电子病历书写规范方案

1、电子病历书写规范根据内科护理技术操作常规第四版和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。一、病历纸的规格纸张尺寸:A4页面设置:(1)页边距:上3厘米，下2.5厘米左:1.5厘米右:1.5厘米装订位置:左侧装订线:1cm页眉:1.5厘米页脚:2.0厘米文字及字号:仿宋，4号，行距:1.5倍行距。标题:“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体，3号字，粗体，居中，行距1.5倍，字间2字节。眉栏(姓名、科室、床号、住院号、身份证号):宋体，5号，单行间距。项目名称(“主诉”、“既往史”等。):楷书，4号，黑色，行距24斤。将第

2、一行缩进2。页脚:“济南军区91医院病历纸”左对齐，“页”右对齐:宋体，5号。二。医疗记录主页患者转出或出院时，主治医师会再次审核，填写完所有内容后，保存并提交。三。入院医疗记录(1)一般项目(全名)单位性别联系人年龄入院时年、日和小时同种同文化之民族食时食间年、日和小时婚姻状况记录时间年、日和小时地址陈述者籍贯可靠性以上各项应逐项填写，所有项目不能为空。注:产地必须注明在省、市、县；通信地址应具体到家庭门牌号码或村民小组；入院日期栏应注明入院时间；必须填写病人状况的声明。如果是患者本人，填写“患者”。如果是别人的说法，应注明与患者的关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度。(2)主诉主诉内容应描

3、述患者入院时的主要症状、部位、持续时间(如时间短，如急腹症，应注明小时数)，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。用诊断或测试结果代替症状是不可取的。当主诉不止一次时，应按发生的先后顺序列出，如“间歇性腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频尿急3小时”。(3)当前病史按照时间顺序准确记录主要疾病的发病日期、诱因、发病优先顺序、相关症状的发生时间以及发生、发展、变化的过程；根据系统询问伴随症状；既往检查和治疗；阴性症状与鉴别诊断有关，以反映本病的症状学和鉴别诊断。在描述中要力求全面，防止遗漏，同时突出重点，避免混淆。(4)过去的历史一般健康状况:健康或虚弱。急慢性传染病病史:记录疾病发生时间、治疗

4、结果、是否有并发症等。按时间顺序。如果没有传染病史，与当前病情相关的未发生的传染病也应记录在此项中，以供参考。你接种过疫苗吗:它的类型和最后一次接种的日期。根据系统询问疾病:包括眼、耳、鼻、咽、喉、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌系统、神经精神系统、运动系统，是否有外伤、手术、中毒、药物等过敏史。过敏药物的名称被涂黑，带有字符边框。打印后，用红笔在药品名称下画一条红线。如果对青霉素过敏，就写“青霉素过敏”。(5)个人历史出生地和经历:特别注意自然疫源地和流行地区，注明迁徙日期，并注明具体疫源地或水源(如有血吸虫病疫水接触史)。1)生活习惯:包括饮食、生活习惯、烟酒嗜

5、好和特殊的个人爱好等。2)过去和现在的职业及其工作情况:包括工作时间、工作性质、毒物、放射性物质和传染病患者的接触史等。3)月经史:月经初潮至今的情况，包括初潮年龄、月经间隔天数、各期持续时间、闭经年龄。末次月经期的日期，以及每次月经期的疼痛、量、颜色、性状等都要记录下来。可以用语言描述或用以下方式表达:月经初潮年龄(每个月经周期的天数)/(月经周期之间的天数)闭经年龄例:16岁，3-5天/30-32天，48岁。4)婚姻状况及生产史:何时结婚，配偶健康状况，如已死亡，说明死亡原因及年份，生产是否正常，是否有早产、流产、节育或绝育史。5)赌博史:所有可疑患者都应询问是否有不洁性交史。(6)家族史

6、父亲、母亲、哥哥、弟弟、妹妹和孩子的健康状况，如果已经死亡，记录死因。当有疑似遗传因素和生活接触因素时，应询问家族中是否有类似患者。(7)体检一般情况:体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重(必要时)；发育(正常、异常、差)；营养(好、中、差、瘦、肥胖)；体位和姿势(如屈曲位、倾斜位等。);面色(如红润、阴沉等。);表情(焦虑、痛苦、慢性病)；意识(清晰度、嗜睡、半昏迷、昏迷)、言语状态(清晰度、流畅性、关联性)、检查时的配合等。皮肤:颜色(正常，潮红，发绀，黄染，苍白)，弹性，水肿，出汗，紫癜，皮疹，色素沉着，血管痣，疤痕，伤口，溃疡，结节。并明确描述其位置、大小和程度等。淋巴结:整体或局部淋巴

