外科休克定义、表现和治疗

1、 外科休克定义、表现和治疗外科休克定义、表现和治疗 休克其最新版英文定义是：Shock, regardless of the cause, may be defined as a syndrome that results from inadequate perfusion of tissues. 中文可以界定为：休克乃各种原因导致的组织灌注不足所引起的综合症群。外科休克定义、表现和治疗一、休克的定义外科休克定义、表现和治疗简史1731年，一位译员翻译 “枪击伤治疗经验反思”时首次将休克引入医学；1872年，Gross将休克定义为生命机器原始错乱的表现；1895年Warren描述休克的初步表现

2、；1899年Cril首次报道有关休克的实验研究；外科休克定义、表现和治疗1917年，Edward Archibald等提出低血压在休克中具有重要作用；1918年，Cannon阐述了动脉血压与动脉血酸度的关系；1930年Blalock有关休克的定义是“血管床大小和血管体液容量不相一致所引起的外周循环衰竭，”并提出诸如血压、心率、尿量在休克中的意义；1943年，Cournand等首次检测了休克病人的心输出量；外科休克定义、表现和治疗1965年，Lillehei提出休克的“微循环学说”；1993年由美国外科医生学会的“现代创伤的生命支持指南中将休克定义为“器官灌注和组织供氧不足引起的循环系统功能异常

3、”。外科休克定义、表现和治疗 休克的分类：低血容量性失血性、失液性心源性 原发性、继发性血管源性感染性、过敏性、溶血性神经源性 创伤性、麻醉性 外科休克定义、表现和治疗二、休克的分类外科休克定义、表现和治疗 三、休克的病理生理外科休克定义、表现和治疗 病理生理 微循环障碍 细胞代谢障碍 休克介质 脏器的继发改变外科休克定义、表现和治疗(一)微循环的变化收缩期扩张期(休克抑制期)衰竭期(DIC)外科休克定义、表现和治疗 休克早期（缺血缺氧期） 病因 多种缩血管体液因素（儿茶酚胺、肾素-血管紧张素、醛固酮、血栓素A2、 血小板活化因子、白三烯、内皮素等） 微血管强烈痉挛微循环灌注减少 毛细血管网缺

4、血 缺氧。 微循环障碍外科休克定义、表现和治疗微循环障碍的发生与发展 休克发展期（淤血缺氧期） 组织缺血缺氧乳酸组胺缓激肽 微动脉对儿茶酚胺的敏感度微动脉开放 但此时微静脉仍收缩灌而不流、血液淤滞血浆外流、组织水肿有效循环量减少血压 组织缺氧和酸中毒加重，血细胞氧自由基产生增加，脂 质过氧化而损伤细胞。外科休克定义、表现和治疗 微 循 环衰 竭 期 毛细血管网血流停滞、血细胞聚集、血管内皮损伤，促进血 管内凝血发生DIC,组织严重缺氧 和大量坏死，造成多器官功能衰竭。微循环障碍的发生与发展外科休克定义、表现和治疗(二)细胞体液代谢改变供氧不足、糖酵解加强局部酸中毒 乳酸中毒能量不足、钾钠泵失灵

5、、水钠内流细胞膜的变化线粒体的变化 肿胀 产生细胞因子溶酶体的变化 细胞自溶外科休克定义、表现和治疗(三)休克介质儿茶酚胺(Catecholamine)肾素-血管紧张素系统(RAS)血管加压素(vasopression)激肽(kinins)花生四烯酸产物前列环素(PGI2)血栓素A2(TXA2)白三烯(LTs)内啡肽(endorphin)氧自由基肿瘤坏死因子(TNF)IL-1ICAM-1一氧化氮(NO)外科休克定义、表现和治疗(四)内脏器官的继发性损伤肺：血管壁通透性 间质水肿、通气/ 灌流失调 休克肺ARDS肾：滤过率 尿少 皮质坏死-肾衰 心：冠脉血流 心肌损害 酸中毒 高钾 心衰肝：肝小

