外科学教学课件：外科感染2-浅部组织化脓性感染

1、1外科感染Surgical InfectionBe sure to switch off your mobile phone!2Surgical Infection浅部组织化脓性感染Superficial Soft Tissue Infection3疖-furuncleFuruncle: An infection of hair follicles and its belonging sebaceous gland and generally spreads to subcutaneous tissues.Pathogens: staphylococcus aureus; staphyloco

2、ccus epidermis.图注：颈项部多发性疖，逐渐变大，项部正中的疖脓栓已脱，向中间收束。颈部右侧二个疖 高肿局限、脓头未脱，按之较硬，无波动感。4病因: 皮肤不洁、擦伤、机体抵抗力降低。易发部位：毛囊及皮脂腺丰富处； 如头面、颈项、背部。病理: 局部炎症、中性粒细胞聚集 + 凝固酶 脓栓形成是其特征。Clinical findings: surrounding erythema and induration. Systemic symptoms are rare. 皮肤毛囊处红、肿、痛的小硬结脓栓破溃愈合。疖-furuncle5疖-furuncle危险三角Dangerous trian

3、gle （鼻、上唇及周围）病菌内眦静脉、眼静脉颅内海绵状静脉窦颅内化脓性海绵状静脉窦炎6疖病(furunculosis) : multiple and recurrent furuncles. （小儿、糖尿病、原因不明） 不同部位同时发生多处疖，或者在一段时间内反复发生疖，称为疖病。下腰及臀部多个散在疖肿，中央有白色脓头。疖-furuncle7诊断: 临床表现，血糖、尿糖鉴别诊断： 皮脂囊肿（粉瘤） 痤疮 痈疖-furuncle预防和治疗：1、红肿阶段: 理疗，外用药物。2、脓肿阶段: 针头或刀尖将脓栓剔除（勿挤）。3、全身症状: 抗菌素。4、疖病: 综合治疗。8痈-carbuncle1、定义

4、: 邻近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。carbuncle is a necrotizing infection of dermis and subcutaneous tissues originating from a cluster of furuncles.2、Pathogen: staphylococcus aureus.93. Carbuncle appears on the back of the neck. 好发于皮肤较厚处，如项、背部（对口疮/瘩背） 中老年人，部分有糖尿病。 唇痈4、病理:从毛囊底部皮下延浸 沿筋膜向外周扩展上传入毛囊多脓头。病变区域皮肤血运障碍、坏死

5、，累及深层皮下结缔组织向外周扩展。痈-carbuncle10初为小片皮肤硬肿，暗红色，可由数个凸出脓头，伴全身症状；范围，周围水肿，引流区淋巴结肿大，局部痛，全身症状病变扩大、中心多个破溃、溢脓蜂窝状/火山口样，其皮肤坏死呈紫褐色，难自愈，可伴明显全身反应。痈-carbuncle11图注：小儿颈痈，发于颏下，起病急，进展快，灼热疼痛。图示颏下高肿，色红局限，按之波动，属成脓期。痈-carbuncleClinical findings: As carbuncles enlarge, the blood supply to the skin is destroyed and the central

6、 tissue becomes necrotic. The patients is usually febrile and toxic.图注：肛门左侧弥漫性肿胀，境界不清，中央高肿色红，皮肤虽有破损，但无脓，扪之灼热，其毒深在，病位较深，尚未成脓。12 诊断: 发病部位 + 临床症状 注意糖尿病、低蛋白、全身性疾病。 治疗：及时使用抗生素。治疗糖尿病等全身性疾病。局部处理：早期50%硫酸镁湿敷、外用药鱼石脂软膏等； 脓肿：及时切开引流+换药。切口要超过皮肤病变边缘，清除化脓和坏死组织，填塞盐水纱条。痈-carbuncle13痈的切开引流14皮下急性蜂窝织炎-Acute cellulitis1、

