第四讲高血压及其药物治疗与进展

1、第四讲高血压及其药物治疗与进展 作业：1什么叫高血压？导致高血压的发病因素有哪些？主要发病机制？谈谈你对高血压的预防看法？2何谓糖尿病？糖尿病如何预防与治疗？第一节 高血压的定义 高血压是以动脉压升高为主要症状指征的疾病，可并发心脏、血管、脑与肾脏等靶器官损害以及代谢改变的全身性疾病。 高血压是指在未接受抗高血压药物治疗时，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。2 高血压分类（一）按血压水平分类 （二）按靶器官损害程度分类 I期：血 压达确诊高血压水平，临床无靶器 官损害现象。 II期：血压大确诊高水平，并有下列一项者： 1、心电图示左室肥厚或劳损 2、眼底视网膜动脉有普遍或局限性 狭

2、窄； 3、出现蛋白尿或血肌酐轻度升高。 III期：有明确高血压病史并有下列之一者 1、左心衰竭 2、肾功能衰竭 3、颅内出血或脑血栓形成 4、视网膜出血、渗血。 （三） 按病因分类原发性高血压：其发病机制不清楚，约占高血压患者人群的95%以上。继发性高血压：指血压的升高是某些疾病的一种表现，如继发于肾动脉狭窄、肾实质病变、嗜铬细胞瘤、妊娠或因药物所致。第二节 高血压的发病因素一 环境因素（一）膳食营养因素：如钠、钾、钙、镁、脂肪酸、蛋白质和氨基酸、微量元素、酒（与BPU型）。过多的摄入钠盐、饱和脂肪酸、大量饮酒导致BP充足的钾、钙、优质Pr、适量葡萄酒可预防BP升高。（二）精神应激 长期精神紧

3、张者患高血压的发病率较高 噪音也可使BP升高 驾驶员、会计、电报员、证券经纪人等 良好的心理环境可预防高血压 二 遗传因素 高血压具有明显的家族聚集性以及在某些人群（如黑人）有高发病率 临床上60%的高血压可询问到家族史三 其他因素（一）体重：肥胖是高危因素 高血压约1/3有不同程度的肥胖（二）年龄、性别：年龄大的多， 45岁前，男性女性 65岁后，男性体力劳动者第三节 高血压的发病机制及并发症发病机制（1）心率 ，心肌收缩力 心输出量 血管收缩（2）肾交感神经兴奋 肾素分泌 肾小球滤过率 肾小管重吸收钠增加 水钠储留 血容量 BP2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RRA系统） 肾小球球旁细胞

4、分泌肾素 ACE 肝脏合成的血管紧张素原 Ang Ang 收缩血管 促进醛固酮分泌 肾小球滤过率下降 水钠储留 BP 发病机制3.心钠素学说：心钠素可利尿排钠扩血管，而高血压患者心钠素明显降低。4.离子学说： 细胞膜离子转运与高血压有关系。高血压病患者的红细胞、白细胞、淋巴细胞和血管平滑肌细胞内的钠高于正常。 细胞钠的变化与血压呈正相关，可能与原发性高血压某些遗传因素有关。 细胞内Na+浓度升高，导致钙代谢异常，质膜对钙通透性增高，或Ca2+转运能力降低，细胞内钙浓度升高，血管平滑肌张力增高，导致血压升高。 发病机制5. 遗传机制： 双亲血压均正常者，子女患高血压的机率是3%，父母一方患高压病

5、者，子女患高血压的机率是28%，而双亲均为高血压者，其子女患高血压的机率是45%。 高血压病患者的亲生子女和养子女生活环境虽一样，但亲生子女较易患高血压病。 挛生子女一方患高血压，另一方也易患高血压。并发症1.心脏的并发症: (1)hBP使心肌细胞代偿性肥大，心肌肥厚 心肌耗氧量增加及供血不足 对肺循环产生影响 高血压性心脏病 冠状动脉持续高血压 动脉平滑肌重构及动脉硬化 夜间阵发性呼吸困难 冠心病 心肌梗死 心律失常 2.脑血管的并发症（严重） （1）长期的脑中小动脉高压及痉挛 脑萎缩 （2） 如血压急剧升高 脑血管强烈痉挛 急性脑水肿，重者死亡 血压增高以后，全身小动脉血管收缩、痉挛，长期

6、痉挛的血管内膜可以发生玻璃样变化，损伤管壁； 胆固醇等沉积在血管壁上，管壁增厚、变硬、管腔狭窄，肾小动脉、肾小球都可发生上述损害与变化，而导致肾脏缺血、肾小球萎缩、细小动脉纤维化； 进一步发展则肾单位也发生纤维化玻璃样变、肾皮质变薄。肾单位破坏过多，肾功能损害，最终发展为尿毒症。4.其他并发症：肝脏、胰腺等，INR.第四节 高血压的治疗与预防1.高血压治疗的目的及原则高血压治疗的目的及原则治疗目的 治疗目的不仅在于减少并发症，还应保证生活质量。应包括： 降低血压至正常范围； 防治可能或已经伴随的其他心脑血管病危险分子； 恢复并确保健康的行为和生活方式； 最终达到降低心脑血管并发症发生率和死亡率