6、叶中心坏死，肝衰胃：消化道糜烂出血脑：脑水肿、脑疝外科休克定义、表现和治疗 四、常见的外科休克外科休克定义、表现和治疗失血性休克：大血管破裂腹部损伤致肝、脾、肾等实质性脏器破裂胃、十二指肠出血门脉高压致食管、胃底曲张静脉出血宫外孕出血胆道出血肿瘤破裂出血外科休克定义、表现和治疗损伤性休克 骨 折 挤压伤 枪击伤 大手术外科休克定义、表现和治疗 感染性休克 急性弥漫性腹膜炎 急性重症胆道感染 急性胰腺炎 急性绞窄性肠梗阻 尿路感染 大面积烧伤 败血症外科休克定义、表现和治疗五、临床表现休克代偿期：休克抑制期：外科休克定义、表现和治疗临床表现病人的临床主诉和体征，烦躁、神志淡漠、冷汗、体温下降、脉

7、快等，是休克的重要征候。这些指标可以在病人进入仪器监护前或处理监护时，帮助医师更早地发现或确诊病情的变化。这些提示有时是仪器所无法代替的。外科休克定义、表现和治疗休克早期 休克发展期 休克晚期 神经系统 神志清烦燥 烦燥或意识不清 昏迷,一性过性抽搐肢 体瘫痪、瞳孔、呼吸 改变循环系统 面色皮肤苍白, 皮肤湿冷发,呈花斑状 皮肤粘膜广泛出血, 口唇和甲床轻度 表浅静萎陷,心音低钝 顽固性低血压,心律 发绀,肢端湿冷。 脉搏细速。 失常,中心静脉升高 血压或偏低,脉压 差小,眼底动脉痉 挛。呼吸系统 深而快 浅促 增快，ARDS表现， P029.33kPa 肾 功 能 尿量减少 尿量更少或无尿

8、少尿或无尿胃肠功能 可恶心呕吐 鼓肠或出血外科休克定义、表现和治疗systemic inflammatory response syndrome，简称SIRS国内翻译为“系统性炎症反应综合征”或“全身性炎症反应综合征”。国内有学者认为命名为“介质介导性炎症反应综合征”可能更合适。当临床上出现下述的两个或两个以上的表现时，即可诊断为系统性炎症反应综合征：体温38或36；心率90次/分；呼吸急促20次/分或过度通气，PaCO 243kpa(32mmHg）（4）.白细胞计数12xl09/L或4xl09L，或未成熟白细胞01。外科休克定义、表现和治疗 六、休克的诊断 病史+临床表现+辅助检查外科休克定

9、义、表现和治疗 七、休克的监测外科休克定义、表现和治疗一般监测 精神状态 肢体温度、色泽 血压：收缩压1表示休克存在 尿量：尿量25ml/小时外科休克定义、表现和治疗特殊监测kPa(5-10cmH2O) kPa（17mmHg) kPa心输出量（CO）正常值为46Lmin，L/(min m2) 总外周血管阻力正常值 100-130kPa s/L, 容量负荷试验动脉血气分析： PaO2 kPa(75-100mmHg),PaCO2 kPa(40mmHg), PH外科休克定义、表现和治疗 动脉血乳酸盐测定：正常值 1-2mmol/L 估计休克复苏的趋势 DIC检查：血小板计数低于80109/L g/L

10、 凝血酶原时间延长3秒以上 副凝固试验阳性pHi。外科休克定义、表现和治疗周围微循环监测呼吸功能监测心功能和心肌供血监测中枢神经系统监测肾功能监测血液系统监测生物学监测细菌学监测外科休克定义、表现和治疗 八、休克的治疗外科休克定义、表现和治疗一般急救措施补充血容量积极处理原发病纠正酸碱平衡失调心血管药物的应用改善微循环皮质内固醇和其他药物的应用外科休克定义、表现和治疗低血容量性休克失血性休克治疗第一阶段为活动出血期，约8小时。特点为急性失血、失液。主张用平衡盐液和浓缩RBC，比例为2.5：1，不主张用全血或过多的胶体溶液。外科休克定义、表现和治疗第二阶段为强制性血管外液体扣押期，13天。特点为

