神经系统疾病的临床用药PPT课件培训

1、第十五章 神经系统疾病的临床用药 第一节急性脑血管疾病临床用药 一、概述脑血管疾病（cerebral vascular diseases）分类：急性 缺血性：短暂性脑缺血发作 脑血栓形成 脑栓塞 出血性：高血压性脑出血 蛛网膜下腔出血慢性 脑动脉硬化症 血管性痴呆 短暂性脑缺血（transient ischemic attack TIA ）（美国国立卫生研究院）脑或视觉功能急性丧失症状24h血栓、栓塞等血管性病变引起（中国脑血管学会 1996）短暂、可逆、局部脑血流循环障碍反复发作颈动脉、椎-基底动脉系统的症状症状24h导致TIA的危险因素T I A 高血压吸烟糖尿病高血脂症高盐饮食饮酒避孕药

2、物短暂性脑缺血发作（transient ischemia attacks TIAs）发作时 抗凝药不能作为常规治疗药物频繁发作 肝素、香豆素抗凝药预防脑梗发生 代表药物 阿司匹林（aspirin;acetylsalicylic acid ）BC抗血小板药物抗凝治疗降纤药物二、短暂性脑缺血发作的药物治疗A阿司匹林（aspirin;acetylsalicylic acid ）1、药动学：阿司匹林- 水杨酸-葡萄糖醛酸结合-肾脏排泄 1g 一级动力学消除 t1/2 2-3h 1g 零级动力学消除 t1/2 15-30h 2、药效学：COX抑制剂，减少TXA2 的生成酯酶肝脏治疗窗：风湿 150-30

3、0g/ml 解热镇痛 25-50 g/ml其他药物双嘧达莫 抑制磷酸二酯酶，升高cAMP水平，抑制ADP诱发血小板聚集阿魏酸钠 当归、田七等有效成分，抑制血小板聚集和抗血栓形成作用目前临床用药趋势： 他汀类：利用其非调脂作用-抗血小板聚集及提高纤溶活性作用，降低脑卒中的危险抗血小板药物的应用动脉源性TIA 阿司匹林 50-325 mg/d动脉源性TIA但不能耐受阿司匹林治疗 阿司匹林25mg+缓释双嘧达莫200mg复方 1T，bid。心源性TIA： 华法林（INR2.0-3.0） 推荐阿司匹林50150mg/d治疗TIA 对于阿司匹林不能耐受或应用“阿司匹林无效”的患者，建议应用复合制剂ASA

4、25mg和DPA缓释剂200mg，2/d或氯吡格雷75mg/d； 国内抗血小板药物使用原则三、脑血栓形成和脑栓塞急性期的药物治疗药物包括：扩充血容量和血液稀释药 代表药物：低分子右旋糖酐40 抗凝血药&纤维蛋白溶解药 抗凝药物：肝素/类肝素 纤维蛋白溶解：组织型纤维蛋白溶酶原激活剂、链激酶、尿激酶，蝮蛇抗栓酶脑血管扩张药脑水肿治疗药（自学）低分子右旋糖酐-40（dextran-40）分子量：40，0006%-10%糖溶液药效学 高渗胶体溶液 降低血浆粘度 增加血细胞负电荷，降低其对血管壁附着性不良反应 热原反应及过敏反应禁忌症 脑出血及血液系统疾病患者禁用 抗凝血药和纤维蛋白溶解药抗凝血药 肝

5、素及类肝素纤维蛋白溶解药 组织纤维蛋白溶解酶原激活剂 r-PA 链激酶、尿激酶、蛇毒酶脑血管扩张药一、钙拮抗药：松弛血管平滑肌、扩张脑血管，改善脑循环；抑制血小板凝集；对抗钙超载造成的脑损伤代表药物 A 尼莫地平 B 氟桂利嗪 尼莫地平（nimodipine）口服快速吸收蛋白结合率98%脂溶性高，易透过血-脑屏障。扩张血管功能外，对神经元直接保护作用；减少梗死体积。对脑血管作用强于外周血管。 应用：防治血栓形成及蛛网膜下腔出血引起的血管痉挛-标准治疗二氢吡啶类-L型钙通道氟桂利嗪（Flunarizine）口服易吸收，个体差异大，脂溶性药物，组织分布高于血浆，肝脏排泄。蛋白结合率90%。对血管收

