2022结核病免疫治疗专家共识（最全版）

1、2022结核病免疫治疗专家共识（最全版）摘要结核病患者普遍存在免疫功能异常，机体的免疫状态和结核病的发生、发 展和转归密切相关。目前临床医生对结核病的免疫治疗认识明显不足。为 推动我国结核病免疫治疗新方法的应用，最大程度使结核病患者获益，中 华医学会结核病学分会制定结核病免疫治疗专家共识（2022年版以 本共识对结核病的免疫学发病机制、免疫治疗适宜人群和免疫治疗目的分 别进行了阐述，并对常用免疫治疗制剂的应用提出了推荐意见（引用证据）, 对其使用方法、不良反应和注意事项分别说明，以期为临床医生进行结核 病免疫治疗提供参考。结核病（tuberculosis , TB ）患者普遍存在免疫功能异常，

2、目前临床医生 对活动性结核病（active tuberculosis , ATB ）的免疫治疗认识明显不足。 为推动我国结核病免疫治疗新方法的应用，最大程度使结核病患者获益， 中华医学会结核病学分会组织专家撰写了结核病免疫治疗专家共识 （2022年版）（简称本共识），供国内同行参考。本共识采用世界卫生组 织（WHO ）推荐的推荐意见分级的评估、制订及评价（GRADE ）方法， 对推荐意见的级别和循证医学证据的质量进行评估。强烈推荐（1级）明 确显示干预措施利大于弊，有条件性推荐（2级）提示利弊不确定或无论 证据级别的高低均显示利弊相当。推荐”表示强烈推荐建议”表示有MV安全有效 不良反应发生率

3、低，个别患者可能出现注射部位局部红肿、 局部皮疹、皮下小硬结、溃疡或发热等，对症处理后，不良反应可短期内 消失。注意事项对本品过敏或过敏体质者、严重心血管疾病、妊娠期妇女、极度衰弱及重 症贫血者禁用。（2 ）草分枝杆菌疫苗推荐意见建议草分枝杆菌疫苗应用于免疫功能低下的肺结核和肺外结核患者，以改 善痰菌转阴率，促进病灶吸收（2B ）。引用证据作用机制：灭活的草分枝杆菌疫苗可增强Th细胞活性，促使Th细胞分泌 细胞生长因子及细胞分化因子，最终促进特异性抗体形成；可显著增强特 异性细胞免疫功能，促进淋巴细胞转化和增殖，促进IL-2和IL-4、TNF 和IFN-y等细胞因子的产生，还可显著增强自然杀伤

4、（NK ）细胞活性；能 刺激T淋巴细胞，使之释放巨噬细胞凝集因子、巨噬细胞移动抑制因子、 巨噬细胞趋化因子和促有丝分裂因子等，对单核巨噬细胞系统功能和代谢 等有促进作用；可诱导内皮细胞和单核巨噬细胞产生集落刺激因子，促进 骨髓多能干细胞、脾粒细胞、巨噬细胞的前体增殖增加IL-1的分泌f 58 ; 还可刺激B细胞进入增殖、分化阶段，最终促进特异性抗体形成59 L临床应用：灭活的草分枝杆菌疫苗可作为抗结核治疗的辅助治疗60 , 对渗出性结核性胸膜炎疗效尤为肯定58 1但还需多中心大样本RCT进 一步验证其疗效。用法用量59 草分枝杆菌疫苗分为极低浓度型（0.172 mg/L 低浓度型（1.72 m

5、g/L 中浓度型（17.2 mg/L 高浓度型（172 mg/L ）0深部肌肉注射，使用前 充分摇匀；一般从极低浓度型开始，极低浓度型或低浓度型1支（每次1 支，每周1次中浓度型1支（每次1支，每23周1次）、高浓度型 1支（每次1支，每812周1次）。疗程26个月。也可根据病情，遵 医嘱使用。本品同其他药物及疫苗是相容的（疫苗注射后间隔2周再注射 本品为佳X不良反应59 包括注射部位局部出现红肿、硬结和疼痛；少数患者出现恶心、呕吐、药物热、皮疹等。注意事项高热或较虚弱患者禁用；过敏体质慎用；与抗生素、抗结核药、口服降糖 药配伍使用，疗效有协同作用。2.细胞因子制剂(1) IL-2推荐意见推荐

6、重组人IL-2应用于免疫功能下降的敏感肺结核和耐药结核病患者 (1CX引用证据作用机制：IL-2是T细胞和NK细胞产生的糖蛋白，是抗原反应特异性T 细胞生长因子，也是巨噬细胞活化因子和Thl辅助T细胞的特征性细胞因 子。IL-2的主要功能是促进CD8+T细胞活化为细胞毒性T细胞，从而产 生杀灭MTB的作用15 L IL-2可增强细胞介导的抗感染免疫反应，注射IL-2是对结核病的天然辅助治疗611但也有研究表明，IL-2在体外或 鼠模型的研究结果可能与在人体中不尽相同；另外，IL-2促使 CD4+CD25+调节T细胞生成，抑制T细胞的反应，可能是IL-2治疗结 核病效果不佳的原因15 L临床应用

7、：早期发现IL-2联合抗结核治疗安全性好，可能具有抗菌免疫反 应62 L后来发现每日低剂量疗法可增强MDR-TB患者的免疫反向63 1 采取50万U ,隔日1次，第1、3、5和7个月皮内注射给药法，可显著 提高患者痰菌转阴率、X线缓解率和治疗完成率，进一步提示重组人IL-2 可改善MDR-TB免疫状态和发挥保护作用61 L大量文献综述提示，抗 结核治疗至少3个月后注射重组人IL-2可显著改善肺结核和MDR-TB患 者的痰培养转阴率和痰涂片转阴率，促进CD4+T细胞和NK细胞的增殖 和转化64 L最近我国多中心RCT研究发现IL-2可明显提高早期药物敏 感结核病患者的痰培养转阴率和空洞闭合率，但