7、定义: 皮下疏松结缔组织的急性化脓性感染，可发生于皮下、筋膜下、肌肉间隙、或深部蜂窝组织。2、致病菌: 乙型溶血性链球菌，金黄葡萄球菌、大肠杆菌3、病因: 皮肤粘膜受损等4、病理:溶链溶血素、 链激酶、透明质酸酶 病变扩散快，可有明显 脓毒症、菌血症。orbital cellulitis151、一般性皮下蜂窝织炎: 溶链、金葡 患处肿胀疼痛，表皮红肿、边界不清、指压后可少褪色，局部皮温升高 红褐、紫色、水泡、破溃化脓 体温升高、过低，意 识障碍，中性粒细胞升 高，甚至休克。皮下急性蜂窝织炎-Classification162、产气性急性蜂窝组织炎： 厌氧菌：肠球菌、兼性大肠杆菌、变形杆菌、拟杆

8、菌或产气荚膜梭菌。 下腹与会阴多见，局限于皮下结缔组织，不侵入肌层。 类似一般性皮下急性蜂窝组织炎，但进展快，皮下捻发感。破溃后有臭味，全身症状重，进展恶化快。皮下急性蜂窝织炎- Classification173、新生儿皮下坏疽：金黄色葡萄球菌 （ Subcutaneous gangrene of newborn） 新生儿背、臀受压，皮损沾污细菌侵入皮红稍硬扩大中央变暗、软，皮与皮下分离，皮肤浮动感化脓波动中央坏死灰褐/黑色破溃患儿发热拒乳、哭闹不安、全身症状严重。皮下急性蜂窝织炎- Classification184、颌下急性蜂窝织炎：小儿多见，起源于口腔或面部局部肿胀，影响通气高热、呼吸

9、急促、吞咽困难；颌下肿胀明显，全身反应较重。皮下急性蜂窝织炎- Classification诊断 临表+血常规；培养+药敏 鉴别：新生儿皮下坏疽硬皮病 小儿颌下急性蜂窝组织炎 急性咽峡炎、腮腺炎 产气性皮下蜂窝组织炎 气性坏疽影响肌肉（坏死性肌炎）19预防 注意卫生、防止损伤、提高抗病能力。治疗 1抗生素：青霉素、甲硝唑等，据药敏调整。 2局部： 早期 脓肿 颌下、口底脓肿 支持治疗 对症治疗皮下急性蜂窝织炎-Acute cellulitis20丹毒（Erysipelas）1、定义: 皮肤或粘膜网状淋巴管的急性炎症2、致病菌: 乙型溶血性链球菌3、好发部位: 下肢和面部4、特点：先期诱发病：皮

10、肤、足癣、口腔溃疡 起病蔓延迅速，全身反应剧烈； 但很少坏死或化脓； 愈后易复发。左侧大腿内侧鲜红一片，境界清楚，稍高出皮表，压之皮色变白，放手即红。大腿根部起紫色水泡，水泡破溃，基底色赤，痛如火燎，伴恶寒发热 严重丹毒，发于左小腿内侧，皮色鲜红，色如涂丹染脂，境界清楚，在红肿表面有大小不等水泡，水泡破后，外溢淡黄色液体，足背部肿胀，恶寒壮热。21丹毒(Erysipelas): 临床表现1、局部皮肤片状红疹，稍隆起、鲜红、中间稍淡、 边界清楚，局部烧灼痛。扩张时中央红肿消退为 棕黄色，可有水泡，附近淋巴结肿大。2、恶寒发热、头痛、全身不适3、反复发作可致淋巴水肿形成“象皮肿”。治疗：1、全身治