11、全身毛细血管通透性增加，大量液体进入组织间，全身水肿。治疗原则是在心、肺功能耐受情况下维持机体有效的循环血容量。第三阶段为血管再充盈期。此期机体功能逐渐恢复，大量组织间液体回流入血管内。治疗原则是减慢输液速度，减少输液量，适量使用利尿剂。外科休克定义、表现和治疗1补充血容量表：中心静脉压与补液的关系CVPBP原因 处理原则低 低容量严重不足 充分补液低 正常容量不足 适当补液高 低心功能不全容量相对过多 强心、纠酸、舒血管高 正常容量血管过度收缩 舒张血管正常低心功不全或容量不足 补液试验 外科休克定义、表现和治疗损伤性休克治疗 补充血容量 纠正酸碱失衡 手术疗法 药物的应用外科休克定义、表现

12、和治疗感染性休克治疗治疗原则:休克纠正前,重点抗休克,休克纠正后,重点抗感染。控制感染补充血容量纠正酸中毒心血管药物的应用皮质类固醇的应用外科休克定义、表现和治疗九、一些进展 目前研究热点 感染性休克休克介质抗感染的免疫治疗抗细胞因子治疗NO外科休克定义、表现和治疗 (一)休克的复苏指标外科休克定义、表现和治疗组织灌注不足的三个特点 氧负债酸中毒无氧代谢外科休克定义、表现和治疗 休克复苏的三个条件： 氧负债纠正酸中毒消除有氧代谢恢复外科休克定义、表现和治疗传统指标血压心率尿量外科休克定义、表现和治疗有证据显示： 1. 大多数创伤性休克病人不一定处于失代偿性休 克； 2. 失代偿性休克的临床指标

13、纠正后仍然可以存在代 偿性休克。外科休克定义、表现和治疗 即使失代偿性休克的指标(如血压、心率、尿量)纠正为正常。但仍然存在代偿性休克指标的异常，即组织灌注仍然不足，或者说，创伤性休克复苏的三个条件仍然未达到。传统指标正常即停止休克的复苏仍有可能因为持续存在的代偿性休克而致使病人死亡。外科休克定义、表现和治疗代偿性休克的特点是血流分布异常和组织供氧不足。该特点表现为部分器官(尤其是内脏器官)因血液的重新分配而导致供氧量不成比例的减少；另一部分器官如心脏、大脑却相应增加。机制是心脏、大脑等器官的需氧量相应增加而内脏血管床的选择性内源性的血管收缩作用增强。外科休克定义、表现和治疗新近重视指标乳酸

14、碱储 胃粘膜PH外科休克定义、表现和治疗乳酸：是有氧代谢和无氧代谢的指标碱储：是否酸中毒的指标胃粘膜PH：是内脏微循环灌注量的指标外科休克定义、表现和治疗 新近重视指标的意义： 1.乳酸和碱储是全身微循环灌注是否不足的指标。 2.但有时存在组织灌注的总体指标(乳酸和碱储)正常而局部组织灌注不足，就不同的组织而言，内脏床，尤其是内脏粘膜床，最能代表局部组织灌注情况，因为有证据显示，粘膜是机体休克过复苏程中最先受影响的而且是最后恢复的部位，所以，胃粘膜PH 最近受到重视；外科休克定义、表现和治疗1. 纠正休克，不但要使血压、心率、尿量恢复正常，还要使乳酸、碱储、胃粘膜PH恢复正常；2. 对于新近重

15、视指标，最好是三者均正常，但起码应有一项指标正常，才能称有效的休克复苏。外科休克定义、表现和治疗(二)感染性休克病因学病理生理治疗外科休克定义、表现和治疗1病因学约70%是G-细菌的内毒素引起，30%是G+细菌的外毒素引起，并且后者。真菌、病毒、原虫感染也是感染性休克的原因致病菌往往非单一的感染源：多由于肺、腹部、尿道感染医源性血管内装置引起感染外科休克定义、表现和治疗2病理生理免疫学的双向反应： 先是压倒性的炎症反应， 然后是免疫抑制反应外科休克定义、表现和治疗免疫源G-：甲酰多肽、内毒素、蛋白酶、外毒 素G+：外毒素、 肠毒素、溶血素外科休克定义、表现和治疗免疫细胞巨噬细胞单核细胞白细胞(