8、未改善疗程结束时的影像 学结果和12个月后的复发率，而且未涉及耐药结核病的疗效评价65 1用法用量43,61 大剂量为100万1 000万U ,小剂量为10万20万U ;大剂量不良反 应较大,一般多主张用小剂量。可每日或隔日疗法,10万45万U/d , 皮内注射，连续10-30 d为1个疗程，间歇2周后可重复使用，使用时 间24个月。不良反应发热、注射部位的疼痛和红肿等。注意事项对本品成分过敏、高热、严重心脏病、低血压者、严重脏器功能不全者等 禁用。(2 ) IFN-y和 IFN-a推荐意见建议IFN-y或IFN-a应用于无IFN-丫分泌或反应缺陷的结核病、复治和重 症结核患者，特别是伴空洞的

9、耐药结核病患者(2B1引用证据作用机制：巨噬细胞吞噬MTB的主要物质是氮氧化物，IFN-y通过一氧化 氮合成酶刺激巨噬细胞产生氮氧化物。IFN-y可刺激巨噬细胞、活化NK 细胞和增强CD8+T细胞反应。此外，IFN-y促进Thl细胞分泌IL-2等抗 结核作用的细胞因子，抑制Th2细胞分泌IL-4等细胞因子。IFN-y与TNF 协同发挥杀灭MTB的作用，IFN-y可促使机体产生保护性免疫反应。IFN- a是具有多种功能的细胞因子，主要影响树突状细胞和Thl细胞，可活化 巨噬细胞，增强吞噬MTB的能力。IFN-a与IL-12可增强Thl反应,包 括增加IFN-y和IL-2反应并抑制Th2反应15

10、I临床应用：IFN,气溶胶吸入辅助治疗可促使IFN-y无分泌或反应缺陷的 MDR-TB患者痰涂片转阴、减少菌落形成单位(colony-forming units , CFU )数量、加速空洞缩小66 1重组人IFN-y的持续序贯间歇肌肉注 射可促使耐药结核病患者于3个月内痰涂片和痰培养均转阴，6个月内肺 部空洞缩小或消失，所有患者体质量指数增加，而且耐受性好，仅出现轻 微发热和关节痛67 ； RCT再次证实，雾化或皮下注射IFN-y lb辅助 治疗89例空洞肺结核患者4个月，治疗24 h即能显著降低空洞肺结核患 者的炎性细胞因子水平，提高痰菌清除率和改善全身症状68 L用法用量15 , 66,

11、 67 IFN-y :皮下注射J。万U/次，每周3次，疗程可为6个月；雾化吸入， 100万U或500用/次海周3次，疗程6个月o 100万U/次肌肉注射， 1次/d，共1个月，然后每周3次，总疗程可为6个月。IFN-a :雾化吸 入，3万U ,每周3次，疗程2个月，可适当延长至6个月。肌肉注射, 100万U/次，每2天1次，疗程可为6个月。不良反应15 , 67 IFN-Y和IFN-a常规治疗的不良反应发生率低。最常见的不良反应为过敏 反应，包括：发热，流感样综合征等；其他不良反应还表现为：疲劳、肌 痛、关节痛和头痛。减轻剂量后，不良反应可减轻。流感样症状多在用药 23周后出现。亦可见生化指标

12、和血液系统的异常，但发生率极低。注意事项已知对该制剂过敏者、有心绞痛、心肌梗死病史以及其他严重心血管病史 者、严重其他疾病而不能耐受本品者、癫痫等患者禁用；有明显过敏体质 和抗生素过敏史者慎用。3.非特异性制剂(1 )卡介苗多糖核酸(bacillus Calmette- Guerin-polysaccharide nucleic acid , BCG-PSN )推荐意见推荐BCG-PSN应用于初治、复治和MDR-PTB患者(1C )。引用证据作用机制：BCG-PSN是由卡介菌培养，经破碎后由酚抽提所得的制品，主要成分是多糖和核酸，有类似MTB的抗原性，其中脂多糖占70% ,核 酸占25%O动物

13、实验证实BCG-PSN可促使结核病小鼠体质量增加，减少 结核病小鼠肺和脾脏结核菌数量，并增强小鼠的Thl型免疫反应59 1 BCG-PSN能增强机体细胞免疫功能，调节机体内的细胞免疫、体液免疫, 刺激网状内皮系统，促进单核巨噬细胞系统增生，增强巨噬细胞的吞噬与 消化活力，增加血清溶菌酶、腹腔巨噬细胞的数量，增强NK细胞功能。临床应用：MDR-PTB患者注射BCG-PSN 1、2、3个月后，痰菌转阴率 和肺部病灶吸收率均提高，治疗3个月后，淋巴细胞亚群数量升高43 1 BCG-PSN可有效改善初治肺结核患者的细胞免疫功能，促进痰菌转阴及 病灶吸收39 L用法用量肌肉注射，每次1 ml ,隔日1次

