瘢痕妊娠病历书写模板

1、入院记录姓名:出生地：山东省临沂市苍山县性别：女职业：其他年龄：33岁入院时间：2015-04-18 15:08民族：汉族记录时间：2015-04-18 15:29病史陈述婚姻：已婚患者本人及家属者：主诉：清宫术后25天，大量阴道流血1天。现病史：患者25天前因B超检查提示“剖宫产疤痕部位妊娠”就诊与 我院，并行清宫术，术中清出绒毛组织，因出血稍多，给予缩宫素及垂 体后叶注射液治疗，效果好，术后患者少量阴道血性分泌物，复查妇科 B超检查提示“子宫下段探及范围约2. 9cmX2. 7cm的偏强混合回声团, 周边血流信号丰富”，给予缩宫素肌注+五加生化胶囊口服并出院。出院 后患者持续少量阴道流血，

2、无明显腹痛不适。1天前无明显诱因的出现 大量阴道流血，鲜红色，伴下腹隐痛不适，就诊于滕州市人民医院，给 予止血药物治疗，效果可，阴道流血逐渐减少，为行进一步诊治来我院, 行妇科B超检查提示“子宫下段探及范围约3.8cmX2. 5cmX3. 4cm,门诊以“子宫瘢痕部位妊娠”收入院。5.术后严密监测生命体征，指导患者饮食和活动。2015-04-23 18:46 术前小结简要病情：患者，女，33岁，因“清宫术后25天，大量阴道流血1 天”于2015年4月18日入院。住院医师汇报病例：患者青年女性，25天前因B超检查提示“剖宫 产疤痕部位妊娠”就诊与我院，并行清宫术，术中清出绒毛组织，因出 血稍多，

3、给予缩宫素及垂体后叶注射液治疗，效果好，术后患者少量阴 道血性分泌物，复查妇科B超检查提示“子宫下段探及范围约2.9cmX 2. 7cm的偏强混合回声团，周边血流信号丰富”，给予缩宫素肌注+五加 生化胶囊口服并出院。出院后患者持续少量阴道流血，无明显腹痛不适。 1天前无明显诱因的出现大量阴道流血，鲜红色，伴下腹隐痛不适，就 诊于滕州市人民医院，给予止血药物治疗，效果可，阴道流血逐渐减少, 为行进一步诊治来我院，行妇科B超检查提示“子宫下段探及范围约 3. 8cmX2. 5cmX 3. 4cm o 7年前于临沂市妇幼保健院行剖宫产术。入院 查体：体温36. 5,脉搏80次/min,呼吸20次/分

4、，血压95/62mmHg0 一般情况好，妇科检查：外阴发育正常，阴毛分布呈三角形，阴道通畅, 黏膜正常，阴道内可见陈旧性血液。宫颈光滑，自宫颈口流出少许暗红 色血液。妇科B超（2015-04-18本院）瘢痕妊娠清宫术后，宫腔内混 合回声团。患者入院后积极完善各项必要的辅助检查，给予甲氨蝶吟+ 米非司酮保守治疗。术前诊断：剖宫产瘢痕部位妊娠 手术指征：根据患者病史、体征及辅助检查，剖宫产瘢痕妊娠诊断基 本明确，有进一步手术指征。拟施手术名称和方式：宫腹腔镜联合探查+治疗术拟施麻醉方式：全麻考前须知：积极做好术前准备，做好输血准备。手术者荣风年主任医师术前查看患者情况：患者一般情况好，瘢痕妊 娠诊

5、断明确，各项化验检查示无手术禁忌症，可行宫腹腔镜联合探查术。2015-04-24 12:35术后首次病程记录患者，女，33岁，术前诊断：剖宫产瘢痕部位妊娠。于今日在全麻下 行腹腔镜下瘢痕部位切除术+子宫肌瘤切除术+宫腔镜检查术，腹腔镜下 探查：子宫后位，体部正常大小，子宫下段增粗，直径约6cm,膀胱反 折腹膜粘连。子宫前后壁各见一直径约1.5cm的浆膜下肌瘤，双侧卵巢 及输卵管外观未见明显异常。根据探查情况及术前协议决定行腹腔镜下 子宫瘢痕妊娠清除术。于左侧骼内外动脉分叉处切开腹膜，沿骼内动脉 主干游离骼内动脉前干。1-0可吸收线单个外科结暂时性结扎。同法沿 右侧骼内动脉前干游离右侧子宫动脉，

