脑挫伤的疾病查房

1、脑挫伤的疾病查房护理查房内容概要汇报病史护理评估护理查体护理计划相关知识提升基本资料患者男性，蒋峥国， 岁，初中文化，农民，已婚，育有子女。无药物过敏史。患者已婚，享受农保，初中文化。无烟酒不良嗜好。家人关心积极配合治疗护理。病 史 汇报26床患者蒋峥国，男，42岁，住院号:5006271予2013-07-16。因“外伤致头部疼痛出血约小时”入院，当时有短暂昏迷史。急诊头颅CT示：右外侧裂纵裂见片状高密度影，蛛网膜下腔出血，右侧颞叶脑挫伤？左侧顶骨后部骨折可疑，左侧枕顶部软组织肿胀明显。病 史入院查体：精神软弱，诉头痛评分3分，头晕，无恶心呕吐。意识清，双侧瞳孔正常。左侧枕顶部见一长约3cm缝

2、合伤口，包扎敷料干燥，呼吸平稳，四肢活动好。T36.9，P76次/分，R20次/分，BP130/82mmHg,SPO2 100%，予一级护理，禁食，鼻塞吸氧3升/分，心电监护，消炎，止血，护脑，镇静等对症治疗。 跌倒/坠床危险因子评分 6分，压疮危险因子评分21分。予跌倒/坠床标识，加双侧床栏，加强陪护，巡视，及时应急电铃，向病人介绍环境，宣教疼痛评分，指导其保持伤口清洁干燥。入院诊断脑挫伤外伤性蛛网膜下腔出血颅骨骨折头皮血肿头皮挫裂伤住 院 病 情 概 况7.16复查头颅CT示：蛛血，两侧额叶底部脑挫伤，左侧顶骨后部骨折可疑，左侧枕顶部软组织肿胀明显。 血常规示：白细胞109/l。 予苯巴比

3、妥0.1g im、2次/日，磺苄西林钠针3.0g ivgtt 、2次/日，甘油果糖250ml ivgtt 、2次/日。病情好转，医嘱改半流质饮食 血常规示：白细胞109/l 。停苯巴比妥、甘油果糖，改甘露醇150 ml ivgtt 、3次/日。 。因欠费停神经节苷脂与奥拉西坦改比啦西坦护脑 生化血示：甘油三脂。停磺苄西林钠。头痛明显加地塞米松针5mg ivgtt 、1次/日。复查头颅CT示：两侧颞叶底部脑挫伤，蛛血，较前片好转，左侧顶骨后部骨折可疑。 停地塞米松针，血常规示：白细胞12109/l，停心电监护 。护理计划护理诊断1.疼痛 ：与脑外伤有关：与脑损伤后高代谢高热等有关：与外伤和长期卧

4、床有关：长期卧床有关5.便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关6.焦虑:与颅脑损伤的诊断和担心治疗效果有关 。7.潜在并发症：脑疝。疼痛 ：与脑外伤有关护理目标：疼痛好转护理措施卧床休息 遵医嘱适当给镇静、止痛药 营养失调：低于机体需要量，与禁食，脑损伤后高代谢高热等有关。护理目标：患者营养状态维持良好（体重在正常范围内）护理措施：给予低脂、高蛋白、高维生素、高热量饮食。，定期评估患者营养状况，如体重、血糖、电解质等，以便及时调整营养素的供给量和配方。 有感染的危险：与机体抵抗力下降、应用激素和免疫抑制剂有关。护理目标：患者体温高时能及时处理，使体温在正常范围。护理措施： 1. 定期监测体温，以

5、及时发现体温变化。 2. 预防感染指导，保持环境清洁。 皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关护理目标：皮肤完整无破损护理措施1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。患者皮肤完整无破损便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关护理目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次护理措施1）行顺时针腹部按摩。2）定时口服温开水。3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。4）鼓励病人养成定时排便习惯。护理措施：护士应当给予患者信任感，进行护理操作时，动作轻柔，技术

6、熟练，取得患者的信任，使其积极配合治疗和护理工作，同时讲明各项治疗操作的必要性。 焦虑：与意外创伤的刺激和费用有关护理目标：患者情绪稳定，积极配合治疗。 潜在并发症：脑疝护理目标：患者未出现脑疝或出现脑疝征象时能及时发现和处理。1.体位：抬高床头30，以利脑静脉回流，减轻脑水肿，保持头与脊柱在同一直线上。2.密切观察及记录病人的意识状态，瞳孔，生命体征。若出现血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，因警惕脑疝发生。3.观察有无脑脊液漏，呕吐及呕吐物的性状，有无剧烈头疼或烦躁不安等颅内压升高表现，注意最近一次CT扫描结果。4.遵医嘱采用降低颅内压的方法。5.避免造成颅内压突然增高的因素：躁动，高热，剧

7、烈咳嗽，便秘，血压高等。护理评价患者头痛头晕情况好转患者意识瞳孔未发生改变，没有出现脑疝征象患者体温，大便正常患者体重，电解质情况正常患者未出现因卧床造成的皮肤压疮患者情绪稳定，积极配合治疗脑挫裂伤 （Cerebral contusion and laceration） 概念：外力打击头部引起脑膜、脑血管及脑组织破损、出血时称之。其特点：昏迷时间较长，程度深，有相应的生命体征和神经系统体征出现。表现： 、意识障碍 昏迷长，30分钟数小时数天数月。 2、局灶体征 常有锥体束征，对侧偏瘫、感觉失语或运动失语，视听障碍、癫痫发作等，如损伤“哑区”可无症状。 3、头痛、呕吐。 4、颅内压增高和脑疝。即生命体征改变（库欣氏综合征）； 早期 P R BP 晚期 P R BP或不规则或骤停，T（中枢性高热）。 5、X线、CT、MRI等可见中线移位明显，并可删除颅骨骨折和血肿。 相关知识提升伤后早期，由于组织创伤反应，可出现中等程度发热；若损伤累及间脑或脑干，可出现体温不升或中枢性高热；伤后数日体温升高，常提示有感染性并发症。血压升高，脉搏慢而有力，呼吸浅慢（二慢一