14、或每周3次，3个月为1个疗程，共治疗 13个疗程。或按说明书使用。不良反应低热；个别患者在注射第L 2次后出现急咳现象，再次用药后逐渐好转。注意事项 急性传染病（如麻疹、百日咳、传染性肺炎等）、急性眼结膜炎、急性中 耳炎及对本品有过敏史者不宜使用。（2 ）小分子免疫多肽：胸腺肽al和胸腺五肽推荐意见建议胸腺肽al和胸腺五肽应用于各种免疫功能低下的肺结核患者包括： 菌阳肺结核、MDR-TB,结核病合并HIV感染、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病和（或）肿瘤患者（2B 1引用证据作用机制：胸腺肽al是一种分离自胸腺素的小分子氨基酸活性短肽，具 有较强的免疫增强活性，可通过促进淋巴细胞

15、成熟和分泌IFN-y、IL等细 胞因子，增强机体的抗病毒、抗细菌、抗肿瘤的免疫活性33 ；胸腺五 肽由小牛胸腺素纯化而成，能刺激T细胞亚群的增殖并增强其活性作用, 同时有调节B细胞的功能，从而提高机体免疫应答水平和免疫功能，在激 活体内抗结核防御机制中起重要作用，可使骨髓产生的干细胞转变成T细 胞，调节和增强细胞免疫功能，对体液免疫也有一定调节作用。胸腺五肽 与抗结核治疗联用，一方面可以杀灭MTB，促进痰菌转阴和病灶吸收，而 无明显不良反应。另一方面可调节免疫应答中的不同反应环节，提高细胞 免疫功能，促进MTB清除15 1临床应用：胸腺肽联合抗结核治疗可显著提高肺结核的疗效69 ,改 善初治涂

16、阳肺结核患者的痰菌转阴率、病灶吸收率和缩短咳痰、盗汗和乏 力症状缓解时间70, 71, 72 不良反应率彳应71 ，有利于患者康复33 1 RCT研究发现，胸腺肽al联合抗结核治疗矽肺合并肺结核，能显著提高 机体与T淋巴细胞亚群水平，增强机体免疫功能，促进痰菌转阴73 1 胸腺五肽联合抗结核治疗能促进耐药结核病与HIV感染共病患者的免疫 功能，显著提高疗效74, 75 ,提高原发性肺结核痰菌转阴率、减轻炎症 和保护肺功能76, 77 L用法用量15 , 75 胸腺肽al : 1.6 mg/次，皮下注射，每周2次，每次间隔34 d ,疗程 26个月。胸腺五肽，1 mg/次，皮下注射，隔日1次，疗

17、程6个月；也 可肌肉注射或静脉注射,1 mg/d，疗程3个月；胸腺五肽肠溶胶囊:5 mg/ 次，口服，2次/d,疗程6个月。不良反应皮疹、瘙痒、发热、头痛、肌痛或注射部位局部红肿。注意事项条件性推荐。证据质量及其定义如下。高质量（A ）:对估计的效应值非常 确信，估计值接近真实值，进一步研究基本不改变该估计效应值的可信度。 中等质量（B ）:对估计的效应值确信程度中等，估计值有可能接近真实值， 但仍存在二者不相同的可能性，进一步研究有可能改变该估计效应值的可 信度。低质量（C ）:对估计的效应值确信程度有限，估计值与真实值可留 不同，进一步研究极有可能改变该估计效应值的可信度。极低质量（D ）

18、:对估计的效应值不能确信，估计值与真实值很可能完全不同，进一步研究 有可能不确定该估计效应值的可信度。一、结核病免疫治疗的概况（-）抗结核化学药物治疗时代前的免疫疗法雏形人体感染结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis , MTB ）后是否 发病，取决于MTB的菌量、毒力、机体的免疫状态和环境等因素。结核 病发病的复杂性决定了治疗的复杂性和综合性1 0抗结核化学药物治疗 时代之前，依靠的是疗养等生活方式的改变，即蕴含着现代免疫治疗雏形 的院舍化的动静结合、日光浴和营养疗法等，在结核病治疗中发挥了一定 作用2 L（二）现代免疫疗法1.结核病免疫治疗的概念 过敏体质者，每

19、疗程用药前需做皮内敏感试验（配成25 mg/L的溶液，皮内注射0.1 ml）,阳性反应者禁用；对本品成分有过敏反应者、器官移 植者禁用；本品如出现混浊或絮状沉淀物等异常变化，禁止使用。（二）化学药品1.宿主导向治疗药品（1）沙利度胺推荐意见推荐沙利度胺应用于抗结核药物和类固醇皮质激素治疗无反应的或矛盾 性反应中枢神经系统结核病（central nervous system tuberculosis ,CNS-TB ）患者，具有免疫重建炎症综合征（immune reconstitution inflammatory syndrome , IRIS ）的 CNS-TB/HIV 共病患者，低剂量的

20、沙利度胺治疗IRIS或矛盾反应的CNS-TB儿童患者获益较大（1C ）。引用证据作用机制：沙利度胺是一种抗炎和免疫调节剂，属于TNF-a抑制齐I，可降低脑脊液和血液中的TNF-c（水平，同时可激活T细胞，产生IL-2S IFN-y 等细胞因子77, 78, 79 1而TNF-a可激活巨噬细胞形成干酪坏死型肉芽 肿沙利度胺可降低50%兔结核性脑膜炎tuberculous meningitis ,TBM ) 的病死率79 L小鼠实验证实，沙利度胺联合地塞米松可通过调节T细 胞免疫发挥更有效的治疗作用80 1临床应用：大多数CNS-TB的神经系统并发症是宿主过度的炎症反应所致81o抗结核药物和大剂量