11、疗: 抗菌素2、局部治疗: 50%硫酸镁湿敷3、治疗足癣等22浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎1、定义: 致病菌由破损皮肤、粘膜或感染病灶侵入淋巴流，引起淋巴管及其周围组织的急性炎症，称急性淋巴管炎(acute lymphangitis)。 感染经淋巴管扩散，致所属区域淋巴结发生急性化脓性感染，称急性淋巴结炎(acute lymphadenitis)。2、致病菌: 乙型溶血性链球菌，金黄色葡萄球菌等。3、病因: 皮肤粘膜受损、手足癣、化脓性感染病灶23浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎4、好发部位: 头、面、口腔、颈部和肩部感染颌下、颈部淋巴结炎。 上肢、乳腺、胸部、背部和脐以上腹壁的感染腋部淋巴结炎 下肢

12、、脐以下腹壁、会阴和臀部的感染腹股沟淋巴结炎24浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎临床表现1、网状淋巴管炎: 丹毒2、管状淋巴管炎（见于四肢，下肢多，常有手足癣感染）浅层淋巴管炎: 皮肤表皮可见下一条或多条红线。深部淋巴管炎: 患肢肿胀、局部条形触痛区。25浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎临床表现3、急性淋巴结炎: 早期可触及肿大的淋巴结，压痛。严重者局部红、肿、热、痛。炎症扩散，多个淋巴结感染、互相融合成炎性肿块，坏死或形成脓肿。26浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎预防和治疗1、治疗原发感染灶，抬高患肢、休息2、抗菌素治疗3、淋巴结炎，理疗、外用药，脓肿切开引流27手 部 急 性 化 脓 性 感 染 Acute

13、 and Pyogenic Hand Infections 28手部急性化脓性感染1 、定义: 手部皮下、甲下、指头、腱鞘及手掌筋膜间隙等部位的急性化脓性感染2 、致病菌: 金黄色葡萄球菌3、病因: 皮肤受损，如刺伤、擦伤、小片切 伤、剪指甲过深、逆剥新皮到刺，等 手动作灵活，感觉敏锐，解剖精细独特29手的解剖特点1、掌面皮肤皮层厚，角化明显。皮下脓肿难破溃，形成皮下的“哑铃状脓肿”2、掌面皮下有致密的垂直纤维组织束，连接真皮层与骨膜(末节手指部)或掌筋膜(掌心部)，将掌面皮下分成许多坚韧相对密闭的小腔。感染后难向四周扩散，可向深部或指骨蔓延，引起腱鞘炎、骨髓炎等。手部组织结构致密，感染后组织

14、内张力高，神经末梢受压，疼痛剧烈，有明显全身症状。30手的解剖特点3、手部腱鞘、滑囊与筋膜间隙相互沟通，感染后可蔓延全手，或累及前臂。31手的解剖特点4、手背部皮下组织较松弛，淋巴引流大多由手掌到手背。手掌感染时，手背肿胀常更明显32Paronychia and Felon （1）定义：甲沟炎（paronychia）: 甲沟及其周围组织的感染。脓性指头炎（felon）: 手指末节掌面的皮下化脓性感染。由甲沟炎加重或指尖、指末节皮肤受伤所至。33Paronychia and Felon （2）临床表现甲沟炎: 一侧甲沟皮下红肿、疼痛波动感（形成脓肿）扩展至甲根、另一侧甲沟。全身感染症状，向深层蔓

15、延可形成指头炎。34Paronychia and Felon （3）指头炎: 指头刺痛、发红、轻度肿胀肿胀加重、跳痛，畏寒、全身不适疼痛减轻（麻痹）、皮色由红转白（局部组织趋于坏死）皮肤破溃溢脓（指骨骨髓炎） 指骨坏死。35Paronychia and Felon （4）治疗甲沟炎: 理疗、鱼石脂软膏外敷，抗菌素甲沟旁切开引流拔甲术。指头炎: 平置患手和前臂，热盐水浸泡，理疗、鱼石脂软膏外敷，抗菌素及时切开引流。36Paronychia and Felon （5）指头炎切开引流：指神经阻滞麻醉，末节指侧面纵切口，远端不超过甲沟的1/2、近端不超过指节横纹，切断皮下纤维索，剪去突出的脂肪，必要时

