浅谈心脏术后病人呼吸机脱机指征共33张幻灯片

1、浅谈心脏术后病人呼吸机脱机指征怎样思想，就有怎样的生活浅谈心脏术后病人呼吸机脱机指征浅谈心脏术后病人呼吸机脱机指征怎样思想，就有怎样的生活 浅谈心脏术后病人呼吸机脱机指征概念 脱机 是逐渐降低机械通气水平，恢复病人自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。 刘大为危重病学分册-呼吸机的撤离 课堂气氛影响学生的情绪。人的情绪，在暮气笼罩的环境里，一般不会振作起来。相反，会发困、萎靡、倦怠、注意力逐渐下降，甚至小睡或酣然大睡。所以，在毫无生气又无趣味的课堂上，尽管教师讲得喉咙发干，学生听得心里发烦，至于效果，就可想而知了。 生动活泼、新鲜有趣的课堂气氛能够振作人的精神，活跃人的情绪，收到课堂教学的良好效果。

2、如果能把课堂的气氛搞得生动、有趣，同学们的情绪就会高涨起来，对一定对象的指向性和集中性会更加增强。在学生的精神、情绪达到最佳状态时，就能对事物反应得更迅速、更清晰、更完善、更深刻，就会提高观察力、记忆力、想象力、思维力，对刺激点产生极深刻的印象，会牢牢记住刚刚获得的新知识，这较之仅仅是“虚假注意”的沉默课堂，其效果则又是一番情景了。 一、创设课堂教学良好氛的必要性 生动活泼、新鲜有趣的课堂气氛符合学生的学习特点，还可以调动他们学习的积极性、主动性 人的精神作用，非同小可。他想干的事，你不想让他干，恐怕拦也拦不住；他不想干的事，你硬逼他干，恐怕干也干不好，这就是喜欢做和不喜欢做，结果是天壤之别。

3、心理愿意干，一心想要干，这种意志与力量是十分坚强和不可抗拒的，甚至能产生奇迹，出现令人预想不到的可喜情景。如果能把学生学习的积极性调到使之愿意学习、愿意探索的轨道上来，那就一切问题都可以迎刃而解了，反之则不然。 二、创设课堂教学良好氛围的办法 (一)尊重学生个性，激发其求知欲和志趣 教育家莫向斯基在爱因斯坦的教育思想一文中曾写到：智力的发展也好，人的优秀品质的培养以及情感的培养也好，只有在学校里造成这样的气氛才是可能的，相信学生的智能，尊重学生的个性，激发学生的求知欲和对科学的志趣。所以，教师要在思想上认识上去，把能使课堂上出现生动活泼新鲜有趣局面的方法，纳入备课的内容，一丝不苟，严肃认真，想

4、尽各种办法，达到预期目的。这要比备一堂知识课的难度大得多。因此，要求教师在平时的教学上，要细心、多留心，多储存资料，一旦用时，顺手拈来，要让生动的例子永不枯竭，新鲜的方法随用随有，要经常、刻苦锤炼自己的语言，使自己的语言既丰富生动又不乏幽默。 (二)设计课堂问题要具有启发性 兴趣不但能像磁铁一样的吸引入，更重要的是它能推动人进行钻研与探讨，不同的兴趣，能够把人载入不同的道路上，问题有启发性，则有利于学生创造性思维、发散性思维、集合性思维得到纵横驰骋的机会。 (三)练习题要具有新鲜感且恰如其分 课堂上布置的练习、引用的例子，既要有新鲜感恰如其分，又要生动有趣，达到培养和训练思维能力的作用。 XX