21、糖皮质激素联合治疗无效的脑内结核瘤和视 交叉结核患者使用沙利度胺会获益82 L沙利度胺应用2个月可使抗结 核治疗和地塞米松治疗3个月无效的敏感肺结核合并TBM患者显效，且 无神经系统并发症发生83 L荟萃分析显示，沙利度胺治疗对类固醇皮 质激素无反应的具有矛盾性反应的CNS-TB的疗效达89% ,对IRIS的 HIV/TB共病患者的疗效可达82% ,具有矛盾反应和对类固醇皮质激素治 疗无反应的CNS-TB患者采用低剂量沙利度胺可获益78 L但该荟萃分 析存在几个缺陷，包括最佳剂量和疗程仍不能确定，大多数研究为病例报 告，缺乏大样本研究结果，无IRIS的CNS-TB成人患者使用沙利度胺是 否获益

22、的问题有待证实，故仍需要多中心RCT进一步证实其疗效和安全性。 沙利度胺治疗5个月14岁儿童CNS-TB的安全性耐受性良好81 1用法用量78 , 81, 82, 83 26 mg kg-l d-1 ,疗程28个月。该药品为剂量依赖型，根据不同病 情，其剂量可增至12-24 mg-kg-1-d-l ,疗程8个月。不良反应皮疹、肝氨基转移酶升高、胃肠道反应、血液毒性、心血管毒性、神经毒 性、皮肤损害、肺栓塞、致畸等。注意事项1 , 69 孕妇及哺乳期妇女、对本品过敏者和驾驶员、机器操纵者等禁用。为减少 不良反应，可低剂量使用。大剂量(24 mg kg-1-d-l)使用需谨慎，剂量 增加后死亡风险

23、亦相应增加。最佳的剂量和疗程未确定。(2 )二甲双服推荐意见建议二甲双服应用于年龄210岁以上2型糖尿病合并ATB患者(2B X引用证据二甲双服可增强吞噬细胞活性，减弱胞内MTB的生长，抑制耐药MTB的 生长，增加线粒体活性氧分泌，促进吞噬体-溶酶体的融合而清除耐药菌； 还可减轻结核病灶的严重程度84, 85 J,服用二甲双服的2型糖尿病患 者感染MTB、结核病发病、结核病死亡和结核病复发的风险均较低， CD8+T细胞发挥了重要功能，增强抗结核治疗的疗效84,86 ,二甲双 服可以纳入抗结核治疗方案中87 L但需警惕的是，念珠菌血症模型研 究中发现二甲双服可增加致命性，而且二甲双服与抗结核药物

24、联用增加胃 肠道不良反应和乳酸性酸中毒尚不清楚。一项糖尿病合并结核病的药物相 互作用研究发现，利福平可增加二甲双服血浆暴露，但未改变血糖水平85 L仍需多中心大样本的RCT研究证实其疗效和安全性。用法用量采用“小剂量起始,逐渐加量”的原则，初始用量：0.25 g/次,口服， 23次/d , 12周后加量至2 g/d或最大耐受剂量，最多不超过2 g/d。 餐中或餐后服用可减轻胃肠道反应。不良反应常见的有恶心、呕吐、腹泻、口中有金属味；有时有乏力、疲倦、头晕、 皮疹；罕见乳酸性酸中毒；可减少肠道吸收维生素B12，使血红蛋白减少， 产生巨红细胞贫血。注意事项2型糖尿病伴严重的乳酸酸中毒、心肝肾功能不

25、全、感染、外伤及全身情况较差的患者禁用。二甲双服可轻度减轻体质量，注意增强营养支持。不 推荐用于10岁以下的患儿。(3 )维生素 D ( vitamin D , VD )推荐意见推荐VD应用于肺结核和MDR-PTB患者(1C1引用证据VD对固有免疫和适应性免疫系统均可间接地发挥抗菌和免疫调节作用 88 ,结核病与 VD 缺乏(vitamin D deficiency , VDD )有关89 L结核病患者血清VD水平比健康对照者显著低90 L VDD为罹患ATB 的危险因素，并导致结核病病情加重，反之严重的结核病也可导致VDD ;VDD越严重的胸腔结核,CD3+T细胞水平越低911足够的VD水平

26、 可通过调节免疫反应、分泌抗菌肽和促进细胞自噬作用等而避免发生MTB 感染，VD被视为有部分“抗生素”的作用92 L低剂量VD3治疗肺结 核对患者临床结局和病死率无影响，可能与剂量不够有关93 1而高剂 量VD可加速改善所有肺结核患者的临床和影像学，增加血清VD水平94 I高剂量VD3能够加速成人初治肺结核患者痰培养转阴95 1，荟 萃分析发现，VD不影响MDR-PTB患者的痰培养转阴率，但可加速痰培 养转阴96 L亚组分析显示VD可提高MDR-TB患者痰培养转阴率，缩 短TaqI VD受体tt基因型患者痰培养转阴时间97 RCT研究结果显示 VD和（或）维生素A可显著改善肺结核患者第1个月的

27、症状。用法用量94, 95 , 98 用法之一 ：口服或肌肉注射,400 U/次,1次/d，持续1个月；用法之二： 3.5mg（14万U）/次，每2周1次，开始、第2、4、6周各1次，共4 次，可适当延长使用至56次；用法之三：10万U/次，开始、第3、5 和8个月各1次，共4次；用法之四：60万U ,肌肉注射，开始和第1 个月末各1次，共2次。不良反应高剂量应用时，可出现轻微的高钙血症。注意事项应用前检测患者血清VD水平，VD增多症、高钙血症、高磷血症伴肾性 佝偻病及对本品过敏者禁用，过敏体质者慎用。2.具有免疫调节作用的药品(1)左旋咪嘤推荐意见建议左旋咪嗖辅助性治疗初治、无反应性复治或重

