脑梗死护理查房概要

1、脑梗死护理查房概要一、患 者 信 息二、基 本 情 况三、体 格 检 查四、辅 助 检 查五、病 程 记 录七、宣 教六、护 理 计 划目 录一、患 者 信 息床号：1003姓名：茹旻性别：男年龄：39岁籍贯：浙江省杭州市入院诊断：脑梗死二、基 本 情 况主诉：突发右侧肢体反复活动不利近5小时。现病史：患者于5小时前（2016.3.3 19:55）无明显诱因下出现右侧肢体活动 不利，伴头晕，左眼视力模糊，一过性眼前黑朦，无明显头晕头痛， 无视物旋转，无意识障碍，无肢体抽搐，无恶心呕吐，无耳鸣、听力 下降，伴口齿不清，站立不稳，自行坐在地上，未跌倒，无大小便失 禁，无吞咽困难，无饮水呛咳，无明显

2、胸痛、胸闷、气急等，无发热 咳嗽，当时同事发现其无法自行站立，遂将其送至我院急诊就诊，急 查头颅CT未见明显异常，请神经内科会诊，行NIHss评分0分，血压 170/116mmHg。既往史：患者既往有高血压病史3年余，不规则服用安博维0.5#QD，血压控 制情况不详。否认有糖尿病、冠心病等重大内科疾病史。否认肝炎、 肺结核等传染史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物及药物 过敏史。预防接种史随社会。个人史：出生并长期居住于杭州，电力职工，大专文化，有饮酒史10余年， 每日半斤白酒；吸烟史3年，每日5、6支；否认其他不良嗜好。无工 业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史，否认疫水疫源接触

3、史。 婚育史：适龄结婚，育有1子，妻与子均体健，家庭关系和睦。家族史：父母健在，均有高血压史，有1弟，体健，否认两代三系家族传染病 史。 血压：145/106mmHg三、体 格 检 查 脑膜刺激征颈项强直：软Kernig征：阴性Lasegue征：阴性 血压：145/106mmHg坠床/跌倒评分：1分体温： 脉搏：94次/分呼吸：17次/分体重：90kg Braden评分：16分四、辅 助 检 查 头颅CT：未见明显高密度病灶。 超声示：门静脉内径未见增宽，胆总管未见增宽，主胰管未见扩 张。 X线示：双侧骨性胸廓对称，双肺纹理清晰，肺内未见明显实质性 病灶。 3.8 CT示：所见主动脉弓、头臂干

4、、双侧颈内显影清晰，未见明显狭 窄及充盈缺损。五、病 程 记 录2016.3.4 因患者当时症状完全缓解，神经系统查体未及明确阳性体征 且未能联系上患者家属，故未予以溶栓治疗，予乌拉地尔静 脉降压，硝酸甘油舌下含服。23:05患者再次出现右侧肢体活 动不利，言语含糊，性NIHss评分13分，予阿替普酶80mg 溶栓治疗。 3.5 患者右侧肢体活动不利，伴头晕，左眼视力模糊，无意识障 碍，无肢体抽搐，无明显胸痛、胸闷、气急，伴口齿不清。 继续予以神经内科护理常规，现改为二级护理。继续予阿替 普酶溶栓治疗，24h后予阿司匹林，长春西汀、丹红注 射液活血化瘀改善脑循环，苏肽生营养神经，泮多拉唑针护

5、胃等药物治疗。 3.6 脑梗死诊断基本明确，血脂危险分层为极高危，予他汀降脂 稳定斑块治疗。 3.7 患者神志清，精神可，语言清晰，查体合作。病情控制尚可 继续实行前治疗方案，密切关注患者活动情况。 六、护 理 计 划1、出院计划 目的：家属掌握预防脑梗死复发的注意事项 措施：（1）慎起居，避风寒，防外感，保持乐观情绪，心情舒畅，防止七 情内伤； （2）注意气候寒暖变化，避免六淫外袭。生活起居有规律，保证充 足的睡眠； （3）饮食宜清淡易消化、有营养、无刺激性为宜，多吃新鲜蔬菜水 果，保持大便通畅，忌食辛辣、油腻、浓茶、咖啡等刺激之品 （4）坚持锻炼，增强体质； （5）继续肢体功能锻炼； （6

