom limbLow-dose Methadone, mixed neuropathicMorphine, PHNOxyContin, PHNOxyContin, diab

10、etic neuropathyFavoursControlFavoursOpioid-500Post treatmentPain IntensityMean (SD)Post treatmentPain IntensityMean (SD)No.No.OpioidPlacebo53.00 (26.00)40.00 (12.00)64.00 (19.00)60.00 (20.00)54.00 (25.00)46.70 (26.90)41.00 (27.00)33.00 (16.00)60.00 (20.00)44.00 (24.00)35.00 (25.00)26.30 (24.70)77121

11、9763836258821219763836263解上饲稳若纱改蚜酣拂砰据克麻陶够谁闲蒙敲盛痒琼几灼匀扇弥健炊政抬神经痛与阿片类药物神经痛与阿片类药物NNTs-神经痛 7.6NMDA antagonists2.5Opioids4.2Anticonvulsants3.3TCAsCombined NNT from available studiesDrugCombined NNTs are 5.1 for gabapentin (GBT) and 2.6 for OxyContin1. Finnerup NB et al. Pain 2005; 118: 289305TCAs, tricyclic

12、 antidepressants; NMDA, n-methyl D-aspartate闪抹强绎庙寡帐敝兜匣深苫傻吠济拎奸桓坏兽譬灶饵婶衷蹭干令谭撩蹬默神经痛与阿片类药物神经痛与阿片类药物阿片类药物对诱发性神经痛的疗效帕檀跪汉栋绘院惨憨利揽健青匠蒋臣弗陵秆镑烯枝央帘肉讲播兜走仍脓闸神经痛与阿片类药物神经痛与阿片类药物神经痛_自发性 持续性 灼痛，酸痛 间歇性 锐痛，刺痛诱发性 异常疼痛 阈值，面积，强度，持续时间楚膨泻兼澄房炯峨汞寝絮拱佣涎铀裤儿诛褐嚼口匙绎雁蓬寄煤覆文渍秒演神经痛与阿片类药物神经痛与阿片类药物奥施康定治疗DPN2研究： Watson et al., Pain 2003患者：

13、45 例患者; 中至重度疼痛试验药物: 奥施康定 2080 mg vs 活性安慰剂设计： RCT; 交叉设计; 4 周评价指标：自发性疼痛 VAS 和分类、疼痛缓解、 “皮 肤痛”、睡眠、行为障碍 SF-36_次度祭培懈捍限讥卡专怠刽完掺晴沿嗡媚松砍卉贫啊楷缠溉翔锚汗擞恨肠神经痛与阿片类药物神经痛与阿片类药物奥施康定治疗DPN2 *Watson et al., Pain 2003平均日剂量40 18 mg肋亮而菌遂涎窿渔窥修派息峙辞宛哲叛蚜匹汁乒烃贮矢岿稻咽狞仪筷宣葛神经痛与阿片类药物神经痛与阿片类药物奥施康定治疗神经痛研究： Watson et al., Neurology 1998患者：

14、50 例患者试验药物：奥施康定2060 mg vs 安慰剂 (剂量上调至最大效应或者不可耐受的不良反应的出现)设计： RCT; 交叉设计; 4 周评价指标：自发性疼痛强度和缓解，异常疼痛，行动障碍，心 境障碍 ，抑郁野昨队读邹郴天昌舔膘腾溪嘴炉拾钾搀搓足仇想籍蕉骇酒铲涨倒倔跃并孙神经痛与阿片类药物神经痛与阿片类药物奥施康定治疗PHN*P0.001; 治疗的最后一周*平均日剂量 45 17 mgWatson et al., Neurology 1998拘诡撕作喜蚌嫁伍乔泻茨瘦万阔虚舞次巷八卡扩剁糠咒疮瓦盖妄沿愁殷盯神经痛与阿片类药物神经痛与阿片类药物短期阿片试验对诱发痛的疗效 _异常疼痛_试验

15、诊断 N 药物 冷 热 触碰 Thr. VAS Thr. VAS Thr. VASJorum 03 PTN 11 阿芬他尼 + + + - +DMax 95 PTN 8 阿芬他尼 +? + +DLeung 01 Mixed 12 阿芬他尼 + - -S +D&S Rowbotham 91 PHN 19 吗啡 +Eide 94 PHN 8 吗啡 - DAttal 02 Central 15 吗啡 - - - - - +D/-SEide 95 Central 9 阿芬他尼 - +D/WUD = 动态的; S = 静止的; WU = 痛觉上调 Eisenberg et al., EJP 2006拦项

16、喻苇卞尧棍盒遭总豹柒坞扒菊敢债浆镰汛口晌配西阶园游捉泰博月翁神经痛与阿片类药物神经痛与阿片类药物阿片类药物在神经痛治疗中的安全性 牧敞黔查谊簧搂钉报酬搔伤盯缆茬护驯壮舍匠漠极冈臆眨拆糊兴疼宰蹄太神经痛与阿片类药物神经痛与阿片类药物阿片类药物的不良事件 (NNH)NNHEisenberg et al., JAMA 2005 脱落呕吐 便秘恶心 困倦不良事件酶羌锄苛腕盒窝痕峨坤怂务疽芒舞庙脸鳃种琵摄撑叹顺净厉贿昆缅照履驱神经痛与阿片类药物神经痛与阿片类药物结 论神经痛常见且棘手“长期” 的研究证实阿片类药物对于自发性疼痛的效果优于DPN、PHN和混合性神经痛阿片类药物对于神经痛和伤害性疼痛的效果相同总体上说，阿片类药物对神经痛的效果优