7、。治疗原则 1. 血压降低的目标水平就是将血压降至“正常”或“最佳”的理想血压水平 2. 用最少剂量的药物达到控制高血压的目的，以减少不良反应，使患者能坚持长期服用高血压非药物治疗1. 限盐2. 控制体重3. 限制过量饮酒4. 体力活动5. 太极拳6. 心理平衡预防高血压如何吃 高血压药物治疗根椐化学药物作用部位和作用机制不同可分六类：（一）利尿药：氢氯噻嗪等。（二）ACEI及AT1阻断药：卡托普利、氯沙坦等。（三）肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔等。（四）钙拮抗药：硝苯地平、氨氯地平等。 （五）交感神经抑制药： 1、中枢性抗高血压药：可乐定等。 2、神经节阻断药：美加明等。 3、去甲肾上腺素能神

8、经末梢抑制药：利血平、胍乙啶等。 4、肾上腺素受体阻断药：1-阻断药，哌唑嗪、乌拉地尔等；1受 体阻断药，拉贝洛尔。 （六） 扩张血管药： 1.直接舒张血管药：肼屈嗪、硝普钠Na2Fe(CN)5NO。 2.钾通道开放药：吡那地尔等。 3.其他：吲达帕胺等。正确使用高血压药物（健康之路 高血压系列药物控制）常用抗高血压药 一 .利尿药 氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide 是作用温和的利尿药 特点：一线药，可单独应用治疗轻度高血压或与其他药物联合应用治疗中、重度高血压。 2.降压机制：用药初期机制：通过排钠排水，使细胞外液和血容量减少而降压；长期用药机制： 排钠使血管壁细胞内钠量，钠

9、钙交换，使胞内钙减少，血管平滑肌舒张而降压； 胞内钙减少可使血管平滑肌对收缩血管物质的反应性降低； 可诱导动脉壁产生扩张血管物质，如激肽等。二 血管紧张素转换酶抑制药及AT1阻断药（一）血管紧张素转化酶抑制药 代表药：卡托普利 Captopril 依那普利 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）在心血管系统中是重要调节因素，亦参与了高血压的发病机制，现代分子生物学研究证明存在局部RAAS,存在肾素、血管紧张素原的mRNA，有相关基因表达，并以旁分泌及自分泌方式对心血管及神经系统功能和结构起调节作用。 ACEI通过对RAAS中的血管紧张素转化酶抑制，减少的形成，从而发挥心血管系统疾病的治疗作用

10、，可降低病死率，提高生活质量。 药物与ACE结合方式如下图： 以卡托普利为例，卡托普利的三个基团可与酶的三个活性部位相结合，一是脯氨酸羧基与酶的正电荷部位（精氨酸）呈离子键结合；二是肽键的羰基与酶的供氢部位呈氢键结合；三是巯基与酶的Zn结合，终使酶失去活性。抗高血压作用机制 1.抑制循环中的RAAS活性，减少Ang的形成，改善血流动力学。即为用药初期的降压机制。 2.抑制心血管局部组织RAAS的活性，减少局部组织的Ang的形成，表现作用较持久，降低交感神经对心血管系统的作用，从而产生降压和改善心功能作用。此与药物的长期降压疗效有关。 3.减少缓激肽的降解 ACE（即激肽酶）是一种具有多种底物的

11、水解酶，其可降解组织内缓激肽（bradykinin,BK)。当其受到抑制时，缓激肽降解减少,从而增加血管内皮超级化因子(endothelium-derived hyperpolarizing factor,EDRF )及NO释放和前列腺素的合成，产生强有力的血管扩张和抗血小板聚集作用。临床应用及特点： 1.适用于各型高血压，降压时不伴有心率加快。是临床抗高血压一线药。 2.长期应用，不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍。 3.防止和逆转高血压患者的血管壁增厚和心肌增生肥大，对心脏产生保护作用。并能改善高血压患者的生活质量和降低死亡率。 不良反应发生率较低，主要有： 1.低血压 见于开始剂量过大；

12、2.刺激性干咳 常见于用药后1 周，与激肽在肺部积聚有关。 3.高血钾 可见于伴有肾功能不全或服用保钾利尿药者。 4.对胎儿发育有影响，妊娠禁忌用药。 5.其他 有血管神经性水肿，低血锌以及而引起的皮疹、味觉及嗅觉缺损，补充锌可望克服。偶见中性白细胞减少。（二）血管紧张素受体（AT1）阻断药 血管紧张素受体有两种亚型即AT1和AT2。AT1受体主要分布于血管平滑肌、心肌组织，也存在于脑、肾及肾上腺皮质球状带细胞，其对心血管功能的稳定有调节作用。AT2受体位于肾上腺髓质，与心血管稳定性的调节无关。 代表药有：氯沙坦（losartan）、缬沙坦（Valsartan）等。 AT1阻断药的特点：1受体

