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特种设备作业人员考试机构申报表申报机构： （公章）申报日期：XX制基本情况机构名称机构地址组织机构代码负责人邮政编码电 话传 真电子邮箱所属行业机构性质申报类别（首次、第次、变更）考试项目序号作业种类项目设备类别和作业级别原有新增申报人申明与签署在此，我声明本机构的成立符合中华人民共和国的有关规定，当前没有对办理 特种设备作业人员考试具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限 制与处罚。现按照规定申请开展相关种类的特种设备作业人员考试工作，所填写的 内容真实，并接受审查。在获得确定后，严格执行有关规定，保证考试工作质量， 接受监督管理。申报机构负责人：职务：日期:主管部门负责人：负责人：确定编号:主管部门意见单位（公章）日期：确定部门意见日期:（专用章）考试工作业绩（近四年）序号日期作业种类、项目考试人数注：“作业种类、项目”中注明设备类别和作业级别。注：考试职务指监考或考评，备注中注明兼职人员的所在单位。专（兼）职监考、考评人员姓名考试职务职称专业备注主要考试仪器设备状况序号设备名称型号规格产地数量主要性能

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