眩晕诊治的专家共识课件

1、眩晕诊治的专家共识国内神经科医生在眩晕中存在的问题2.常见眩晕的病因及诊疗建议 3.眩晕的概念和病因分类1.主要内容常见眩晕发作时的症候学特点 4. 眩晕的诊断流程 5.眩晕的治疗 6.眩晕是常见的疾病以眩晕为主诉的病人占老年门诊的51-71%，耳鼻喉科的15%，内科的5%机制：前庭感觉与来自肌肉、关节的本体觉以及视觉不同步，产生运动错觉，即眩晕。平衡三联系统前庭神经节的双极细胞三个半规管壶腹嵴和椭圆囊、球囊囊斑 （前庭神经末梢感受器）前庭神经核群小脑绒球及小结前庭脊髓束前庭红核小脑脊髓束前庭网状脊髓束前庭迷走神经束 内侧纵束（调节眼球和颈肌反射性活动）颞上回前庭投射区前庭神经及投射通路头昏、

2、头晕、眩晕概念性症状描述症状概念性描述临床意义头昏头昏沉和不清醒感多由全身性疾病或神经症等所引起，临床很常见，但非神经科关注重点头晕头重脚轻和摇晃不稳感，也是一种轻微的运动幻觉多由前庭系统、视觉或深感觉病变障碍所引起眩晕自身或/和外物按一定方向旋转、翻滚、移动或浮沉，为运动幻觉，伴恶心、呕吐、倾倒等多由前庭系统病变，且以前庭系统末梢病变（内耳迷路的半规管和囊斑）所致针对眩晕的辅助检查设备有限、评判水平等有待提高，如眼震图检查过程不规范，MRI检查部位针对性不强，部分后循环血管狭窄的病例未行相关检查而漏诊表现在诊断方面，询问病史时缺乏针对性包括诱因、起病方式、持续时间、伴随症状和缓解方式，70%

3、-80%的眩晕是可以通过有效问诊确诊或明确方向。国内医生在眩晕中存在的问题理论知识不足国内医生在眩晕中存在的问题诊疗中，拘泥于本来就认识模糊的疾病椎动脉供血不足、颈椎病、梅尼埃病、前庭神经炎，或笼统称之为眩晕综合征。治疗方面不了解前庭康复重要性，长期应用前庭抑制药 物，延缓了前庭功能恢复；采用手法复位治疗良性位置性眩晕的比率过低。1.血管源性 2.肿瘤 3.脑干或小脑感染 4.多发性硬化 5.颅颈交界区畸形 6.药物源性7.其他少见的中枢性眩晕 中枢性眩晕-分类后循环缺血（PCI） PCI就是指后循环的TIA和脑梗死。其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基

4、底动脉血栓栓塞性疾病。 鉴于MRI弥散加权成像（DWI-MRI）可发现约半数的后循环TIA患者有明确的梗死改变且TIA与脑梗死的界限越来越模糊，因此用PCI涵盖后循环的TIA与脑梗死，有利于临床操作。 中枢性眩晕-血管源性后循环缺血（PCI） PCI就是指后循环的TIA和脑梗死。其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。 鉴于MRI弥散加权成像（DWI-MRI）可发现约半数的后循环TIA患者有明确的梗死改变且TIA与脑梗死的界限越来越模糊，因此用PCI涵盖后循环的TIA与脑梗死，有利于临床操作。 中枢性眩晕-血管源性后循环（posteri

5、or cerebral circulation）又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶、部分颞叶及脊髓。 中枢性眩晕-血管源性1、小脑或脑干肿瘤 主要表现为小脑性共济失调、脑神经和交叉性锥体损害，有时合并眩晕。2、桥小脑角肿瘤 常见头晕发作，可见小脑性共济失调、病侧面部感觉障碍和外展神经麻痹、面瘫等体征。中枢性眩晕-肿瘤中枢性眩晕-肿瘤脑干胶质瘤中枢性眩晕-脑干或小脑感染 脑干炎（左侧脑桥）卡马西平：可逆性小脑损害苯妥英钠（长期应用）：可致小脑变性汞、铅、砷等重金属（长期接触）：可损害耳蜗、前庭器和小脑有机溶剂甲醛、二甲苯、苯乙烯、三氯甲