16、在对侧也做切口，剔除死骨，乳胶片引流。37Paronychia and Felon （6）38急性化脓性腱鞘炎、滑囊炎和掌深间隙感染 (解剖1)1、手指和手掌的腱鞘、滑液囊: 五个屈指肌腱被同名腱鞘包绕。小指的腱鞘与尺侧滑液囊相通，拇指的腱鞘与桡侧滑液囊相通。尺、桡侧滑液囊亦互相沟通。39掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎和深间隙感染 (解剖2)2、手掌深部的间隙: 位于手掌屈指肌腱和滑液囊深面的疏松组织间隙。其前为掌腱膜和肌腱，后为掌骨和骨间肌表面的筋膜，被掌腱膜与第三掌骨相连的纤维中隔分为尺侧（掌中间隙）和桡侧两个间隙（鱼际间隙）。40Suppurative tenosynovitisbursiti

17、s深部刺伤感染后发病，发展快，24h后疼痛及局部炎症反应即较明显，病人均有全身症状。小指或拇指腱鞘炎能引起尺侧或桡侧滑囊炎。41急性化脓性腱鞘炎和滑囊炎（2）1、腱鞘炎: 患指明显的均匀性肿胀（末节除外），皮肤极度紧张；患指所有关节轻度弯曲；微小的被动伸指能引起剧烈疼痛；整个腱鞘均有压痛。及时切开引流减压，否则肌腱坏死，患指功能丧失。42急性化脓性腱鞘炎和滑囊炎（3）2、桡侧滑囊炎: 拇指肿胀、微屈、不能外展和伸直，拇指和大鱼际处压痛3、尺侧滑囊炎: 小鱼际处和小指腱鞘区压痛，小指及无名指半屈位，伸直可引起剧烈疼痛43急性化脓性腱鞘炎和滑囊炎（4）治疗: 早期切开引流减压，防止肌腱坏死1、腱鞘

18、炎:轻时可在肿胀腱鞘的远、近端各作一小切口，重时在手指侧面作长切口（纵行于中、近两指节侧面），认清腱鞘，勿损伤血管和神经2、滑囊炎: 尺、桡侧滑囊炎，分别在小鱼际和大鱼际作切口引流44急性化脓性腱鞘炎和滑囊炎（5）45手掌深部间隙感染（1）病因1、掌中间隙感染多由中指和无名指的腱鞘炎蔓延所至2、鱼际间隙感染多因示指腱鞘感染后引起3、直接刺伤后感染46手掌深部间隙感染（2）临床表现和治疗：均有全身症状。1、掌中间隙感染: 手掌心的正常凹陷消失，隆起、皮肤紧张、发白、压痛明显。手背部肿胀明显。中指、无名指和小指半屈曲位，被动伸直剧痛。 治疗: 及早切开引流。纵行切开中指和无名指间的指蹼，切口不应超

19、过手掌远侧横纹，撑开皮下达掌中间隙。47手掌深部间隙感染（3）临床表现和治疗2、鱼际间隙感染：掌心凹陷仍在，大鱼际和拇指蹼明显肿胀、压痛，示指半曲，拇指外展略屈、不能对掌，活动受限。 治疗: 大鱼际最肿胀、 波动最明显处切开引流48全身性外科感染49全身性外科感染（概念 1）1、脓毒症（sepsis）: 是对有全身炎症反应表现（体温、循环、呼吸等明显改变）的外科感染的统称。2、菌血症（bacteremia):脓毒症的一种，细菌侵入血液循环存在于血液内，血培养阳性，称菌血症。50全身性外科感染（概念 2）3、全身性炎症反应综合症（SIRS， systemic inflammatory respo