5、年，某校学生参加在洮南的夏令营活动。当他们来到洮南时已是晚上，需要住下，由于人多，只好住到了洮南精神病疗养院，有的学生急于给家写短信，信上写到：2月X日，我住进了精神病疗养院。弄得家长连夜赶赴洮南探病，闹了一场虚惊。通过此例，让大家练习怎样能简洁、清晰表达自己所想，只有多练习，才不至于闹出笑话。 总之，教师要有广泛的兴趣，除了钻研教材，扩展专业知识外，还要孜孜不倦地研究教学方法。拓宽教改的路子。创造性地从事教学工作，做到“年年岁岁教此书，岁岁年年法不同”，对每节课，要做到“心中有书、目中有人、手中有法”，只有这样，才能使课堂生动活泼，新鲜有趣，创造出学习的良好氛围。 新一轮课程改革正在如火如荼

6、的开展着， 新课标要求“教师要善于激发学生的学习兴趣，创造性地开展多种形式的教学活动，努力形成教学个性”。然而初中语文教学长期采用“课堂+课外练习”的传统教学模式，学生围绕着教师的指挥棒转，忽视了学生学习语文的创新能力和实践能力的培养，因而学生的创新思维受到束缚，表现出厌学的情绪。要改变这一现状，教师在课堂教学的各个环节中增“趣”添“味”是一种很有实效的做法。它能刺激学生积极去学，有效地提高学生的语文素质，培养学生的创新能力和参与实践的能力。 现代初中生，充满活力，涉猎面也广，思想活跃，有着自己独特的思考，对母语的感觉各有不同。因此，对初中生语文兴趣的激发是一重要的工作，它需要通过多种形式的教

7、学方法。 1.母语激趣法新课标明确规定要“培养学生热爱祖国语言的情感”，而这一点往往被我们的中学语文教师忽略了。因为他们认为中学生已经属于“大孩子”了，不需要象教小学生一样，对他们进行热爱母语的情感渗透。其实，这是一种非常错误的看法，作为语文教师，我们常常为学生在默写和作文中出现的错别字而头痛，而高考中的辨别错字题，往往是得分率很低的题。 因此，在日常的教学中，笔者非常重视对学生进行文字感悟能力的培养。每天笔者都会利用早读、午读或课前的几分钟时间让学生进行文字接龙的活动，或进行“咬文嚼字”的纠错能力大比拼，或进行成语故事赛讲，进行几分钟的“美丽演说”。这些活动每天并不会花多少时间，但是，由于坚

8、持不懈，效果是特别显著的。首先，它让学生对令他们头痛的文字产生了浓厚的兴趣，有一种追根究底的激情，因此，最直接的效果便是错字率大幅度的降低，每次测验，笔者班学生在这种题目上总是具有明显的优势。其次，学生对我国古代文化产生了浓厚兴趣，从他们所了解的字词中，他们明显感觉到我们祖先造字的伟大和神奇，对我国的汉字产生一种崇拜感，这也就间接地帮助了他们对文言的理解。再次，学生的表达欲望与表达能力大大提高了，这是与我们的新课标精神完全一致的。因此，利用母语激趣，能够促使学生更深层次领悟祖国文字的精妙，从而更热爱祖国语言文字和灿烂文化，并更有兴趣去学习和运用它。 2.魅力激趣法新课标中提到“教师要努力适应课

9、程改革的需要，继续学习，更新观念，丰富知识，提高自身素养”。教师的人格魅力与学识魅力，在教学中的作用往往被教师所忽视。而学生中普遍存在一种情况：喜欢哪位老师就会自然而然地喜欢他（她）所教的那门课，所以学生的学习兴趣也在一定程度上取决于老师给他们留下的印象。著名语言学家吕叔湘曾这样说过：“我们做事要感到有乐趣，如果不是精神愉快，而是愁眉苦脸地在那儿教，愁眉苦脸地在那儿学，效果决不会好。”确实这样，一个好的语文教师，一手好字、一口流利的普通话、一抹快乐的微笑、一种儒雅的风度都能够深深地吸引已经有自己审美观念的中学生，潜移默化中会使学生对老师产生一种崇拜感，既崇拜就会努力去学、去模仿，久而久之，学生