6、烷：可损害小脑急性酒精中毒出现的姿势不稳和共济失调是半规管和小脑的可逆性损害结果中枢性眩晕-药物源性常见的耳毒性药物：抗生素：氨基糖甙类、万古霉素、紫霉素和 磺胺类抗肿瘤药：顺铂、氮芥和长春新碱等利尿剂：奎宁，大剂量水杨酸盐，速尿和 利尿酸此外，部分中耳内应用的局部麻醉药，如利多卡因等。中枢性眩晕-药物源性少见的中枢性眩晕 中枢性眩晕-少见类型癫痫性眩晕颈性眩晕外伤后眩晕偏头痛性眩晕无听力障碍的周围性眩晕 良性发作性位置性眩晕(BPPV) 前庭神经元炎(vestibular neuronitis，VN) 有听力障碍的周围性眩晕 梅尼埃病（Mnires disease） 迷路炎(labyrint

7、hitis) 周围性眩晕-分类周围性眩晕- BPPV良性发作性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是头部快速移动至某一特定位置时所激发的短暂的阵发性眩晕，其特点有： 短时-复发，持续数秒-1分钟内 伴有潜伏期或数秒延迟发作的眼震 中重度眩晕 与头位有关 1-2月逐渐缓解 无听力丧失发病原因BPPV多数病因不详。迷路老化,椭圆囊斑变性而致耳石沉积于半规管或壶腹嵴。发病原因头部外伤、运动或手术刺激,如镫骨手术等也可因局部压力变化或镫骨足板嵌入前庭窗或耳石撕脱而致本病发生。乳突炎症、病毒性迷路炎、迷路瘘管或梅尼埃病均可因细胞碎片的凝集或两侧

8、前庭反应不对称而引发本病。Dix Hallpike 变位性眼震试验A：患者坐于检查床上，检查者位于病人身旁，双手把持其头部向右转45B：保持上述头位不变，同时将体位迅速改变为仰卧位，头向后悬垂于床外，与水平面呈30注意观察眼震和眩晕情况。2.滚转试验(roll maneuver )是确定HC-BPPV最常用的检查取平卧位头部及身体向左侧做90度桶状滚动平卧位 头部及身体向右侧做90度桶状滚动 平卧位置诱发试验是病毒感染前庭神经或前庭神经元的结果。多数患者在病前数天或数周内有上呼吸道感染或腹泻史。剧烈的外界旋转感常持续24h以上，有时可达数天；伴随剧烈的呕吐、心悸、出汗等自主神经反应。ENG检查

9、可见病耳前庭功能低下。大多在数周后自愈，少见复发，有半数以上患者可在病后1年内出现瞬时不稳感，部分患者日后出现BPPV表现，冷热试验异常可能持续更长时间。周围性眩晕- 前庭神经元炎周围性眩晕-迷路炎 (1)局限性迷路炎：多由慢性化脓性中耳炎或乳突 炎侵蚀骨迷路所致，病变局限于骨迷路。眩晕多在体位变动、头部受到震荡、压迫耳屏或挖掏耳道内耵聍时出现，持续数分钟到数小时；瘘管试验多为阳性，前庭功能正常或亢进；听力损害多为传导性，少数严重者为混合性。(2)浆液性迷路炎：以浆液或浆液纤维素渗出为主，可以是局限性迷路炎未治疗的结果。眩晕程度较重、持续时间较长，患者喜卧向患侧；瘘管试验可为阳性；耳蜗损害较前

10、庭损害的程度重，听力损害常为感音性。(3)急性化脓性迷路炎：化脓菌破坏骨迷路和膜迷路。在急性化脓期，患者因重度眩晕而卧床不起；患耳听力急剧下降；体温一般不高；但若有发热、头痛，需警惕感染向颅内蔓延。急性期症状消失后26周进入代偿期，眩晕消失，患耳全聋、冷热刺激试验无反应。以上3种情况均需在感染控制后及早手术周围性眩晕-迷路炎 病因未完全明确，病理机制多与内淋巴积水有关。无性别差异，多发于20岁至70岁者。诊断标准： 发作性眩晕2次或2次以上，持续20min至数小时。常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍，无意识丧失。 波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情进展听力损失逐渐加重，至少1次纯音测听为