7、结是否肿大，部位(颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋窝、肘部、腹股沟等。)、大小、数量、硬度、嫩度、流度应注明；皮肤局部无红肿、瘘管、疤痕。头部:头部:大小、形状、毛发分布、疖、癣、外伤、疤痕、肿块。眼:眼裂大小、眼睑及眼球运动、角膜、结膜、巩膜、瞳孔(大小、形状、两侧对称性、对光的反应、调节反应)、视力、视野(粗略测量)。必要时做眼底检查。耳:是否有耳廓畸形、外耳道分泌物、乳突压痛、听力(粗略测量)。鼻子:是否有畸形、鼻翼、阻塞、分泌物、鼻中隔异常、嗅觉无障碍、鼻窦压痛。口腔:口臭、唇色、畸形、疱疹、微血管搏动、破嘴；牙齿是否有缺损、龋齿、嵌体等异常；牙龈是否有出血、流脓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌

8、质、舌伸时的偏斜和震颤；口腔粘膜有或无溃疡、假膜或色素沉着；扁桃体大小，是否有充血、水肿和分泌物；是否有充血，分泌物，咽反射，软腭运动，软腭运动，悬雍垂是否居中，吞咽是否正常。颈部:对称、僵硬、活动受限、压痛、动脉脉搏异常、静脉肿胀、气管是否居中、甲状腺是否肿大。如果肿胀，描述其形状、大小、硬度、有无结节、震颤、压痛、杂音等。胸部胸廓:形态、对称性、肋间充盈或凹陷、运动程度、肋弓角度、胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块、血管扩张等。以及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房状况(乳头位置、乳房大小、皮肤特征；没有发红，橘皮外观，压痛，肿块等。肺:视觉检查:呼吸类型、速度、深度和双侧呼吸运动的对称性。触诊:

9、声音震颤两侧是否相等，有无摩擦。叩诊:反应(正常、浊音、实音、鼓音)、肺下缘位置和呼吸活动度。听诊:注意呼吸音的性质(肺泡音、支气管肺泡音、管状呼吸音)及其强度(正常、降低、增强、消失)，言语传导，是否有摩擦音、喘息音、干罗音、湿罗音。注:阳性体征应按物理诊断体表标记坐标描述。心脏:目测:心尖搏动的位置、范围和强度，心前区是否有异常搏动和局限性扩张。触诊:心尖部是否有提升冲动、震颤或摩擦(位置、时间、强度)。叩诊:以每根肋骨间胸骨中线的厘米(cm)为单位记录左右心界，必须标明锁骨中线至前中线的距离。右厘米肋间的左侧厘米2.0二3.03.0罗马数字34.03.0静脉的6.0V8.0听诊:如果心率

10、和节律不规则，应同时计数心率和脉率。各瓣音区心音的性质和强度，是否有心音分裂和第三、第四心音，比较主动脉瓣和肺动脉瓣的第二音强度。如有杂音，要注意时间、强度、性质、最响的部位、传播到哪里等。如果没有故意的摩擦音。腹部检查呼吸运动，腹壁是否对称，有无凹陷、隆起、静脉曲张、蠕动波或局部隆起，肚脐。腹壁触诊:柔软或紧张、压痛、压痛部位及程度、拒绝或乐于按压、反跳痛；是否有肿块，肿块的位置、大小、形状、硬度、压痛、活动度、呼吸运动的影响、搏动和波动等。肝脏:可以摸吗？如果有，应记录肝脏下缘与锁骨中线肋缘和剑突之间的厘米数(cm)。注意肝肿大时肝脏的边缘锋利钝圆，有硬度、压痛，表面有搏动和结节。胆囊:能

11、不能摸到，大小，压痛与否。脾:能不能摸。如能触及，应注明表面是否光滑，有无刻痕和压痛，硬度，脾下缘至锁骨中线肋缘的厘米数(cm)。肾脏:是否可触，大小，活动度，压痛等。检查肝脾浊音界(上界以肋间隙为单位，全长以cm为单位)，肝肾有无叩诊痛。是否有过多的腹部回声，是否有移动的浊音。听诊肠蠕动音(增强、减弱、消失、异常如呼吸过水等。)，它们的音质和频率，以及是否有胃振音和肝脾擦音。没有血管杂音，并记录其位置和性质。外阴和肛门外生殖器:阴毛分布；外生殖器发育，有无包茎和尿道分泌物；睾丸的位置、大小、硬度和压痛；附睾是否有结节和肿痛；精索是否有增粗、压痛、结节、静脉曲张；阴囊是否脱皮、皲裂、肿胀；例如