13、，作用强效，其代谢产物亦有较强的阻断作用，抑制血管收缩，降低外周阻力，使血压下降，并能逆转肥大的心肌细胞。 2.口服易吸收，其体内代谢产物维持时间长，治疗高血压50mg/日，q.d。本药不适用于左心室收缩功能不全及进行性肾损害的患者。 3.不引起咳嗽及血管神经性水肿，其他不良反应相似ACEI。三 -受体阻断药 口服给药，作用慢而温和，有明显个体差异。一般宜从小量开始.广泛用于高血压的治疗，对轻、中度高血压有效，高血压伴有心绞痛者疗效好并能减少发作次数，心排出量及肾素活性偏高者及伴有脑血管病变者疗效也较好。 -受体阻断药抗高血压机制：代表药propranolol减少心排出量 心脏1受体阻断，心收

14、缩性抑制并减慢心率，心排出量减少而降压。 抑制肾素分泌 肾脏肾小球旁细胞的1受体阻断，肾素释放减少。吲哚洛尔在降压时不影响肾素活性。 降低外周交感神经活性 阻断外周交感神经末梢突触前膜的2受体，抑制正反馈而减少去甲肾上腺素的释放。 中枢降压作用及其他作用 能增加前列环素的合成。 四 钙拮抗药治疗高血压的一类重要药物，其通过阻滞钙通道，松弛小动脉平滑肌，降低外周阻力而降压。亦能逆转高血压所致左心室肥厚。常用药有硝苯地平、氨氯地平等。 硝苯地平(Nifedipine)：药理作用及机制： Nifedipine作用于L型钙通道 Ca2+内流 Ca2+i 小动脉扩张、外周血管阻力 BP 1、对正常血压无

15、降压作用，对高血压患者降压较强、快、短，伴有心率增快。现临床常用其缓释剂（长效）进行治疗，可与其他药物合用。 2、不良反应可见眩晕、低血压、心悸、踝部水肿等。氨氯地平 Amlodipine 特点： 1.口服给药吸收好，起效和缓，渐进降压，维持平稳而持久。q.d。 2. 选择性舒张血管平滑肌,对心率、房室结传导、心肌收缩力均无明显影响,适用于高血压治疗,并能减轻或逆转左室肥厚。 3.常见不良反应有头痛、水肿、头晕、恶心等。 五. 交感神经抑制药 （一）中枢性抗高血压药： 可乐定 Clonidine 又称二氯苯胺咪唑啉。 1.药理作用及机制： 口服给药可见明显的降压作用，作用中等偏强；对胃肠道的分

16、泌和运动有抑制作用，适用于患胃肠道溃疡病的高血压患者；对中枢神经系统有镇静作用。 降压机制： 激动中枢2受体抑制交感NS的神经冲动、扩张外周血管 BP ，还可激动延脑腹外侧吻部端的1咪唑啉受体，降低外周交感神经张力而致血压下降。 能促进内源性阿片肽的释放，扩张血管而降压；且具有镇痛作用。 还能激动外周交感神经突触前膜的2受体及其相邻的咪唑啉受体，引起负反馈而减少神经末梢对去甲肾上腺素的释放。2.临床应用 治疗中度高血压，常用于其他降压药无效时。对高血压危象应静脉滴注给药。还可用于吗啡类药物成瘾者的戒毒治疗。 可见口干、嗜睡、头痛、便秘等，可引起水钠潴留，与利尿药合用可减轻。长期应用不宜突然停药

17、，可引起交感神经功能亢进现象，如心悸、出汗、血压升高等。甲基多巴 Methyldopa 作用相似可乐定，适用肾功能不良的高血压患者。 莫索尼定 Moxonidine 第二代中枢降压药1.口服给药，作用维持时间长。q.d. 与受体结合较牢，故时间长。2.作用相似可乐定，亦是激动延脑腹外侧核吻端的1咪唑啉受体而发挥降压作用。临床可用轻度.中度高血压治疗。3.不良反应常见于消化道症状少见。 （二）神经节阻断药： 阻断交感神经节而发挥强而快的降压作用。交感N对血管的支配占优势，神经节阻断 小动脉扩张、外周阻力 、回心血量 、心排出量 血压 。副作用多，现已少用。主要作用麻醉辅助药控制性降压。 代表药美

18、加明 Mecamylamine.（三）抗去甲肾上腺素能神经末梢药 代表药：利血平 Reserpine。胍乙啶 Guanethidine. 利血平 ：1.作用温和、缓慢而持久，静脉注射作用强、快、短 ，因可引起抑郁症，单独应用较少，现以复方组药应用，如复方降压片。2.降压机制是选择性对交感神经末梢中的囊泡膜上的胺泵结合，抑制交感递质的再摄取，逐渐耗竭囊泡中的递质含量而发挥作用。 作用机制：1、与囊泡膜上胺泵结合NA、DA被MAO破坏 导致DA摄取障碍，NA合成2、阻止NA和ATP结合，使囊泡内NA不能储存而外漏、被酶水解（四）肾上腺素受体阻断药1、-受体阻断药：哌唑嗪 prazosin 人工合成药。特点： 选择性阻断1受体，扩张动、静脉，降低外周阻力而降压，降压