JNC7 美国高血压防治指南第七版 中文 胡大一翻译

1、 美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC7）首都医科大学附属北京同仁医院北京大学人民医院胡大一教授翻译摘要“美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC7）是预防和治疗高血压的新指南。主要内容包括：（1）50岁以上成人，收缩压（SBP）工140mmHg是比舒张压（DBP）更重要的心血管疾病（CVD）危险因素；（2）血压从115/75mmHg起，每增加20/10mmHg,CVD的危险性增加一倍；55岁血压正常的人，未来发生高血压的危险为90%。（3）收缩压120129mmHg或舒张压8089mmHg,为高血压前期（prehypertensive）,应

2、改善生活方式以预防CVD；（4）噻嗪类利尿剂用于大多数无合并证的高血压患者，可单独或与其它类型的降压药联合应用。有高危险因素时，应首选其它类型的降压药（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,血管紧张素受体拮抗剂（ARBs）,&受体阻滞剂，钙拮抗剂（CCBs）；（5）大多数高血压患者需要2种或2种以上的降压药来达到目标血压（140/90mmHg,糖尿病或慢性肾病患者130/80mmHg）；（6）如血压超过目标血压20/10mmHg以上，应考虑选用2种降压药作为初始用药，其中一种通常为噻嗪类利尿剂；（7）只有在患者积极配合的前提下，最细致的临床医生选用最有效的治疗，才能够控制好血压。患者的治疗效果较

3、好并信任医生时，会更好地配合治疗。情感交流可使医生赢得信任，有助于提高疗效。最后，指南委员会指出最重要的仍然是负责医生的判断力。30多年来，美国国家高血压教育计划（NHBPEP）协作委员会一直在美国国立心肺血液研究所（NHLBI）的管理下，NHBPEP由39个主要专业、公立和志愿组织以及7个联邦机构组成。主要的作用之一是发布指南并促进对高血压的知晓、预防、治疗和控制。自1997年预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第六次报告（JNCVI）公布后1已有许多大型临床试验结果发表。组建新的委员会起草JNC7基于下列4个原因：近年发表了许多新的高血压观察研究和临床试验结果；临床医生需要新而简明的

4、工作指导指南；需要简化血压分类；以及原有JNC报告显然未获得最大益处。JNC7分两个部分：第一部分是简明实用的指南；第二部分是更全面的报告，将提供对目前建议的广泛讨论和评判。委员会认为负责医生的判断力对治疗患者最重要。方法JNCW报告发表后，NHBPEP协作委员会在NHLBI主席指导下，每年召开两次会议，回顾和讨论高血压的临床试验。大规模研究的主要研究者多次直接向协作委员会报告具体试验情况，委员会的介绍和评论在NHLBI网页上公布2。在起草新的报告以前，主席要求协作委员会成员书面详细解释指南更新的必要性、重要论点和概念。除来自NHBPEP协作委员会的9个执委会成员外还选举了JNC7的主席。NH

5、BPEP协作委员会委员作为5个编写小组的成员，每个小组由2名执委会成员共同领导。NHBPEP协作委员会成员制定报告的提纲，列出5个月内完成发表这些工作的时间表。在确认主要论点和概念的基础上，执委会确定相关的医学主标题（MeSH）术语和关键词以进一步复习有关文献。用MEDLINE搜索相关的MeSH，寻找1997年1月至2003年4月的相关综述性英文文献。综合考虑不同的分类系统，将过去JNCW及其它NHBPEP临床指南3，4所使用的分类方法用于JNV7,按照从Last及Abramson改写后的的方法对研究进行分级5。执委会共召开6次会议，其中2次是全体协作委员见面。编写小组还通过电话会议和电子通信

6、方式来完成报告。会议期间，执行委员会通过修改过的固定程序来确定和解决问题。共起草24份草案，并反复检查，NHBPEP协作委员会讨论最后的修改方案，向执委会提出书面评论，再经33位美国高血压领域的学术带头人审定和评论后，由NHBPEP协作委员会通过JNC7报告。结果血压分类表1提供对成人（三18岁）血压的分类。该分类根据两次或更多次正确测量的坐位血压的平均值,病人应就诊两次或两次以上。与JNCW报告比较，增加了高血压前期的分类，将2和3级高血压合并。高血压前期患者进展为高血压的危险性增加；血压在130/80139/89mmHg之间的患者，进展为高血压的危险性是血压低于上述范围的2倍6。表1成人（

7、三18岁）血压的分类和治疗血压分类收缩压，mmHg舒张压，mmHg治疗生活方式改变初始药物治疗无强适应证有强适应证十正常V120和V80鼓励高血压前期120-139或80-89是无使用降压药指征应用于强适应症的药物f1期高血压140-159或90-99是多数考虑用噻嗪类应用于强适应症的药物，及利尿剂；可以考虑其它降压药（利尿剂，ACEI，ARB，CCBACEI，ARB，B受体阻滞或联合使用剂，CCB)2期高血压三160或三100是多数需2种药联合应用于强适应症的药物及使用（通常为噻嗪类其它降压药（利尿剂，利尿剂和ACEI或ACEI,ARB,B受体阻滞ARB或B受体阻滞剂，CCB）剂或CCB中一

