糖尿病下肢血管病变的思考与实践专家版110922课件

1、糖尿病下肢血管病变的思考与实践目录糖尿病下肢血管病变流行病学DM下肢血管病变发病率高下肢血管病变严重威胁健康下肢血管病变的风险因素及特点风险因素特点下肢血管病变治疗方案下肢血管病变诊疗路径糖尿病患者下肢血管病变的发生率远高于普通人群 国家年份研究人群诊断标准患者数（人）发生率Jude EB, et al. Diabet Med. 2010 Jan;27(1):4-14.糖尿病患者中下肢血管病变发生率为8.0%-38.0%，远高于普通人群的3%181例老年糖尿病患者接受ABI检测 我国糖尿病患者1/4发生下肢血管病变老年人群高达1/3强4675例2型糖尿病患者的足背动脉、胫后动脉进行触诊检查，以

2、搏动明显减弱或消失为异常王爱红，许樟荣，等. 老年医学与保健 2005；11：147149王爱红，许樟荣，等. 第四军医大学学报 2005；26：1137113924.5%35.36%发生下肢血管病变发生下肢血管病变心梗卒中风险*增加1,24倍3倍400200051015202530下肢血管病变患者心血管风险显著增加心血管事件心血管死亡非致命性中风非致命性心梗总生存发生率（%）3051015202530患有PAD未患PAD1.Arch Neurol.1992; 49:857-863. 2.N Engl J Med.1992;326:381-63. Circulation. 2008 Aug 2

3、6;118(9):961-7. *与正常人比较PAD：下肢血管病变下肢血管病变是死亡及严重血管事件的风险因子Curt Diehm,et al. Circulation. 2009;120:2053-20616880名老年人（65）随访5年显示：PAD对死亡及严重血管事件的风险比是2.17，高于严重心脑血管病史、性别、糖尿病、吸烟等其他风险因素下肢血管病变越严重无事件生存率越低Curt Diehm,et al. Circulation. 2009;120:2053-2061结果显示ABI越低则无事件生存率越低糖尿病足是糖尿病下肢血管病变的终末阶段 下肢血管病变引起糖尿病变患者肢体远端与足部缺血，

4、最终可导致缺血坏疽Peripheral Arterial Disease in People With Diabetes. 2003 Dec;26(12):3333-41.糖尿病足严重危害健康 MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1998;47:649652; Diabetes Care 1995; 18:1383-1394; Diab Metab Res Rev 2000; 16 (Suppl 1):S84-S92; 缺血性糖尿病足溃疡是美国非创伤性截肢头号杀手65-74岁的糖尿病人群增加了截肢风险超过20倍20%的糖尿病个体发展为足溃疡，其中的33%如果不接受治疗，最终不

5、得不截肢目录糖尿病下肢血管病变流行病学DM下肢血管病变发病率高下肢血管病变严重威胁健康下肢血管病变的风险因素及特点风险因素特点下肢血管病变治疗方案下肢血管病变诊疗路径亚洲糖尿病人群PAD相关因素研究2003年我国参加亚洲地区国际性PAD流行病学调查韩国、中国（大陆、台湾、香港）、印尼、泰国、菲律宾入选7300例2型糖尿病患者结果：亚洲PAD现病率17.7男 17. 0，女 18.3%中国大陆7个城市15家医院参加这次调查管珩，等.中华医学杂志 2007，87：2327多种因素增加PAD发病风险管珩，等.中华医学杂志 2007，87：2327BMI心血管病史糖尿病病程 血压HbA1c亚洲糖尿病人

6、群PAD风险因素调查显示：BMI25、心血管病史、糖尿病病程长、高血压、较差的HbA1c是PAD发生的风险因素糖尿病患者PAD发生率糖尿病较与非糖尿病更易发生远端血管病变髂总髂内股浅胫前胫后许樟荣等，未发表研究糖尿病合并PAD43例、非糖尿病合并PAD39例，由腹主动脉至小腿动脉分为10段：PAD的临床表现美国糖尿病协会（ADA）指出，糖尿病下肢血管病变的临床表现主要有间歇性跛行：下肢运动痛，休息后消失静息痛或感觉异常：下肢远端或足部麻木、刺痛或发凉延迟愈合的足部溃疡/living-with-diabetes/complications/peripheral-arterial-disease.