6、予以结扎。子宫体注射稀释的垂 体后叶注射液约3u,电钩切开子宫膀胱返折腹膜，下推膀胱。于子宫下 段包块最薄弱的部位横行切开约5cm,见较多烂肉及血块。在腹腔镜监 视下，用卵圆钳经阴道钳夹子宫瘢痕部位的烂肉及血块，至暴露出新鲜 组织。修剪边缘的坏死组织。厂0可吸收线分两层缝合切口，成形子宫。 1/0可吸收线连续缝合膀胱反折腹膜。拆开双侧结扎动脉的可吸收线。 再次观察创面无渗血。再次消毒外阴、阴道，暴露宫颈，放置宫腔镜检 查见：宫腔底部子宫内膜均匀，子宫前壁下段无活动性出血及妊娠组织 残留，可见结扎缝线，子宫后壁略凹陷，无活动性出血。撤出宫腔镜， 再次形成气腹，观察子宫创面无出血。暴露子宫前壁肌瘤

7、，完整切除， 电凝创面止血，同法切除子宫后壁肌瘤。手术顺利，出血约900ml,术 中输注红细胞8u,血压平稳，持续导尿通畅，尿液色清，患者安返病房。 切除标本经家属过目后全部常规送病理检查。术后给予补液、缩宫素及 抗生素药物治疗，观察患者生命体征变化。手术记录科室：妇科1组住院号：ZY020000291923患者姓名：性别：女 年龄:33岁病室:妇科1组 床号:31手术时间:2015-04-24 09:01术前诊断:剖宫产瘢痕部位妊娠术中诊断:剖宫产瘢痕部位妊娠 手术名称:腹腔镜下瘢痕部位切除术+子宫肌瘤切除术+宫腔镜检查术麻醉方法:全麻 麻醉者：房廷豪手术者：助手：手术经过、术中发现的情况及

8、处理：麻醉成功后，摆患者为膀胱截石位，常规消毒手术视野，铺无菌巾、单。 于脐轮上缘尖刀切开皮肤约1cm,气腹针穿刺腹壁，二氧化碳充气形成 气腹，Trocar穿刺腹壁，置腹腔镜，分别于左、右下腹部及脐左旁斜行 切开皮肤约0.5cm, Trocar穿刺成功，置手术器械。腹腔镜下探查：子 宫后位，体部正常大小，子宫下段增粗，直径约6cm,膀胱反折腹膜粘 连。子宫前后壁各见一直径约1.5cm的浆膜下肌瘤，双侧卵巢及输卵管 外观未见明显异常。根据探查情况及术前协议决定行腹腔镜下子宫瘢痕 妊娠清除术。于左侧骼内外动脉分叉处切开腹膜，沿骼内动脉主干游离骼内动脉前 干。上0可吸收线单个外科结暂时性结扎。同法沿

9、右侧骼内动脉前干游 离右侧子宫动脉，予以结扎。子宫体注射稀释的垂体后叶注射液约3u,电钩切开子宫膀胱返折腹膜, 下推膀胱。于子宫下段包块最薄弱的部位横行切开约5cm,见较多烂肉 及血块。在腹腔镜监视下，用卵圆钳经阴道钳夹子宫瘢痕部位的烂肉及血块，至暴露出新鲜组织。修剪边缘的坏死组织。1-0可吸收线分两层 缝合切口，成形子宫。1/0可吸收线连续缝合膀胱反折腹膜。生理盐水 冲洗创面无渗血。拆开双侧结扎动脉的可吸收线。再次观察创面无渗血。再次消毒外阴、阴道，窥器暴露宫颈，探针探宫腔深度约9cm,放置宫 腔镜检查见：宫腔底部子宫内膜均匀，子宫前壁下段无活动性出血及妊 娠组织残留，可见结扎缝线，子宫后壁