6、缩性物质引起的血管收缩持久的扩张作用、脑保护作用。应用：急性脑梗死、癫痫、预防偏头痛* 升高颅内压的作用，颅内高压者禁用双氟哌嗪类二、其他血管扩张药罂粟碱（papaverine） 阿片生物碱/异喹啉类川芎嗪 （ligustrazine）四甲基吡嗪作用机制：抑制磷酸二酯酶，提高cAMP水平有关川芎嗪：抑制TXA2，抗血小板聚集，对已聚集的血小板有解聚作用中英急性脑卒中用药的对比治疗药物中国（%）英国（%）科学依据甘露醇691不充分中药660不充分？阿司匹林5439充分钙拮抗剂531不充分低分子右旋糖酐440不充分蛇毒300不充分激素191不充分神经系统用药病案分析病例分析某男患，50岁，178c

7、m，90Kg。一天前突然发生短暂性言语不利及右上肢无力，上述症状持续1520分钟后迅速缓解，神经系统检查正常，患者否认有任何无力感。该患既往体健，每日抽烟1包，每晚饮啤酒2瓶。颅脑CT未见异常。急查血常规、尿常规、凝血象、查空腹血糖、血脂、肝功、肾功，结果除血甘油三酯(TG):3.62mmol/L(0.56-1.70 mmol/L),血总胆固醇(TC):6.80mmol/L(1.8-5.17 mmol/L)外，均正常。 临床诊断：短暂性脑缺血发作（TIA）问题一、该患存在的危险因素有哪些？体重过大、吸烟、饮酒嗜好、血脂异常，说明生活方式不健康注：体重指数=90/(1.78)2 =28.4二、该

8、患可考虑给予何药物治疗？机制如何？抗血小板药物 阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定 三、 如果选用阿司匹林，药师可以给予如何建议？1. 用药剂量2. 服药时间3. 服用疗程4. 阿司匹林引起的胃肠道副作用如何处理5.阿司匹林使用禁忌活动性溃疡病或其他原因引起的消化道出血；有血友病或血小板减少症等出血倾向者；对阿司匹林和含水杨酸的物质过敏者，尤其是出现哮喘、神经血管性水肿或休克者。三、 如果选用阿司匹林，药师可以给予如何建议？6.下列情况需慎用阿司匹林对其它镇痛剂，抗炎药或抗风湿药过敏，或存在其他过敏反应同时使用抗凝药物（如华法林、肝素，低分子量肝素除外）支气管哮喘慢性或复发性胃或十二指肠病变肾损害严

9、重的肝功能损害三、 如果选用阿司匹林，药师可以给予如何建议？四、针对该患血脂异常，药师可建议用何药？可选用他汀类：普伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀由于胆固醇的合成以午夜时最高，中午最低，因此该类药物每天仅给药一次，睡前该药效果最佳。第十五章 神经系统疾病的临床用药 （下） 第三节 治疗癫痫的药物脑部发电示意图正常与各种癫痫发作时脑电图对比不典型失神性发作与强直性发作EEG抑制Na+内流，膜稳定作用，阻止高频放电扩散。阻断T型Ca2+通道，抑制Ca2+进入细胞，抑制神经递质释放。高剂量抑制神经末梢对GABA摄取，增强GABA作用增加Cl-传导，产生抑制性突触后电位 一 苯妥英钠：乙内酰脲类强直-阵

10、挛性、部分性发作首选药吸收 脂溶性药物，十二指肠吸收不规则、血浆蛋白结合率高2. 分布药动学特点药动学3代谢 肝中羟化酶代谢，与葡萄糖醛酸结合后尿中排泄。 代谢与遗传有关。 自身诱导，代谢加速，注意调整剂量 4排泄： 口服一般剂量 一级动力学消除 大剂量 零级动力学消除 5. 血药浓度 治疗窗在39.6 79.2mol /L (10-20g/ml) 79.2mol /L中毒反应发生 药动学特点Tmax个体差异大 3-12h血药浓度个体差异大消除速率与血 药浓度相关不良反应碱性药物，不宜静脉注射剂量相关性中枢神经系统症状慢性毒性反应 牙龈增生 内源性物质代谢增加：VD、钙代谢 巨幼红细胞贫血：叶

11、酸吸收、代谢异常过敏反应药物相互作用血浆蛋白结合率高的药物可竞争血浆蛋白，使游离浓度增加肝药酶抑制剂&肝药酶诱导剂自身诱导注意事项正常剂量时达到稳态浓度后不能控制症状时，应缓慢增加日剂量25-50mg，最大剂量600mg/日判定药效及增加药量时应结合苯妥英钠的特点，服用7-10天后进行评估替换其他药物时应逐步替换本药呈强碱性，不宜肌内注射。二、苯巴比妥（phenobarbital）激动突触后膜GABAA受体，增加Cl-通道开放时间，大剂量：拟GABA作用抑制突触前膜Ca2+摄取，抑制神经递质释放；减弱或阻断谷氨酸受体作用应用：癫痫大发作及持续状态治疗浓度：10-40g/ml癫痫持续状态、大发作