28、症肺结核患者(2B1引用证据左旋咪理可增强免疫力，已用于感染性疾病的免疫损伤、自身免疫性疾病 和原发性免疫缺陷疾病等治疗99, 100 L虽然早期在东非和中非进行的 随机双盲安慰剂对照的504例敏感肺结核患者采用标准6个月短程方案治 疗研究发现,每周1次左旋咪嘤治疗4或8周并未获益101 L但之后 在中国和印度的随机双盲安慰剂对照研究发现，通过增加左旋咪理使用频 次联合抗结核治疗，可改善重症肺结核患者病灶吸收好转率、痰菌转阴率 及空洞闭合率99 ,显著提高第1和第3周末痰涂片阳性肺结核患者痰 菌转阴率和第2周末的影像学改善率，具有缩短疗程的作用100 L用法用量成年患者左旋咪嘤75100 mg

29、/次，口服，1次/d ,23次/周，持续48 周。不良反应 偶有头晕、恶心、呕吐、腹痛、食欲不振、发热、乏力、皮疹、白细胞减 少症、剥脱性皮炎及肝损伤等，停药后能自行缓解。注意事项每周1次的用法可能影响疗效。(2 )糖皮质激素推荐意见推荐糖皮质激素应用于CNS-TB患者,尤其是重症、抗结核治疗中出现矛 盾现象、有脊髓压迫症状、抗结核治疗后出现严重全身过敏反应者(1A )o 推荐糖皮质激素治疗HIV阴性的渗出性结核性心包炎(tuberculous pericarditis , TBP )患者，疗程611周(1B1推荐糖皮质激素应用于 局部治疗活动期及反复回缩型气管支气管结核(tracheobro

30、nchial tuberculosis , TBTB )患者(2D 引用证据关于CNS-TB :糖皮质激素是一种广谱抗炎药,已常规应用于TBM的治疗102 L TBM患者常伴有明显的脑脊液炎症反应，糖皮质激素可缓解 蛛网膜下腔的炎症，减轻脑和脊髓水肿，降低颅内压力，减轻小血管炎症， 从而减少血流减慢对脑组织的损伤。糖皮质激素能降低HIV阴性TBM患 者的短期病死率，缓解抗结核治疗矛盾现象和脊髓结核继发的急性脊髓压 迫症，脑内结核瘤患者也可获益103 1糖皮质激素可改善血脑屏障的损 伤作用，提高HIV阴性儿童和成人TBM患者的生存率104 1 TBM急 性阶段辅助性使用糖皮质激素可降低病死率和神

31、经性损伤105 ,目前大 多数指南推荐糖皮质激素用于急性期TBM的治疗106 L TBM可能诱发 不同的炎症反应，糖皮质激素对高水平炎症患者有益。白三熔A4水解酶 (leukotriene A4 hydrolase , LTA4H )基因变异与地塞米松抗炎的敏感性有关107 ,其tt纯合子患者经地塞米松治疗可取得较大的生存获益， 如果对携带tt纯合子LTA4H基因的TBM患者不给予地塞米松治疗，则可 导致病死率增高108 关于TBP : TBP最常见类型为渗出型(79.5% ),在发展中国家大多数为 缩窄型，缩窄型发生率与病死率相当。缩窄型患者使用泼尼松、渗出型患 者使用泼尼松和开放引流的2项

32、RCT结果均显示患者获益109 I长达 10年的双盲RCT研究发现，泼尼松可减少TBP患者全因死亡率，极大降 低死亡风险，故在无明确禁忌证时，糖皮质激素应作为TBP患者抗结核治 疗的辅助治疗110 1泼尼松联合抗结核治疗6个月可使TBP患者康复Hl L对于免疫功能正常、无缩窄病理改变的渗出型患者，采用抗结核 治疗和糖皮质激素联合治疗后进展为缩窄型几率较小112 1 HIV阴性的 TBP患者使用糖皮质激素治疗可降低病死率113 I糖皮质激素还可减少 心包穿刺或心包切除率，无论HIV状态如何，糖皮质激素治疗TBP患者 发生缩窄型的风险和再入院率降低。鉴于泼尼松可增加恶性肿瘤的风险, 欧洲心脏病学会

33、心包疾病指南推荐HIV阴性TBP患者应用泼尼松治疗6 周以上（起始剂量120 mg ,逐渐减量），避免在HIV/TBP共病患者中应 用109 。关于TBTB :荟萃分析发现，截至2018年12月30日，525篇关于TBTB 的研究中，4篇为RCT研究。结果发现，虽然与不应用糖皮质激素、对照 组比较，应用糖皮质激素的治疗组在治疗第1、2个月和疗程结束时的支 气管镜下病变无显著改善，但是糖皮质激素治疗组的支气管镜检查次数和 感染率显著减少，对TBTB患者而言,口服糖皮质激素不能获益114 L 严重活动期及反复回缩型TBTB等均是应用糖皮质激素的适应证，临床多 推荐局部及短期应用115 1早期活动性

34、TBTB患者（I型、口型或部分 川型）可使用吸入性糖皮质激素，但仍需权衡利弊，尤其当TBTB患者伴 随慢性阻塞性肺疾病及出现糖皮质激素不良反应时需谨慎116 L用法用量可供选择的制剂包括可的松、泼尼松、甲泼尼龙、地塞米松等。应用方法 包括：A.大剂量突击疗法15 :如合并急性肺心病、呼吸衰竭、肺性脑 病及抗结核药物引起的严重过敏反应等，可短期内用大剂量糖皮质激素, 如氢化可的松200300 mg静脉滴注，可达1 g/d以上疗程不超过3 d ;结核病的免疫治疗是指应用免疫制剂调节机体的免疫状态，使机体对疾病产生适当的免疫应答，从而防治疾病的治疗方法3 1.结核病免疫治疗的历史沿革结核病的免疫治疗