10、略凹陷，无活动性出血。撤出宫 腔镜，再次形成气腹，观察子宫创面无出血。暴露子宫前壁肌瘤，完整切除，电凝创面止血，同法切除子宫后壁肌瘤。 生理盐水冲洗盆腔，检查子宫创面无活动性出血。取镜前观察腹膜无活 动性出血，拔出套管器，放出膨腹气体，取出内镜，缝合腹壁切口。手术顺利，出血约900ml,术中输注红细胞8u,血压平稳，持续导尿通 畅，尿液色清，患者安返病房。切除标本经家属过目后全部常规送病理 检查。手术者签名：记录时间：2015-04-24 12:03出院记录患者姓名：性别：女年龄：33岁入院日期:2015-04-18 15:08出院日期:2015-04-26 17:50住院天数：8天 入院情况

11、：患者因“清宫术后25天，大量阴道流血1天”入院。患者25天前因B超检查提示“剖宫产疤痕部位妊娠”就诊与我院，并行清宫 术，术中清出绒毛组织，因出血稍多，给予缩宫素及垂体后叶注射液治 疗，效果好，术后患者少量阴道血性分泌物，复查妇科B超检查提示“子 宫下段探及范围约2. 9cmX2. 7cm的偏强混合回声团，周边血流信号丰 富”，给予缩宫素肌注+五加生化胶囊口服并出院。出院后患者持续少量 阴道流血，无明显腹痛不适。1天前无明显诱因的出现大量阴道流血， 鲜红色，伴下腹隐痛不适，就诊于滕州市人民医院，给予止血药物治疗, 效果可，阴道流血逐渐减少，为行进一步诊治来我院。入院查体：体温 36. 5,脉

12、搏80次/min,呼吸20次/分，血压95/62mmHgo 一般情况 好，妇科检查：外阴发育正常，阴毛分布呈三角形，阴道通畅，黏膜正 常，阴道内可见陈旧性血液。宫颈光滑，自宫颈口流出少许暗红色血液。 妇科B超（2015-04-18本院）子宫大小约66nlmX57mniX73mm,形态欠 规那么，肌层回声不均匀，可见多处小片状无回声，子宫下段探及偏强回 声团，CDFI示内可见血流信号，双侧附件区无明显异常。结论：瘢痕妊 娠清宫术后，宫腔内混合回声团。入院诊断：剖宫产瘢痕部位妊娠诊疗经过：入院后完善相关的辅助检查，于2015. 4. 24在全麻下行腹 腔镜下瘢痕部位切除术+子宫肌瘤切除术+宫腔镜检

13、查术。术中见：子宫 后位，体部正常大小，子宫下段增粗，直径约6cm,膀胱反折腹膜粘连。 子宫前后壁各见一直径约1.5cm的浆膜下肌瘤，双侧卵巢及输卵管外观未见明显异常。根据探查情况及术前协议决定行腹腔镜下子宫瘢痕妊娠 清除术。手术顺利，出血约900ml,术中输注红细胞8u,血压平稳，持 续导尿通畅，尿液色清，患者安返病房。术后给予补液抗生素治疗。出院诊断：剖宫产瘢痕部位妊娠子宫肌瘤出院情况：一般情况好，无特殊不适。术后复查B-HCG（20150426）:人 绒毛膜促性腺激素6亚单位472. 70 t mlU/mLo术后常规病理检查结 果示：（瘢痕妊娠组织）送检标本为胎盘绒毛、蜕膜组织及少许平滑

14、肌 组织，局部出血、坏死。（子宫）平滑肌瘤，局部红色变性，局部细胞 生长活跃。患者术后第2天自动出院。出院医嘱：1.注意休息，防止多度活动。.禁止性生活、盆浴1个月。.一周后复查血HCG至正常。一个月后周二门诊复查。. 一个月内防止腹压增加的活动。闫莉 患者自发病来，精神好、神志清，饮食、睡眠佳，大小便正常，体重无 明显变化。既往史：7年前于临沂市妇幼保健院行剖宫产术，否认其他手术、外伤 及输血史。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。否认肝炎、结 核等传染病病史及密切接触史。未发现食物及药物过敏史。预防接种随 当地。个人史：生长于原籍，无外地久居史。无烟酒等不良嗜好。婚育史：23岁结婚，丈