10、学习语文的兴趣便产生了。这也就是所谓的“亲其师，信其道”的效应。只有时刻注重自己的品格修养才能使一个语文教师具有一种人格魅力，这是学生对语文学习产生兴趣的最直接的动力。 3.情景熏陶法教师挖掘教材丰富内涵，弄清课文包容的科技、历史、地理、人文等方面的诸多材料，围绕教育教学目的的要求，加以梳理设计，使之与课文内容水乳交融，给学生及课堂教学营造一种情景。使学生在这种情景中得到教育受到熏陶。 4.设疑刺激法即对课文内部“资源”进行挖掘整理，采用技术加工，以“新、巧、奇”的形式来刺激兴趣。如在教范仲淹，岳阳楼记时，可设计谜面为“丘”，猜课文一句（调头格，谜底：山岳潜形）在讲张养浩山坡羊。潼关怀古时，可

11、设置谜面：“蜜蜂”，打曲中句子（亥豕格，谜底：峰峦如聚）。这样使学生豁然开朗，妙趣横生，增强了课堂教学的趣味性、知识性、刺激兴趣，培养了学生思维创新能力。 5.双关类比法对课文的外部有关“资源”进行合理的开发，巧妙地引导学生联想或合理推理，创造性的开掘学生思维的空间，产生神韵无穷的兴趣，运用得好就会产生神奇的教学艺术张力，使课堂教学增强辐射力，开拓了学生丰富的想象空间。如教孔乙己时，教师用沉痛悲凉声情并茂的声调说：“孔乙己这个封建科举造就的畸形人，不仅灵魂受到了摧残，而且还摧残了他的身体，他是用自己的手走出了咸亨酒店，离开了社会舞台。”一边轻缓地檫去醒目的题目：孔乙己。这样不仅创造性地构成了学

12、生视觉上的“空白”效应，而且重要的是艺术的启发学生对孔乙己悲惨命运的联想和补白。 6.角色意境法通过演唱、对白、采访等方法，创设意境，模拟情景，使学生进入一定角色，身临其境，受到感染从而增加兴趣。如教刘胡兰慷慨就义，可分角色对白，通过对刘胡兰、阎军的对话，从中感染学生，加深刘胡兰“慷慨 就义”的体会，使学生的思想品德方面经受一次洗礼。再如教白毛女时，采用演唱的手段，使学生欣赏感受戏剧的艺术形象和表现方法。 7.行为激励法通过设疑、设题等手段，以小活动形式来激励学生的求知欲，引发兴趣。如教人类的语言时，让学生收集整理本地方言与普通话的异同，使学生回忆、采访等，体会课文，同时培养了学生社会实践能力

13、，使学生深层次体会课文语言的寓义。 总之，在新课标下激发学生学习兴趣的方法是有很多的，不论采用什么方法，使语文课堂教学教出味来，必须水乳交融，不可做作附会，必须坚持不断努力，在教育教学实践活动中认真去总结、不断地探索。脱机前护理生命体征及呼吸机参数观察呼吸道管理心理支持营养支持 提高对机器报警的识别及处理翻身拍背适时吸痰湿化35-37囊压25-30cmH2O脱机前护理生命体征及呼吸机参数观察呼吸道管理心理支持营养支持 提高对机器报警的识别及处理加强沟通配合是关键主动接受治疗脱机前护理生命体征及呼吸机参数观察呼吸道管理心理支持营养支持 提高对机器报警的识别及处理鼻饲营养膳食抬高床头30-45度温

14、度、速度和量提高对机器报警的识别及处理按其优先和紧迫程度分为3 个等级 第一等级为立即危及生命的情况 第二等级为可能危及生命的情况 第三等级为不危及生命的情况 美国呼吸治疗学会( the American Associa-tion for Respiratory Care, AARC) 推荐根据声音区分根据符号区分 根据光区分恶性报警有尖叫声一般报警声音柔和 !警告 最高优先 ! 注意 中等优先 ! 提示 最低优先红灯闪烁危及生命的报 警,需紧急处理黄灯闪烁提示需要注意 观察处理提高对机器报警的识别及处理自主呼吸试验（SBT）SBT是评价患者在没有呼吸机支持时呼吸情况的最好方法。文献报道，30