35、已有130年历史。早期采用浓缩的结核菌培养滤液的结核病免疫治疗研究遭到重创4, 5 L近 30 余年，随着耐多药结核病(multidrug-resistant tuberculosis ,MDR-TB )患者急骤增多，免疫疗法才又为结核病学界所关注4 L但我 国免疫治疗起步较晚，医生受教育程度、患者经济收入、地区差异及医疗 机构水平参差不齐等主客观因素均对免疫治疗的开展产生了不良影响6 1 结核病免疫治疗可调节结核病患者的免疫系统，控制MTB复制甚至将其 清除7 ;其基于增强保护性免疫或减弱晚期阶段的免疫调节反应，在结 核病治疗中发挥辅助性作用8 1应用免疫治疗制剂可诱导细胞介导的免疫应答(c

36、ell-mediated immune response , CMI) 9 ,缩短化疗疗程、预防结核潜伏感染的活化和结核感染的传播8 1结核病治疗性疫苗开发的目的是缩短患者化疗疗程和提高抗结核治疗成功率10 J,目前结核病免疫治疗研究逐渐受到重视，也取得了较好疗效，可缩短疗程、预防结核病复发11, 12, 13, 14 0.结核病免疫治疗的主要方法 或大剂量甲泼尼龙4080 mg/次静脉滴注，2次/d ,疗程35 do B.泼 尼松一般剂量长期疗法98 :对于结核性浆膜炎、结核性变态反应综合 征等可采用一般剂量长期疗法,一般开始用泼尼松30 mg ,或等效的其他 糖皮质激素,1次/d。产生疗效

37、后，每周或每10天逐渐减至最小维持量, 维持数月。也可隔日服用泼尼松、泼尼松龙。或者泼尼松治疗之6周，而 起始剂量120 mg ,逐渐减量109 1 C.大剂量突击疗法与一般剂量长期 疗法结合的方法。TBM患者全身应用地塞米松治疗每天剂量从0.30.4 mg/kg （或等效的泼尼松）开始，逐渐减停，通常疗程为48周，可参 考有关指南。TBP患者常选用泼尼松治疗。TBTB患者应用糖皮质激素时 间长短依据镜下分型而定。不良反应15 长期应用可出现肥胖、多毛、座疮、血糖升高、高血压、眼压升高、水钠 潴留、血钾降低、精神兴奋、胃及十二指肠溃疡甚至出血穿孔、骨质疏松、 脱钙、病理性骨折、机会性感染或HI

38、V阳性患者诱发肿瘤等。注意事项15 尽量早用；活动性溃疡以及肠吻合术后、严重高血压、心力衰竭、动脉粥 样硬化、妊娠、糖尿病、感染HIV、精神病或MDR-TB为相对禁忌证； 糖皮质激素必须与抗结核治疗、心包穿刺抽液同时应用110;停药时逐 渐减量，不宜骤停；注意与合并症其他药物联用时的相互作用等；当TBTB 患者伴随慢性阻塞性肺疾病及与糖皮质激素不良反应有关的并发症时需 谨慎使用；TBM患者建议进行LTA4H基因突变检测。应用吸入性糖皮质 激素罹患肺癌风险可能增加，使用期间应加强对肺癌的监测116 ;糖皮 质激素可降低机体免疫，应避免大剂量长期应用；为减轻地塞米松对肾上 腺皮质功能抑制作用和增加

39、患者依从性，可优选等效的泼尼松治疗TBM 患者,起效后逐渐减停，疗程可达46个月。(3 )阿司匹林推荐意见建议阿司匹林应用于肺结核合并TBM或单纯TBM患者(2B 引用证据作用机制:非笛体抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs ,NSAID )作用于环氧合酶(cyclooxygenase , COX ), COX将花生酸合成前列腺素，NSAID抑制前列腺素合成而发挥抗炎作用，减轻炎症。结核病患者的单核细胞、淋巴细胞和中性粒细胞发生迁移，产生大量前列 腺素，引起炎症反应失衡，而NSAID可对抗上述细胞迁移和减弱炎症反 应、减轻肉芽肿形成，避免肺结构的重

40、塑而达到治疗作用117 L 临床应用：阿司匹林的抗血栓特性可降低脑梗死的发病率104 0 Misra 等118 综述和荟萃分析发现，阿司匹林降低TBM患者新发脑梗死的风 险，但对病死率无影响。低剂量阿司匹林具有抗血栓形成作用，随着剂量 的增加，其抗炎作用亦增强。2期RCT研究提示阿司匹林可减少成人TBM 患者60 d内新发脑梗死和病死率，抑制血栓素A2、上调促溶脑脊液保护 因子表达，其疗效与阿斯匹林剂量呈正相关。与小剂量组比较，大剂量阿 司匹林未增加胃肠道出血的不良反应119 L阿司匹林联合糖皮质激素治 疗似乎有助于降低TBM的病死率120 L阿司匹林降低TBM患者新发 脑梗死的风险，减轻肺结