12、三卡马西平 （carbamazepine） 得理多、得理益多个体吸收速率差异大肝药酶诱导及自身诱导代谢 CYP3A4亚型代谢药物受潮时生物利用度可下降50%治疗窗：4 12 g/mL 单纯部分性及精神运动性发作四、乙琥胺（ethosuximide）抑制神经元T型Ca2+通道可对抗戊四唑引发的惊厥治疗窗 40-100 g/mL失神性发作的首选药 五 丙戊酸钠 Sodium valproate广谱抗癫痫药单链脂肪酸 德巴金治疗窗：50 100 g/mL增强GABA突触传递功能抑制Na+通道和Ca2+通道作用机制不良反应 肝损伤药物相互作用 肝药酶抑制作用 肝药酶抑制剂或诱导剂影响其代谢六. 拉莫三

13、嗪（lamotrigine）药动学 口服生物利用度70%，Tmax 2-3h T1/2 24-35h治疗窗 1.5-3.0 g/mL 10 g/mL中毒 药物相互作用 肝药酶诱导剂 肝药酶抑制剂 药物的选择根据发病类型，明确诊断 单药治疗：在单药治疗不行时，选用其他药物伍用，避免使用后为结构类似药物伍用，及两种以上药物合用。 根据2个药物的t1/2及CSS决定替换药物的时间，逐步替换。五合理应用抗癫痫药物 药物从1/2 1/3量开始，逐渐加量。至5个半衰期后达到稳态浓度 如果疗效不好或有中毒表现，应该监测血药浓度调整 注意药物的毒副作用，坚持服药至最后发作后 2 4年 (1)氨己烯酸 viga

14、batrin，VGB高度水溶性，不受食物影响，无肝酶诱导及抑制作用，与大多数抗癫痫药物间无相互作用。(2)抗痫灵 胡椒碱 本药只适用于全身性强直-阵挛发作 (3)加巴贲丁 gabapentin，GBP治疗难治性部分发作的辅助治疗抗癫痫新药及药理特点需要做抗癫痫药物血浓度监测的情况 第四节 治疗帕金森氏病药物帕金森病帕金森症正常人与帕金森病患者脑组织染色对比发病与细胞线粒体DNA缺失有关 锥体外系多巴胺能神经、胆碱能神经功能失调有关。DA 胆碱功能相对增加 多巴胺的代谢途径VB6 1中枢拟多巴胺药 2中枢抗胆碱药 3. 单胺氧化酶抑制剂 用药分为左旋多巴：多巴胺（DA）前体药物体内脱羧多巴胺激动

15、黑质纹状体DA受体 一拟多巴胺类药物1%外周药动学口服吸收迅速，Cmax0.52h；t1/2 13h。食物中氨基酸可竞争吸收，Cmax30%脂溶性低，不易通过血脑屏障。1%3%服药量起作用，应伍用脱羧酶抑制剂，避免外周DA不良反应，增强中枢作用具有肝药酶诱导作用药效学抗帕金森病作用其他 心血管作用 刺激释放催乳素抑制素治疗肝昏迷 催醒药物相互作用VB6非选择性单胺氧化酶抑制剂抗精神病药抗胆碱药不良反应胃肠道心血管运动障碍精神异常药效波动（response fluctuation） 耗损现象 wearing-off 开关现象 on-off phenomenon5-10年病程药效并发症运动波动开关

16、现象异动现象左旋多巴引起的并发症2.左旋氨基酸脱羧酶抑制剂代表药物：卡比多巴& 苄丝肼 1）减少甲基多巴外周生成DA，可减少L-dopa用量 L-dopa +卡比多巴：帕金宁（倍尼麦 sinemer） L-dopa +苄丝肼：美多巴（madopar）2） 可降低胃肠道不良反应和体位低血压等不良反应卡比多巴 3. 金刚烷胺 促进突触前DA合成和神经元释放DA，延缓神经细胞对DA再摄取 弱抗胆碱作用 抗震颤麻痹机制不良反应轻微，有癫痫史、心力衰竭、肾功能不全禁用 二、中枢抗胆碱药苯海索 （安坦） 抑制体内胆碱能神经的活性，使纹状体DA与Ach相对平衡。1、其外周作用较弱，合用金刚烷胺是早期帕金森证首选。2、与吩噻嗪类药物合用，减少诱发帕金森征适用于轻型患者，帕金森综合证 与L