15、分钟的SBT预测脱机的价值与120分钟SBT相当。 Esteban, Alia I,Tobin MJ, et al.Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation: the Spanish Lung Failure Collaborative Group.Am J Respir Crit Care Med, 1999,159:512-518SBT的监测一阶段监测二阶段监测 监测SBT一阶段35分钟医护应在床旁密切观察浅快指数：1

16、05呼吸频率：8次/分或35次/分自主呼吸：潮气量4ml/kg心率： 140次/分或变化20% 没有新发的心律失常氧饱和度：90% 机械通气临床应用指南（2006）中华医学会重症医学分会SBT二阶段30120分钟 客观指标生命体征气道评估 监测SBT二阶段30120分钟动脉血气FiO240%,SPO285%90%PaO250 60mmHgPH7.32PaCO2增加10mmHg血流动力学HR 120 140次/分HR改变20%收缩压 180 200并90mmHg血压改变20%，不需血管活性药客观指标生命体征气道评估新发意识状态改变新发或加重的呼吸困难大汗呼吸做功增加气道通畅度评价气道保护能力评价

17、SBT二阶段30120分钟气道通畅度评价漏气试验气囊漏气量110ml或小于输出气量的10%，则提示拔管后喘鸣的危险性增加 俞森洋机械通气临床实践SBT二阶段30120分钟气道保护能力评价 指令性咳嗽 分泌物的量(吸痰频率) 咳嗽能力：主观、客观 寻找SBT失败的原因SBT失败后应立即寻找原因。 有镇痛镇静剂的使用不足原因 血容量不足 支气管痉挛和心肌缺血 寻找SBT失败的原因1、当SBT 失败的原因纠正后每日进行一次SBT 试验，没有必要一天内多次反复的进行SBT。2、呼吸系统异常很少在数小时内恢复，因此1天内频繁的SBT对患者没有帮助。 寻找SBT失败的原因3、Tobin的研究表明： SBT

18、的失败的原因常是呼吸系统机械力学的异常，而这些异常不大可能迅速恢复。 4、Esteban的试验证明，每天两次的SBT并不比每天一次更有优势。Esteban, Alia I,Tobin MJ, et al.Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation: the Spanish Lung Failure Collaborative Group.Am J Respir Crit Care Med, 1999;159:512-518.

19、观念 观念 从“延迟拔管”到“早期拔管” - 快通道（Fast-track protocol） Fast-track protocol指以早期拔管为主要内容的促进心脏手术后快速康复的治疗方案1992年Baystate medical center和Harford hospital最先实施，现已成为常规程序适用于大多数心脏手术病人术中麻醉：选择短效的麻醉和镇静药物体外循环：尽量缩短循环时间，终止前复温至正常体温心肌保护：逆灌，温灌减少出血，避免使用血制品避免液体负荷过重：控制补液量，超滤 Fast-track protocolICU（术后第1个24小时）早期拔管（6-8小时）液体管理控制高血压预

20、防房颤镇痛镇静尽早开始活动Fast-track protocol早期拔管早期呼吸机支持的目的：在患者自主呼吸完全恢复前，提供有效的气体交换术后早期患者处于低温、循环不稳、酸碱及水电解质紊乱的状态，辅助呼吸有利于减少呼吸功，减轻心肺负担早期呼吸机的撤离脱机指征 神志清醒；肌力恢复 体温正常，无低温状态存在(中心体温35.5) 血流动力学及氧合状况良好：a.( FiO2=0.5)PaO290mmHg， PaCO245mmHg; b.心排量2.2L/(min.m2);c.心率(1015) ml/kg 吸气负压 25cmH2O 自主呼吸频率 70mmHg,PaCO2 90%）充分止痛呼吸功能锻炼：咳痰