8、种）E缩略语：ACEI，血管紧张素转换酶抑制剂；ARB,血管紧张素受体拮抗剂；CCB，钙拮抗剂*治疗按照最高血压的分类决定十见表8f慢性肾脏疾病或糖尿病的患者目标血压应V130/80mmHgE有体位性低血压危险的患者初始治疗时慎用联合用药心血管疾病危险性高血压影响到美国5千万和全球10亿人。随着人口老龄化，如不广泛有效地对血压进行预防性监测，高血压患者的数量会进一步增加。Framingham心脏研究7提出，在55岁血压正常的人中，有90%的可能一生发展为高血压。血压和CVD事件危险性之间的关系连续一致，持续存在，并独立于其它的危险因素。血压越高，患心肌梗死、心力衰竭（HF）、脑卒中、肾病的机会

9、越多。年龄在40到70岁之间、血压在115/75to185/115mmHg的个体，SBP每增加20mmHg或DBP每增加10mmHg，其CVD的危险性增加一倍8。此次报告之所以提出高血压前期这一分类（表1），即是因为认识到了高血压和心血管疾病的关系，这一分类的提出也表明了增加专业及公共卫生健康教育从而降低普通人群血压水平并预防高血压进一步发展的必要性9。目前已有高血压预防策略帮助达标。（见“改善生活方式”部分)。降低血压的益处临床试验中，降压治疗能减少35%45%脑卒中事件；20%25%心肌梗死；超过50%的HF】。据估计高血压1期患者(SBP140-159mmHg和/或DBP90-99mmH

10、g)，持续10年SBP降低12mmHg，可防止每11名治疗患者中1名患者的死亡。在合并CVD或靶器官损害时，可预防每9名治疗患者中1名患者的死亡11。血压控制率高血压是美国3500万初诊患者中最常见的诊断12。尽管目前控制(SBP140mmHg以及DBP1.5mg/dL132.6pmol/L,女性1.3mg/dL114.9pmol/L）20；（2）蛋白尿（300mg/d或每克肌苷内白蛋白大于200mg）。慢性肾病的治疗目标是延缓肾功能损害，预防CVD。这些患者中大多数有高血压，应严格控制血压，且通常需用3种或更多的药物来达到血压V130/80mmHg的目标59,64。已证实ACEI、ARBs有

11、利于控制糖尿病和非糖尿病性肾病的进展55-59，64。使用ACEI或ARBS仅可使血肌苷水平较基线值升高35%，但除非有高钾血症出现，否则不是停药的指征65。存在严重肾病（GFRV30mL/minper1.73m2，相应的血肌酐水平为2.5-3.0mg/dL221-265卩mol/L时），须增加袢利尿剂的剂量并联合应用其他类药物。脑血管病：在急性脑卒中时，迅速降压的风险和益处尚不清楚。在病人情况稳定或好转前，应把血压控制在中间水平（大约160/100mmHg）。ACEI和噻嗪类利尿剂联合应用可降低脑卒中复发率35。其它特殊情况：少数民族人口中血压控制率差异很大，墨西哥裔美国人和美国印第安人的控

12、制率最低1。总体上，在所有人口学统计分组中，高血压的治疗率相似，但社会经济因素和生活方式是一些少数民族控制血压的主要障碍。高血压在黑人中更普遍性，更严重，产生的危害更大，且黑人对B受体阻滞剂、ACEI和ARBs单药治疗的反应比利尿剂和CCBs差。使用包括足量利尿剂在内的联合治疗，能大大消除对药物反应的差异。黑人高血压患者使用ACEI引起血管性水肿的发生率是其它人群的2-4倍33。肥胖和代谢综合征：肥胖（体重指数三30）是高血压和CVD发展的重要危险因素。成人胆固醇教育计划第三次报告（ATPIII）定义的代谢综合征需符合下列3项或更多条件：腹部肥胖（男性腰围102cm40英寸或女性89cm35英

13、寸）；糖耐量异常（空腹血糖三110mg/dL三6.1mmol/L）；血压三130/85mmHg；甘油三酯升高（三150mg/dL三1.70mmol/L）；HDL-C降低（男性40mg/dL1.04mmol/L或女性50mg/dL1.30mmol/L）66。对代谢综合征患者应积极改善生活方式，并针对每项代谢异常给予适当的药物治疗。左室肥厚：左室肥厚是CVD的独立危险因素。积极控制血压能逆转左室肥厚，包括减轻体重、限盐以及使用除直接血管扩张剂（如肼屈嗪和米诺地尔）1，67以外的各类降压药物。周围动脉疾病：周围动脉疾病是缺血性心脏病的等危症。多数周围动脉疾病患者可使用各类降压药物。患者应同时严格控制