16、如中性粒细胞)T细胞外科休克定义、表现和治疗免疫反应：免疫源与免疫细胞受体结合并激活调节蛋白(如转录调节因子NK-B)，促进细胞因子的产生。炎症介质可以激活内皮细胞、血管平滑肌细胞、巨噬细胞产生一氧化氮( NO)，NO既可以介导休克时的血管收缩，也可以介导休克时的心肌抑制和小肠通透性增加。外科休克定义、表现和治疗炎症介质还可以内皮细胞和中性粒细胞的细胞粘附分子表达增加，这一切加剧了免疫反应和休克时的损伤；抗炎症物质也可继发性升高，如内源性皮质类固醇、儿茶酚胺、IL-10、IL-4、PGE2、可溶性TNF受体、IL-1受体拮抗物等，这些物质的产生起抑制免疫反应的作用，调节炎症反应的强度。外科休克

17、定义、表现和治疗3治 疗外科休克定义、表现和治疗对感染性休克治疗的基本措施是，控制感染和消除感染源；补充血容量；纠正酸碱紊乱和电解质失衡；应用血管活性药以支持循环；维护重要器官的功能；以及适当应用肾上腺皮质激素。外科休克定义、表现和治疗休克复苏的目标不能单纯满足于血流动力稳定,而应力求增加DO2以及组织摄取和利用氧的能力，具体指标是DO2600mlmin一1 m一2，最好达800 1200mlmin一1m一2，胃肠粘膜内pH恢复到正常。对血管活性药的选择应依据能否达到此目标为准则。外科休克定义、表现和治疗治疗原则控制组织感染：抗感染治疗(anti-infectious therapy)；抗菌素

18、治疗(antibiotic therapy)恢复组织灌注：液体治疗(fluid therapy) 药物治疗(pharmacological therpy)消除组织炎症：抗炎症治疗(anti-inflammatory therapy)；抗细胞因子治疗(anti-cytokine therapy)外科休克定义、表现和治疗（1）控制组织感染抗感染疗法 抗菌素的选择应考虑感染的部位、培 养结果、常见致病菌、含括G-和G+ 剂量应随变化而调整 封闭的感染应外科引流 治疗效果不佳或发展为MOSF应考虑存 在未引流部位或耐药产生外科休克定义、表现和治疗 （2）恢复组织灌注 体液疗法和药物疗法血液动力学复苏指

19、标：血压、心输出量、尿量 组织的灌注复苏指标：血乳酸、碱缺乏、胃粘膜PH外科休克定义、表现和治疗体液复苏是改善血液动力学的关键，所有病人均存在血溶量不足。输液后无反应者或有心肺功能不全的，应当考虑使用肺动脉导管。晶体和胶体对于临床指标的复苏同样有效外科休克定义、表现和治疗体液复苏的另一作用是减轻炎症反应和相对减少细胞因子，并且能改善组织缺氧状态。 心功能不全或冠心病者，高浓度的血红蛋白对于维持氧的供给是有帮助的。药物治疗是复苏血液动力学及纠正酸碱平衡的有效手段。外科休克定义、表现和治疗(3) 消除组织炎症：抗炎症疗法皮质类固醇激素最早用的药物抗内毒素的单克隆抗体，但临床试验效果并不理想类毒素介导的疗法：杀菌的通透增加因子、可溶性CD14受体、重构高密度脂蛋白等，还包括：调节NO活性、输注抗凝血酶、组织因子旁路抑制剂、激活的蛋白C、缓激肽拮抗剂等。外科休克定义、表现和治疗目前所指的抗炎症治疗主要是指抗细胞因子治疗。外科休克定义、表现和治疗抗细胞因子疗法中和抗体：抗血清和多克隆抗体 单克隆抗体 抗体基因工程 单链抗体 人单克隆抗体鸡尾酒外科休克定义、表现和治疗细胞因子抑制剂： 可溶性细胞因子受体 细胞表面细胞因子受体拮抗剂外科休克定义、表现和治疗 基因治疗： 炎