15、夫体健，G5P1L1A3, 7年前剖宫产娩出一女婴, 现生长发育好，人工流产3次，末次人流2年前。月经史：既往月经规律，5天/30天，经量适中，轻微痛经，可忍受。 LMP： 2015-01-29,同以往月经。家族史：母亲患有“高血压”，父亲患有“股骨头坏死”，有1个弟 弟，体健。否认家族性遗传病史及传染病史。体格检查T 36.5 P 80 次/min R 20 次/min BP 95/62mmHg患者青年女性，发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，检查合作。全身皮肤无黄染、无瘀点、无出血点。全身浅 表淋巴结未触及肿大。头颅发育正常，毛发分布均匀，眼 睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔

16、等大等圆, 对光反射及调节反射存在，耳、鼻无异常，口唇无紫穿， 咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲 状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧乳房对称，未触及明显包 块。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，心率80次/ 分，节律规整，各瓣膜听诊区无闻及病理性杂音。腹部平 坦，无压痛，无反跳痛。肝、脾肋下未触及，肝、肾区无 叩痛，肠鸣音无亢进，移动性浊音阴性。脊柱呈生理弯曲, 四肢无畸形，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未 引出，巴氏征阴性，布氏征阴性。妇科检查：外阴发育正常，阴毛分布呈三角形，阴道通畅, 黏膜正常，阴道内可见陈旧性血液。宫颈光滑，自宫颈口 流出少许暗红色血液。辅助检查检

17、查日期 工程结果妇科B超 子宫下段探及范围约3. 8cmX 2. 5cmX 3. 4cm的 2015-04-18（本院）偏强混合回声团入院诊断： 剖宫产瘢痕部位妊娠医生签名:以上病史已阅读，全面属实。陈述人：病程记录2015-04-18 17:20首次病程记录病例特点：.患者青年女性，清宫术后25天，大量阴道流血1天。.患者25天前因B超检查提示“剖宫产疤痕部位妊娠”就诊与我院， 并行清宫术，术中清出绒毛组织，因出血稍多，给予缩宫素及垂体后叶 注射液治疗，效果好，术后患者少量阴道血性分泌物，复查妇科B超检 查提示“子宫下段探及范围约2. 9cmX2. 7cm的偏强混合回声团，周边 血流信号丰富

18、”，给予缩宫素肌注+五加生化胶囊口服并出院。出院后患 者持续少量阴道流血，无明显腹痛不适。1天前无明显诱因的出现大量 阴道流血，鲜红色，伴下腹隐痛不适，就诊于滕州市人民医院，给予止 血药物治疗，效果可，阴道流血逐渐减少，为行进一步诊治来我院，行 妇科B超检查提示“子宫下段探及范围约3. 8cmX2. 5cmX3.4cm”。. 7年前于临沂市妇幼保健院行剖宫产术。.入院查体：体温36. 5,脉搏80次/min,呼吸20次/分，血压 95/62mmHgo 一般情况好，妇科检查：外阴发育正常，阴毛分布呈三角 形，阴道通畅，黏膜正常，阴道内可见陈旧性血液。宫颈光滑，自宫颈 口流出少许暗红色血液。.辅助

19、检查：妇科B超（2015-04-18本院）子宫大小约66mmX57mm义 73mm,形态欠规那么，肌层回声不均匀，可见多处小片状无回声，子宫下 段探及偏强回声团，CDFI示内可见血流信号，双侧附件区无明显异常。 结论：瘢痕妊娠清宫术后，宫腔内混合回声团。初步诊断：剖宫产瘢痕部位妊娠拟诊讨论：诊断依据：患者青年女性，25天前因B超检查提示“剖宫产疤痕部位 妊娠”就诊与我院，并行清宫术，术中清出绒毛组织，因出血稍多，给 予缩宫素及垂体后叶注射液治疗，效果好，术后患者少量阴道血性分泌 物，复查妇科B超检查提示“子宫下段探及范围约2. 9cmX2. 7cm的偏 强混合回声团，周边血流信号丰富”，给予缩