11、感音神经性听力损失，可出现重振现象。 可伴有耳鸣和(或)耳胀满感。 前庭功能检查：可有自发性眼震和(或)前庭功能异常。 排除其他疾病引起的眩晕。临床早期为间歇期听力正常或有轻度低频听力损失；中期除2kHz外，低、高频率均有听力损失；晚期为全频听力损失达中重度以上，无听力波动。周围性眩晕-梅尼埃病 门诊眩晕问诊要点 单发or复发 持续时间 位置性、变位性眩晕 震动幻觉 平衡障碍 眩晕与听功能 眩晕与头痛头晕or眩晕 排除器质性，是否为精神性眩晕？ 目前用药门诊眩晕问诊要点有无其他神经症状体征：中枢or周围？血管性 ?后颅窝病变? 内耳眩晕病?内耳眩晕征?常见眩晕发作时的症候学特点诱发因素发作频率

12、(1)头位变化：BPPV、后颅窝肿瘤和MV等。(2)月经相关或睡眠剥夺：MV等。(3)大声或瓦氏动作：上半规管裂和外淋巴瘘。(4)站立位：体位性低血压等。(5)视野内的物体运动：双侧前庭病。(1)单次或首次：前庭神经炎、脑干或小脑 卒中或脱髓鞘、首次发作的MV、首次发作 的梅尼埃病、迷路炎、外淋巴瘘和药物性。(2)复发性：BPPV、梅尼埃病、TIA、MV、 前庭阵发症、外淋巴瘘、癫痈性眩晕、自 体免疫内耳病、听神经瘤、耳石功能障碍、 单侧前庭功能低下代偿不全。常见眩晕发作时的症候学特点(1)数秒或数十秒：BPPV、前庭阵发症、变压性 眩晕、颈性眩晕、癫痫性眩晕和晕厥前等。(2)数分钟：TIA、

13、MV、前庭阵发症、癫痫性眩晕、 上半规管裂、变压性眩晕等。(3)20min以上：梅尼埃病和MV。(4)数天：脑卒中、前庭神经炎和MV等。(5)持续性头晕：双侧前庭功能低下和精神疾患。(1)脑神经或肢体瘫痪：后颅窝或颅底病变。(2)耳聋、耳鸣或耳胀：梅尼埃病、听神经瘤、 突发性聋、迷路炎、外淋巴瘘、大前庭水管 综合征、前庭阵发症、耳硬化症和自体免疫性 内耳病。(3)畏光、头痛或视觉先兆：MV。发作持续时间伴随症状眩晕的治疗原则病因治疗至关重要对症治疗的目的 减轻发作期患者的眩晕感受 止吐 控制心悸等症状 解除恐惧心理脱水剂： 甘露醇脱水减轻内耳迷路水肿，用于梅尼埃病、莱莫瓦耶综合征等；用于小脑、脑干梗死或出血。抗生素： 用于迷路周围炎、局限性迷路炎、弥漫性浆液性/化脓性迷路炎、小脑脑桥角脑膜炎，积极早期控制感染。抗病毒药物： 病毒性迷路炎、前庭神经元炎。发作期的治疗内科治疗前庭抑制剂：（1）抗组胺剂(异丙嗪、苯海拉明等) （2）抗胆碱能剂(东莨菪碱等) （3）苯二氮卓类1发作期的治疗内科治疗止吐剂：胃复安和氯丙嗪等 23心理治疗：帕罗西汀等抗抑郁、抗焦虑药物 4微循环改善药物：倍他司汀、氟桂利嗪、二氢麦角碱等发作期的治疗手术治疗 对于药物难以控制的持续性重症周围性眩晕患者，需考虑内耳手术治疗。对象 前庭功能