7、html患者无症状但相应体征阳性表明已发生血管病变 下肢皮肤苍白、发凉、干燥等症状是血管机能不全的表现 双侧足背动脉搏动消失，表明血管病变已发生Peripheral Arterial Disease in People With Diabetes. 2003 Dec;26(12):3333-41.早发现、早治疗-至关重要糖尿病下肢PAD的特点病变广泛多部位、多节段病变更远端，小血管病变并有微血管病变手术难度大，效果相对差目录糖尿病下肢血管病变流行病学DM下肢血管病变发病率高下肢血管病变严重威胁健康下肢血管病变的风险因素及特点风险因素特点下肢血管病变治疗方案下肢血管病变诊疗路径获得足部直接的血流

8、灌注 obtain a direct blood flow to foot恢复足部动脉搏动 restore a arterial pulse on foot下肢血管病变治疗目标糖尿病下肢血管病变的治疗方案控制危险因素（基础治疗）降糖调脂降压抗血小板治疗戒烟下肢缺血的治疗（特殊治疗）步行锻炼药物介入或手术治疗抗凝 *强化治疗包括：强化降糖、降压、调脂时间（年）时间（年）相关疾病死亡率（%）全因死亡率（%）标准治疗强化治疗标准治疗强化治疗强化控制治疗后，患者生存率、心血管疾病相关死亡率未见明显改善Duckworth W, et al. N Engl J Med. 2009 Jan 8;360(2)

9、:129-39. 强化治疗后血管疾病相关死亡率未见明显改善扩张血管、改善微循环是不可忽视的治疗环节PAD的治疗目的包括改善患者下肢缺血症状以及降低心脏病发作、卒中、截肢和死亡的风险2010中国糖尿病防治指南推荐应用扩血管、改善微循环药物中国糖尿病防治指南（2010版）控制高血糖控制高血压（参阅高血压章节）改善血脂异常（参阅脂代谢紊乱章节）阿司匹林治疗（参阅抗血小板治疗章节）对于间歇性跛行患者，应鼓励其进行常规的运动锻炼，锻炼可以调节下肢肌肉的有效的血流分布，改善其血液流变学特征，减少肌肉依赖于无氧代谢，而更大程度的利用氧，对于慢性下肢疼痛患者能提高无痛性步行距离。血管扩张剂的使用，如前列腺素E

10、1、贝前列素钠、西洛他唑、己酮可可碱和盐酸沙格雷酯等。前列腺素具有良好的改善微循环作用最新研究证实凯那是治疗PAD的基础用药Int Angiol.2010;29:2-13凯那（贝前列素钠片）改善下肢血液循环 纳入34例糖尿病患者，分为凯那组和胰肽酶E组，结果发现，与胰肽酶E相比，凯那可显著改善下肢血液循环Okuda Y, et al. Prostaglandins. 1996 Nov;52(5):375-84. CSA，足背动脉横断面积；BFI，血流指数；MBV，微循环血流量凯那组胰肽酶E治疗前治疗后治疗前治疗后CSAmm22.600.263.630.382.740.232.460.20BFI

11、31.04.042.06.031.06.032.06.0凯那可扩张血管，增加血流量 激光多普勒成像显示，连续14天给予前列腺素类似物后，患者血流量显著增加治疗前治疗后Makino H, et al. Hypertens Res. 2004 Feb;27(2):85-91. 治疗前凯那治疗后热相图结果表明：在凯那治疗后，伤侧手的温度升高了2.7。n=11,断指再植及血管成形术后患有寒冷耐受不良的患者凯那显著改善四肢冷感J Hand Surg Br.2004;29:406408双盲随机对照临床试验，凯那组改善溃疡及肉芽组织形态改善率均显著优于噻氯匹定凯那改善PAD患者的溃疡症状Drugs.2002