41、核病变，与抗结核治疗联用可提高疗效和发挥部 分抗菌活性1211用法用量成人HIV阴性TBM患者：150 mg，口服，1次/d ,疗程3个月。最大 剂量可达1 000 mg/次，1次/d ,疗程2个月。不良反应常见的不良反应为胃肠道反应，如腹痛和胃肠道轻微出血，偶尔出现恶心、 呕吐和腹泻。注意事项对乙酰水杨酸和水杨酸过敏、胃十二指肠溃疡、出血倾向等患者禁用。五、结核病免疫治疗未来研究的新方向结核病的免疫治疗未来可能更多聚焦在精准医疗的HDT及其HDT药物的 研发,HDT药物调节宿主免疫细胞的抗菌活性，控制与结核病相关的炎症 组织损伤122 L HDT可减轻肺部炎症、加快MTB的清除123 1 H

42、DT 与抗结核治疗联合应用可改善患者结局，缩短疗程和预防耐药124 ,减 少不良反应。这需依靠免疫学、分子生物学等基础学科的研究技术方法, 探索出更多潜在结核病HDT新靶点，进而开发新药125 ,并最后经临 床试验研究证实具有较好临床疗效和安全性。比如免疫学和遗传学研究发 现L4受体(IL-4 receptor/L4R )在Th2细胞分化中发挥了重要作用， IL4R通路是哮喘等变态反应性疾病的关键发病机制，而IL4Ra的单克隆抗 体Dupilumab阻断了 IL4R促炎反应通路而达到治疗作用126 , HDT 对于某些促炎反应过强的肺结核患者治疗的潜在作用值得深入研究。其他结核病免疫治疗研究热

43、点包括细胞免疫治疗7,40 前列腺素E2 9 、IL-12, IL-15. IL-21. IL-24 15 , 127, 128 、阳离子宿主防御肽74 1 MTB 促进复活因子(resuscitation-promoting factor, Rpf ) 129 1治疗性疫苗18, 19 1纳米颗粒122 ,130,程序性细胞死亡蛋白 1( programmed cell death protein 1 , PD-1 )抑制剂23 等。IL-21促使记忆样NK细胞长期生存和增殖,参与卡介苗诱导的抗菌保护 性免疫，提示IL-21可能成为结核病HDT的新靶标128 L Rpf在分枝 杆菌生存和感染

44、中发挥重要作用，目前已构建三个重组Rpf功能域(Rpf domain , Rpfd )突变株129 , Rpfd2突变株增强Thl型细胞反应, 发挥抗MTB保护作用,显著抑制MTB生长，Rpfd2治疗可显著减少肺 内结核菌负荷和组织病理损伤，提示Rpfd2可作为抗MTB新的有效候选 疫苗。Ag85B免疫治疗可显著升高小鼠抗原特异性IFN-y和IL-12水平， 降低IL-4水平，Ag85B免疫治疗与化疗具有协同作用1311姜黄素可 抑制健康人群原发性肺泡巨噬细胞内MTB生长132 但多处于实验室、 结核病动物和人体观察性研究阶段，临床应用研究少，需进一步进行多中 心、随机、双盲、大样本RCT研究

45、验证其临床疗效。六、结核病免疫治疗应注意的问题()应注意免疫治疗的适用范围结核病免疫治疗多适用于外周血CD3+T细胞、CD4+T细胞、NK细胞、 B细胞百分比以及绝对计数减少的初、复治肺结核及肺外结核病患者，尤 其适用于重症、耐药或无反应性结核病，合并原发或继发性免疫缺陷疾病 如某些遗传病、HIV感染、某些自身免疫疾病或恶性肿瘤的结核病患者15 , 33 , 133 1(二)注意免疫治疗与抗结核药物的相互作用 抗结核药物治疗主要杀灭病灶内大多数MTB 9 ,免疫治疗制剂虽可增 强宿主体质，但不能快速杀灭MTB 20 ,不能替代抗结核治疗,免疫治 疗居于辅助作用4 ,134 1免疫调节剂激活多种

46、免疫通路以增强MDR-TB 患者的疗效，可能成为难治性肺结核患者的第二代个体化治疗的选择 135 0抗体与抗结核治疗联用显著减轻肺组织损伤136 1 DNA疫苗 联合抗结核治疗有协同作用，抗结核治疗辅以免疫治疗更有利于肺结核患 者的康复33 L Ogishi等137 报道1例PD-1固有缺陷合并肺结核 患应用免疫检查点抑制剂，即PD-1阻滞剂后死亡。PD-1在结核病中调 节免疫反应，在结核病患者肉芽肿中表达，PD-1抑制后可通过TNF-a的 过度分泌而加速MTB生长138 L目前缺乏免疫治疗与抗结核药物治疗 之间拮抗作用或相互影响的研究，需要引起重视。（三）充分评估结核病患者免疫功能，力求患者

47、利益最大化目前主要基于T细胞亚群和Thl和Th2相关细胞因子,判断患者的免疫 反应及其功能9 , 133 L在选择免疫制剂之前，充分评估结核病患者的 免疫功能，充分利用不同免疫制剂的优点。但必须小心进行，应刺激宿主 免疫系统以产生保护作用而不是产生病理性免疫反应性损伤，使其有利作 用最大化23 1结核免疫反应是一把双刃剑，须趋利避害20 , 38 1（四）具有多种免疫功能的免疫制剂的恰当和超说明书使用很多免疫制剂既有免疫增强功能，又可能有免疫抑制功能，需根据结核病 患者主要的临床问题进行恰当的选择100 L临床研究提示部分制剂存在 超说明书使用，免疫治疗的时机和剂量可个体化，过量的细胞因子治疗