6、）定期门诊复查，有不适，随时就近就诊； （7）指导患者及家属与疾病康复及服药的相关知识，与疾病康复相 关的注意点，安全知识，心理调控方法等。2、潜在并发症：出血 因素：与rtPA溶栓有关 目的：能及时发现出血并配合医生处理 措施：（1）观察患者神志、瞳孔、生命体征； （2）观察有无牙龈出血； （3）观察皮肤黏膜有无瘀斑、瘀点； （4）观察患者有无恶心、上腹部饱胀、黑便等情况。如有异常及时 配合医生处理。3、潜在并发症：皮肤完整性受损 依据：Braden评分：16分 因素：与局部持续受压有关（长期卧床） 目标：患者住院期间皮肤完整，没有压疮 措施：（1）增加蛋白质和碳水化合物的摄入量，以维持正氮

7、平衡； （2）促进局部血液循环，予温水擦浴； （3）嘱患者定时自行翻身； （4）保持床铺平整，以减少剪切力。使用压力缓解工具：气垫床。4、潜在并发症：脑出血 目标：能及时发现脑出血并处理 措施：（1）遵医嘱使用降压药控制血压； （2）密切观察瞳孔、意识、头痛及生命体征的情况，尤其血压的情 况，发现异常及时通知医生； （3）观察临床症状的改变，如：视、听、运动等功能有逐渐性的下 降趋势，提示有脑水肿或脑出血； （4）限制探视人员，保持病房安静。告诫家属不要刺激病人，以免 造成患者的情绪波动。5、急性意识障碍 依据：患者嗜睡 目标：患者意识障碍程度减轻 措施：（1）评估致病因素，确认引起意识障碍的

8、原因； （2）评估意识障碍的程度、生命体征、有无伴随神经系统症状，观 察瞳孔大小和对光反应、肢体的肌力等； （3）保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物，遵医嘱予鼻管吸氧； （4）促进安全：床边加用床栏保护，家属24小时床旁陪护； （5）烦躁不安者加床栏，适当进行肢体约束。定时观察肢体末端的 血供。 6、自理能力缺陷 依据：如厕自理缺陷； 穿衣自理缺陷 因素：与脑梗死有关 目标：患者能参与穿衣、如厕等自理活动 措施：（1）给患者创造一个良好的生活环境，保持环境整洁、安全、舒适 温湿度适宜； （2）做好心理护理，对患者要有耐心，多与患者交流，以了解、 满足其需要，保持患者心情舒畅； （3）协助生活护

9、理，协助患者穿衣，每周定期更换床单被套； （4）予尿壶换尿，指导家属小便后及时擦干会阴，保持干燥七、宣 教1、浅静脉留置针宣教 （1）导管留置时间为3-4天； （2）穿刺侧肢体避免测量血压、提重物； （3）衣袖不可过紧，以免影响血流； （4）敷贴潮湿、卷曲，及时告知护士； （5）如有红、肿、痛等不适，立即告知护士； （6）穿脱衣服时注意防止拉扯导管。2、压疮预防的宣教 （1）保持皮肤清洁干燥，每天至少2次热水擦身。若有出汗，及时更 换衣、裤； （2）保持床铺清洁、干燥、平整、无碎屑。若使用尿不湿或尿裤，及 时更换； （3）每隔2小时翻身一次，防止局部皮肤长期受压，请家属准备翻身 枕、小靠垫等，

10、以增加病人舒适度； （4）补充营养，进食新鲜蔬菜、水果和鱼类等，进一步增强机体的 抵抗力。必要时，我们也会提供肠内营养制剂通过管道喂入。3、体位摆放的注意事项 （1）床应放平，床头不应抬高，任何时候都应避免半卧位，因为它 能增加不必要的躯干屈曲伴下肢伸直； （2）手中不要放置任何东西来对抗屈肌痉挛，因为受抓握反射的影 响，手中放置东西可引起手紧握掌中的物体； （3）卧床时身体与床边平行，不要斜卧； （4）枕头的大小和柔软度要适合； （5）不要在足底放置任何东西试图以此避免跖屈畸形，因为坚硬的 物体压在足底部可增加不必要的伸肌模式的反射活动； （6）避免被褥过重或过紧，如有必要，可用床架支持被褥的重量。4、低脂膳食 （1）脂肪提供的热能不超过膳