12、; 62:107-133双盲随机对照临床试验，凯那改善PAD患者静息痛症状及病人感觉改善率均显著优于噻氯匹定组凯那改善PAD患者静息痛症状Drugs.2002; 62:107-133凯那延长患者行走距离间歇性跛行患者，随机分为安慰剂对照组（n=213）及凯那组（n=209），治疗6个月后发现，凯那可延长患者行走距离.Livre M, et al.Circulation. 2000 Jul 25;102(4):426-31.绝对行走距离变化（%）时间（月）凯那组安慰剂组n=422,双盲随机安慰对照临床试验，治疗开始1.5个月后和整个治疗期间，两个治疗组在无痛步行距离和最大步行距离的增加百分比均显

13、著优于安慰剂组凯那对PAD患者间歇性跛行改善率显著优于安慰剂组Circulation.2000;102:426-431凯那对最大步行距离的改善趋势显著优于西洛他唑组凯那改善间歇性跛行患者最大步行距离的Meta 分析Yakugaku Zasshi.2004 ;124(6):321-32凯那对无痛步行距离的改善趋势显著优于西洛他唑组凯那改善间歇性跛行患者无痛步行距离的Meta 分析Yakugaku Zasshi.2004 ;124(6):321-32双盲随机安慰对照临床试验，凯那组总体改善率优于噻氯匹定凯那改善PAD患者全身症状优于噻氯匹定Drugs.2002; 62:107-133口服凯那治疗3

14、个月后，踝臂指数在静息时显著增加，运动后呈显著增加趋势+* P0.05+ P0.01米凯那显著改善ABIInt Angiol.2010;29:49-54凯那改善患者生活质量间歇性跛行患者，随机分为安慰剂对照组（n=213）及凯那组（n=209），治疗6个月后发现，凯那可显著改善患者生活质量Livre M, et al.Circulation. 2000 Jul 25;102(4):426-31.生活质量改变P值生活治疗改善满意度0.049外出次数0.017一般情况改变0.046人际关系改变0.034健康关注度改变0.025认为治疗有效0.023凯那：口服制剂，门诊治疗、出院带药凯时：注射制剂迅

15、速起效，院内强化治疗凯时治疗糖尿病下肢血管病变效果良好 7项回顾性研究分析显示，凯时治疗下肢血管病变患者可获益Creutzig A, et al. Vasa. 2004 Aug;33(3):137-44.PAD，糖尿病下肢血管病变凯时可改善晚期下肢血管病变症状Creutzig A, et al. Vasa. 2004 Aug;33(3):137-44.共纳入3项随机对照研究，Meta分析发现，凯时可改善下肢血管病变患者溃疡、疼痛等临床症状凯时可降低患者截肢或死亡的发生率 Creutzig A, et al. Vasa. 2004 Aug;33(3):137-44.共纳入2项随机对照研究，Met

16、a分析发现，凯时可降低下肢血管病变患者截肢或死亡的发生率目录糖尿病下肢血管病变流行病学DM下肢血管病变发病率高下肢血管病变严重威胁健康下肢血管病变的风险因素及特点风险因素特点下肢血管病变治疗方案下肢血管病变诊疗路径42糖尿病下肢血管病变筛查足背、胫后动脉触诊、皮温正常年度随访异常ABI测定血管超声治疗血管造影异常正常2011，ADA指南. Diabetes Care. 2011 Jan;34 Suppl 1:S11-61 下肢动脉疾病的诊断流程Hiatt WR. N Engl J Med。 2001;344:16081621.危险因素修正 停止吸烟 LDL-C 100 mg/dL 糖化血红蛋白 7.0% 血压 130/85 mmHg 血管紧张素转换酶抑制剂 抗血小板治疗 阿司匹林或氯比格雷外周动脉疾病评估跛行的严重性 平板实验 MWD 和 PFWD SF-36 和 WIQ 问卷严重的腿部缺血评估心血管危险因素跛行的治疗 监督下运动疗法 前列腺素类似物等症状改善症状恶化继续病变的诊断 血流动态的诊断 多普勒超声 磁共振血管造影 传统的血管造影血