48、可 耗竭有效的免疫反应40 1故需参照较强的循证医学证据选择治疗方法， 避免诱导免疫耐受、治疗无效或诱发Koch现象”加重组织病理损例20 0七、结语目前抗结核治疗药物的不良反应大、治疗疗程长、耐药和复发可能削弱抗 结核治疗方案的有效性和安全性，加重了患者经济和疫情防控的压力，但 有望解决上述问题的结核病免疫治疗并未成为临床医生的主流选择。同时, 结核病免疫治疗依然存在争议，客观原因是免疫制剂的双刃剑作用、 临床起效慢和暂时被抗结核治疗的高疗效所掩盖，主观原因是医生尚存在 对结核病的免疫机制和免疫治疗制剂的作用机制认识有偏颇，对结核病免 疫治疗的意义重视程度不够强，临床研究和疗效评价方法欠科学

49、和统一的 问题。本共识基于目前发表的动物实验、体外实验和临床研究进展，对生物制剂 和化学药品治疗结核病提出了推荐意见，相信会给免疫力低下的结核病尤 其是耐药肺结核、肺外结核、抗结核治疗无反应性结核、合并原发或继发 免疫缺陷的结核病患者带来获益。未来结核病免疫治疗力求瞄准精准化 HDT药物研发，将免疫学基础研究新成果和临床试验研究相结合，探索出 更多既能增强抗结核治疗疗效、缩短疗程、预防耐药、降低病死率和致残 率，又能降低不良反应的免疫治疗新制剂。结核病的免疫治疗主要包括免疫调节和免疫重建，前者主要通过免疫调节 剂，使机体原有的免疫功能增强，有害的免疫反应减轻或消除；后者是指 通过干细胞移植技术

50、恢复或增强患者的细胞免疫功能151通过免疫治 疗，可使具有不同免疫功能的结核病患者达到免疫增强、免疫抑制或双向 调节作用。针对MTB寄居部位的差异，可采用不同的免疫疗法。胞外的 MTB可直接通过补体旁路活化或被与MTB结合的抗体活化后,通过补体 经典途径被杀伤，抗体和补体还可发挥调理作用，促进吞噬细胞的吞噬和 杀伤。对于逃避结核病患者免疫系统而在胞内生存的MTB ,需要CMI, 进而增强单核巨噬细胞杀伤胞内MTB的细胞因子，如白细胞介素2(interleukin 2 , IL-2 )和y干扰素(gamma interferon , IFN-y )等的 释放16 L现代免疫疗法主要采用疫苗接种1

51、7,18 1生物应答调节剂 等主动免疫治疗。多个疫苗处于临床前研究，以预防性疫苗为主19 1.结核病免疫治疗存在的问题尽管结核病的免疫治疗取得了定的进展，然而，结核病的治疗始终应以化疗为主，免疫治疗仅可作为辅助性治疗方法4 ,且仍存在诸多待解决 的问题，包括：对免疫治疗的认识不足；免疫调节剂的临床应用不规范； 免疫制剂的用量、给药时间、疗程、应用对象的免疫状况等诸多问题未达 成共识；免疫功能诊断和评价指标较少；从MTB侵入到机体后免疫应答 的各个环节如何进行免疫调控、免疫调节和免疫干预并不十分清楚20 ; 治疗费用高；部分药品缺乏严格科学的多中心随机对照试验(randomizedcontrol

52、led trial , RCT 因此，一方面可在抗结核治疗的基础上探究免疫 治疗，优化治疗方案；另一方面，也需以科学、审慎的态度去公正、客观 地评价免疫治疗的疗效211二、结核病的免疫学发病机制机体对MTB的免疫识别、免疫反应和免疫调节决定了结核病的发生、发 展和转归22 L由于机体产生免疫反应的平衡和稳态，大多数人体感染 MTB后不会进展为ATB，仅5% 10%潜伏感染者会罹患ATBO宿主免疫 力减弱可增加发病风险，凸显了宿主固有免疫和适应性免疫在控制MTB 感染中的关键作用。其中多功能T细胞及其分泌的IFN-y和肿瘤坏死因子 -a (tumor necrosis fa ctor-a , T

53、NF-a )等细胞因子尤其重要23 0 MTB引起的过度的促炎反应导致肺组织严重受损，有利于MTB经气道传 播24 1人体促炎反应和抗炎反应的持续时间和表达水平之间的平衡反 应在是否感染的结局发挥着重要作用25 1然而，MTB可通过包括吞噬 体成熟、空泡逃逸、自噬、抗原递呈和代谢通路等宿主效应机制而维持长 期感染状态26 1c目前结核病的发病机制并未完全阐明，如关于MTB进入人体和发病的过 程存在两种截然不同观点27 ,提示结核病免疫学的复杂性。结核病的 发病及其结核病相关性损伤与宿主不恰当的免疫调节、免疫调节的失败和 免疫病理有关。免疫调节的紊乱可能涉及保护性辅助性T细胞(Th ) 1反 应的破坏，虽然ATB患者抗结核治疗2周后可杀灭体内95%的MTB，但 仍需6个月疗程28 1初治肺结核超短程化疗的研究已进行了 30余年, 但步履十分艰难，4个月方案复发率高，复发根源主要来自于D类菌群中 的休眠菌或持留菌，目前D类菌群只能靠机体的免疫细胞来杀灭29 1 结核病不仅是一种细菌感染性疾病，也是一种免疫性疾病，免疫缺陷或免 疫功能异常影响宿主抗MTB能力20 I患者的免疫功能在结核病复发中 发挥着重要作用。药物敏感和耐药结核病患者的免疫反应存在差异30 , MDR-TB患者较药物敏感结核病患者的细胞免疫功能下降更显著31 , 菌阳和老年肺结核患者的免疫反应失衡