20、nse syndrome） 感染、创伤、休克等各种严重侵袭造成体内炎症介质大量释放引起全身效应，临床上出现下述两项或两项以上表现时: 体温38 或 90次/分；呼吸 20次/分或过度通气 PaCO2 12109/L或 10% 51全身性外科感染（概念 3）4、感染性休克（septic shock）: 又称脓毒性休克，严重感染或严重脓毒症病人在给予足够液体复苏后仍无法纠正持续性低血压，常伴有组织、器官低灌流状态（乳酸中毒，少尿或急性意识状态改变）或功能改变。52全身性外科感染（概念 4）5、多器官功能不全综合症（ MODS , multiple organ dysfunction syndrom

21、e）: 急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭。53全身性外科感染（病因 1）致病菌数量多、毒力强和/或人体抗感染能力低下1、严重创伤后的感染或各种化脓性感染:大面积烧伤创面感染，急性弥漫性腹膜炎2、静脉导管感染（catheter-related infection）3、肠源性感染（gut derived infection）4、抗感染能力降低：糖尿病、尿毒症、长期或大量应用皮质激素、抗癌治疗中放化疗的病人等。54全身性感染的常见致病菌（1）主要致病菌的变迁: 40年代以G+球菌（金葡菌等）为主； 70年代逐步被G -杆菌（大肠杆菌等）替代， 80年代以后以混合感染的

22、条件致病菌为主，包括需氧菌、厌氧菌和真菌。55全身性感染的常见致病菌（2）1、革兰染色阴性杆菌: 大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌，等; 产生内毒素脓毒症重（三低现象，低温、 低血压、低白细胞） 感染性休克。56全身性感染的常见致病菌（2）2、革兰染色阳性球菌金黄色葡萄球菌: 血液播散，转移性脓肿；高热、皮疹、休克表皮葡萄球菌: 附在医用塑料制品肠球菌：肠道中的常驻菌群，耐药性强。57全身性感染的常见致病菌（3）3、无芽孢厌氧菌: 拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌和厌氧链球菌腹腔脓肿、肛旁脓肿、脓胸、脑脓肿 脓液有粪样恶臭。4、真菌（fungal infection）: 念

23、珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌等。条件性感染58全身性外科感染（临床表现 1）脓毒症: 寒战、高热，或低体温；全身症状重（神经、精神）；体症: 心率、呼吸、肝脾肿大、黄疸、皮下淤血斑SHOCK MODS实验室检查: 白细胞计数： (20-30)109/L 或未成熟粒细胞 10% ；血培养+；酸中毒、氮质血症等。59全身性外科感染（临床表现 2）1、革兰染色阳性细菌脓毒症: 稽留热或驰张热，面色潮红、四肢温暖干燥、皮疹、转移性脓肿，休克时间晚、血压下降缓慢。2、革兰染色阴性杆菌脓毒症: 间歇热、四直厥冷、发绀、少尿或无尿，休克发生早、持续时间长。3、真菌性脓毒症: 酷似革兰染色阴性杆菌脓毒症。

24、60全身性外科感染（诊治）诊断：原发灶+临床表现+辅助检查治疗：1、关键是原发灶的处理: 清除坏死组织、异物、消灭死腔、脓液引流2、抗菌素：及早联合两种足量经验用药3、支持疗法4、对症处理5、维护脏器功能，治疗伴发疾病61有芽胞厌氧菌感染62破伤风tetanus63破伤风(tetanus): 病因与发病机制（1）破伤风梭菌为G +专性厌氧梭状芽孢菌。破伤风梭菌经伤口侵入机体外毒素: 主要是痉挛毒素。图注：破伤风梭菌及其周身的鞭毛64破伤风(tetanus): 病因与发病机制（2）1、损伤后、疖、甲沟炎， 虫蛇咬伤，拔牙2、产后3、隐源性破伤风 cryptogenic tetanus: 占14.