20、宫素肌注+五加生化胶囊口 服并出院。出院后患者持续少量阴道流血，无明显腹痛不适。1天前无 明显诱因的出现大量阴道流血，鲜红色，伴下腹隐痛不适，就诊于滕州 市人民医院，给予止血药物治疗，效果可，阴道流血逐渐减少，为行进 一步诊治来我院，行妇科B超检查提示“子宫下段探及范围约3.8cmX 2. 5cmX3.4cm；7年前于临沂市妇幼保健院行剖宫产术；入院查 体：体温36. 5,脉搏80次/min,呼吸20次/分，血压95/62mmHgo 一般情况好，妇科检查：外阴发育正常，阴毛分布呈三角形，阴道通畅, 黏膜正常，阴道内可见陈旧性血液。宫颈光滑，自宫颈口流出少许暗红 色血液；妇科B超（2015-04

21、-18本院）：瘢痕妊娠清宫术后，宫腔 内混合回声团。鉴别诊断：先兆流产：正常位置孕囊，出现阴道流血，胚胎存活，可 开展为难免流产。剖宫产后子宫瘢痕处妊娠是罕见的异位妊娠，是指 妊娠胚胎着床在前次子宫剖宫产切口瘢痕处，在妊娠早期较难确诊，一 旦继续妊娠或者行刮宫术，可发生大出血，甚至子宫破裂，因此早期发 现、及时治疗是关键。治疗原那么是尽早终止妊娠，减少出血量，保存患 者的生育功能。治疗方式有：（1）药物保守治疗：目前多采用甲氨蝶 吟全身用药，可以选择肌内、静脉、动脉注射或直接注入胚囊。（2） 手术治疗：包括刮宫术、宫腔镜手术、子宫动脉栓塞、子宫前壁病灶切 除术加子宫修补术、子宫切除术。妊娠滋养

22、细胞疾病：有停经后阴道 流血病史，血HCG明显增高。B超：宫腔内可见异常回声。确诊依靠病 理诊断。该患者需清宫后送病理以排除。诊疗计划：.妇科护理常规，II级护理。.积极完善相关的辅助检查，如血常规、血凝、肝肾功、葡萄糖测定、 HCG、心电图检查、盆腔MRI等。.全面了解患者的病情，完成入院记录。.向上级医师汇报病情，制定下一步治疗方案。以上诊疗计划已向患者及家属交代，表示理解，愿意配合治疗。2015-04-23 10:39术前讨论记录讨论时间:2015-04-23 09:39讨论地点：妇科医师办公室主持人：参加人员：讨论内容：住院医师汇报病例：患者青年女性，25天前因B超检查提示“剖宫产 疤

23、痕部位妊娠”就诊与我院，并行清宫术，术中清出绒毛组织，因出血 稍多，给予缩宫素及垂体后叶注射液治疗，效果好，术后患者少量阴道 血性分泌物，复查妇科B超检查提示“子宫下段探及范围约2. 9cmX7cm的偏强混合回声团，周边血流信号丰富”，给予缩宫素肌注+五加 生化胶囊口服并出院。出院后患者持续少量阴道流血，无明显腹痛不适。 1天前无明显诱因的出现大量阴道流血，鲜红色，伴下腹隐痛不适，就 诊于滕州市人民医院，给予止血药物治疗，效果可，阴道流血逐渐减少, 为行进一步诊治来我院，行妇科B超检查提示“子宫下段探及范围约8cmX2. 5cmX3.4cmn 0 7年前于临沂市妇幼保健院行剖宫产术。入院 查体：体温36. 5,脉搏80次/min,呼吸20次/分，血压95/62mmHgo 一般情况好，妇科检查：外阴发育正常，阴毛分布呈三角形，阴道通畅, 黏膜正常，阴道内可见陈旧性血液。宫颈光滑，自宫颈口流出少许暗红 色血液。妇科B超（2015-04T8本院）瘢痕妊娠清宫术后，宫腔内混 合回声团。患者入院后积极完善各项必要的辅助检查，给予甲氨蝶吟+ 米非司酮保守治疗。主治医师：根据病史、病症及辅助检查，考虑剖宫产瘢痕妊娠诊断基 本明确，现HCG明显下降，有手术治疗指征。术前检查已完善，未发现 手术绝对禁忌。主任医师：剖宫产瘢痕部位妊娠是异位妊娠中的罕见类型之一,是孕 囊于