14、其它危险因素并使用阿司匹林。老年人高血压：65岁以上高血压患者的数量占该人群的三分之二以上1，这也是高血压控制率最低的一组人群68。老年高血压患者包括单纯收缩期高血压患者的治疗应根据高血压总的治疗原则，有些患者需减少初始药物剂量以避免不良反应；但多数老年患者需采用标准剂量的多药联合，才能达到血压的靶目标值。体位性低血压：直立位SBP下降超过10mmHg,伴有头晕或晕厥即为体位性低血压，常出现于老年人收缩期高血压、合并糖尿病，以及服用利尿剂、静脉扩张剂（如硝酸盐类，-受体阻滞剂，以及西地那非类药物）、抗精神病药物时。这些患者应监测直立位血压，并注意避免血容量不足和快速点滴降压药物。痴呆：痴呆和认

15、知功能障碍常发生于高血压患者。有效的降压治疗能减慢认知功能障碍的发展69,70。女性高血压：口服避孕药可升高血压，随着使用时间的延长，高血压危险增加。女性口服避孕药时应定期监测血压，血压升高是改用其它避孕方法的原因之一。相反，雌激素替代疗法不升高血压71。应密切随访妊娠的高血压妇女，因为高血压增加母亲与胎儿的危险性。甲基多巴、0受体阻滞剂、血管扩张剂对胎儿更安全72。ACEI和ARBs有潜在的胎儿致畸作用，应禁用于孕妇和准备怀孕的妇女。先兆子痫发生于妊娠20周后，主要表现为新发生高血压或高血压恶化，蛋白尿，高尿酸血症，有时出现凝血功能障碍。先兆子痫可发展为高血压亚急症或出现紧急情况，需住院治疗

16、，并加强监测，提前分娩，使用胃肠道外的降压药和抗惊厥药治疗72。儿童和青少年的高血压：儿童和青少年高血压诊断时应多次测量血压，在调整年龄、身高和性别因素后，血压达到或超过该人群第95个百分点，可诊断高血压。DBP根据Korotkoff第5音确定。临床医生应警惕儿童血压升高的诱因（如肾病、主动脉缩窄），提倡生活方式的干预，若反应不明显或血压水平较高可给予药物治疗74。药物选择与成人相似，但剂量要小并应仔细调整。避免在孕妇和性生活活跃的女孩中使用ACEI和ARBs。因长期运动可降低血压，无并发症的血压升高不应作为限制儿童体育活动的理由。禁止服用类固醇类激素，并积极干预以减少现有的可逆危险因素（如吸

17、烟）。高血压急症和亚急症：高血压急症指血压明显升高伴靶器官损害（如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、脑卒中、头部外伤、致命性动脉出血或主动脉夹层），需住院和进行胃肠道外药物治疗1。高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害，通常不需住院，但应立即进行口服抗高血压药联合治疗，应仔细评估、监测高血压导致的心肾损害并确定高血压的可能原因（表4）。选择抗高血压药物时应考虑的其它问题：抗高血压药物对其它伴随疾病存在有利和不利的影响潜在的有利影响：噻嗪类利尿剂有助于延缓骨质疏松患者的矿物质脱失。B受体阻滞剂可治疗心房快速房性心律失常/心房颤动，偏头痛，甲亢（短期应用），特发性震颤或围手术

18、期高血压。CCBs治疗雷诺氏综合征和某些心律失常。a受体阻滞剂可治疗前列腺疾病。潜在的不利影响：噻嗪类利尿剂慎用于痛风或有明显低钠血症史的患者。B受体阻滞剂禁用于哮喘、反应性气道疾病、II度或III度心脏传导阻滞。ACEI和ARBs不适于准备怀孕的妇女，禁用于孕妇。ACEI不适于有血管性水肿病史的患者。醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂会导致高钾血症，应避免用于服药前血清钾超过5.0mEq/L的患者。提高控高血压的控制率对治疗方案的依从性：只有在患者积极配合药物治疗并建立和保持健康的生活方式的前提下，经临床医生最细心的指导并服用有效药物治疗才能很好地控制血压。当患者治疗效果较好，对医生产生信任时，会更好

19、地配合医生。情感交流可使医生赢得信任，有助于提高治疗效果75。文化差异、信仰以及以往在卫生保健系统的经历对患者的合作态度有巨大影响76。如果临床医师准备与患者及其家庭进行交流并建立相互信任关系，就必须理解患者的态度。知道患者未达到目标血压，而仍不调整或联合用药提示该临床医师存在惰性，必须加以克服77。决策支持系统（如电子的或书面的）、流程图、反馈函以及助理医师和药剂师的共同介入可能对有效降压有帮助78。患者和临床医生必须统一血压目标。制定以患者为中心的治疗策略和估计血压达标的时间均非常重要79。当血压高于目标值时，应调整治疗计划。自我监测血压是有帮助的。患者不能坚持治疗的原因有：不理解疾病状态和治疗方案，无症状就认为没病，认为吃药意味着身体不健康，治疗计划中缺乏患者的参与，耽心药物副作用。应使患者可以轻松地告诉医生对意想不到的或烦人的药物反应的所有耽心和恐惧。药物的费用问题和护理的复杂性（如交通、多种药物治疗给患者带来的困难、预约就诊的困难、生存竞争的压力）是另外一些使血压达标所必须克服的障碍。卫生保健小组的所有成员（如医生、护士长、其它护士、助理医师、药剂师、牙医、注册营养师、配镜师、足科医