25、2%65破伤风(tetanus): 病因与发病机制痉挛毒素(神经亲和力) 延神经内膜和外膜的淋巴间隙或运动神经的神经轴上行脑干和中枢神经系统抑制突触释放抑制性神经介质随意肌紧张、痉挛。 交感神经兴奋血压心率体温自汗。 缺氧组织坏死 伤口繁殖痉挛毒素运动神经 系统抑制 交感神经横纹肌紧 阵发性痉挛大汗 血压不稳 心率增速溶血毒素破伤风杆菌66抑制突触释放抑制性传递介质67破伤风(tetanus): 临床表现 (1)1、潜伏期: 612天，12天，月年2、前驱期: 发病前12天，乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、肌肉紧痛、反射亢进3、发作期: 34周，6周以上咀嚼肌面肌颈项肌背腹肌四肢肌膈肌、肋间肌 张

26、口困难 苦笑面容 颈项强直 角弓反张 屈膝弯肘半握拳 呼吸困难窒息 68破伤风(tetanus): 临床表现 (2)发作持续数秒或数分，间歇期长短不一神志清楚，表情痛苦。窒息、心力衰竭、肺部并发症缓解期: 12周，肌肉紧张、反射亢进恢复期：精神症状，可自行恢复。69破伤风(tetanus): 诊断和鉴别诊断1、诊断: 临床表现外伤后的前驱症状2、鉴别诊断化脓性脑膜炎狂犬病颞下颌关节炎 癫痫 癔病70破伤风(tetanus): 预防可以预防，及早彻底清创，改善局部血运。1、自动免疫: 注射破伤风类毒素2、被动免疫: 注射破伤风抗毒素（TAT） 15003000U次数 次数 类毒素用 量ml 间隔

27、时间 基础注射 10.5首次2 1 4-8周 3 1 0.5-1年 强化注射 41第2年5 0.5 5-10年 71破伤风(tetanus): 治疗（1）综合治疗: 清除毒素来源、中和游离毒素、控制和解除痉挛、保持呼吸道通畅、防治并发症1、伤口处理2、抗毒血清: 及早应用TAT，1万6万U，i.m & i.v.drip. ；破伤风人体免疫球蛋白（TIGH）30006000U。72破伤风(tetanus): 治疗（2）3、控制和解除痉挛: 中心环节安定 10 mg, i.m, q4h或q6h。10%水合氯醛 10ml/次 口服 或 30ml/次，保留灌肠 q4h 或 q6h。冬眠号（氯丙嗪、异丙

28、嗪各 50 mg，哌替啶100 mg +5%GS 250ml）静滴。2.5%硫喷妥钠0.250.5g/次，缓慢静推。 73破伤风(tetanus): 治疗（3）4、保持呼吸道通畅、防治并发症: 骨折、舌咬伤、褥疮，等。5、全身支持疗法: 水、电解质、营养平衡。6、抗生素疗法: PN 80100万U i.m q4hq6h. 甲硝唑，iv.drip.7、加强护理74 气 性 坏 疽 gas gangrene75气性坏疽（gas gangrene）定义: 由厌氧菌梭状芽孢杆菌感染导致的肌坏死或肌炎，发展迅速，肌肉广泛坏死，预后严重。致病菌：产气荚膜梭菌 水肿杆菌 腐败杆菌 溶组织杆菌等病因: 深层肌肉广泛性挫裂伤 下肢、结肠、胆囊手术 严重广泛损伤+缺氧环境 （组织血运障碍等）。76气性坏疽（gas gangrene）发病机理: 外毒素和酶 脱氮、脱氨、发酵产生大量 不溶性气体。 溶组织蛋白酶组织细胞坏死、渗出恶性水肿 气水夹杂，“木板样”硬。 卵磷脂酶、透明质酸酶穿透 组织间隙沿肌束、筋膜迅速扩散。77气性坏疽（临床表现 1）1、潜伏期: 14 d（早810h；晚56 d）2、全身表现：病情急剧恶化（12-24小时），