12、，如果肿胀，应进行透照检查，以确定鞘膜中是否有鞘膜积液。女性生殖器检查(见妇科检查)必须由女护士协助或由女医生检查。肛门:是否有痔疮、肛裂、肛瘘、脱肛、尖锐湿疣等。必要时，应进行肛门直肠指检或肛门镜检查。脊柱及四肢:脊柱有无畸形、压痛、叩诊痛；脊柱两侧肌肉是否有紧张和压痛；肋角是否有压痛或叩痛；四肢是否变形、杵状指、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌肉张力和力量，有无萎缩；关节是否红肿、变形、运动障碍。甲床是否有微血管搏动；股动脉和肱动脉是否有拍击声；桡动脉搏动和血管硬度。神经系统:四肢的运动和感觉、膝腱反射、跟腱反射、二头肌反射、三头肌反射、腹壁反射、睾丸反射、巴宾斯基征、柯尼希征等。(8)专业

13、信息比如外科病历要包含手术信息，其他学科如妇科、眼科要突出、详细、真实、系统地描述各专业的相关体征。(9)辅助检查入院后24小时内主要实验室检查:血、尿常规、X线、心电图等。入院前的重要检查结果也可以记录在病史中。(10)病情总结用100-300字简要概括病史要点、阳性检验结果、重要阴性结果及相关检验数据。(11)初步诊断如果入院时已经诊断出主要伤情，可以写“诊断”。根据所有病史和初步检查结果，通过综合分析，可对现有的所有疾病作出初步诊断，并按分支列出。顺序是按照以下原则:主病在前，次病在后；本科病第一，其他病第二。当有多种可能的诊断时，记录下最有可能的一种或两种。诊断时，先写病名，再按要求记

14、录类型、部位、侧面。名称复杂的可按病因诊断、病理诊断、解剖诊断、病理生理、功能诊断的顺序列出。初步诊断记录在病历的右半部分。12)签名书写者记录完毕并在病历上签字后，由上级医师审核，提出修改意见。然后，作者将修改意见输入微机，并签上上级医师的全名。打印的病历将分别由主治医师和上级医师手工签名。字迹必须正确清晰。注意:书写电子病历时，签名的最后一个字与上一行的最后一个字对齐。电子病历打印出来后，医生用蓝黑色墨水笔手工在电子病历上签字，然后生效。示例:副主任医师:xxx/医师:xxx手:副主任医师:xxx/医师:xxx(13)最终诊断初诊后，及时写出最终诊断(写在病历纸左侧，与初诊并列)，包括病名

15、和确诊日期，并签名。住院医师记录入院的最终诊断，并由主治医师审查和签字。当最终诊断与初步诊断完全一致时，可在最终诊断项目下写上“同对”字样。填写最终诊断的原则如下:1。主要治疗的疾病排在第一位，未治疗的疾病和旧的情况排在第二位；2.大病第一，小病第二；3.本科疾病第一，其他疾病第二；4.对于复杂疾病诊断的填写，病因第一，症状第二。四。入院记录录取记录的内容和顺序一般与录取记录相同。1)一般项目书写要求和规范与医院病历相同。2)主诉和既往史的书写要求和规范与入院病历相同。3)既往史、个人史、家族史、体检等内容与入院病历相同。4)神经系统检查，除神经系统疾病外，可缩写为膝腱反射、巴宾斯基征等。5)

16、避免写总结。6)入院记录由住院医师书写并签名，经上级医师审核无误后，在住院医师姓名左侧签名。入院记录的最终诊断由上级医师书写并签字。7)实习医生的病历都是按照模板写的，也就是大病历(除了再入院的病人)，轮转和进修医生会在至少一个月内写进住院病历。病程记录1)第一次课程记录新病人入院时，住院医师应在2小时内完成第一次病程记录。需要对主要疾病进行全面、系统、简明的描述。它应该紧紧围绕以下五个要素来编写:一般项目(姓名、性别、年龄、婚姻状况、国籍、籍贯、部级)；主诉、简要病史、主要阳性体征和重要阴性体征、有诊断意义的辅助检查；或初步诊断(包括重大和次要疾病，确诊或未确诊)；诊断依据、诊断分析(能根据

17、病情、体检重要发现和主要辅助检查结果明确诊断。提出诊断依据；如诊断不明确，应写出诊断分析，并记录拟诊断和鉴别诊断的讨论情况。诊疗方案(根据初步诊断，有针对性地提出检查项目、完成日期和具体治疗方案，不得使用“完成术前准备、选择手术”等笼统的词语)。上级医生必须亲自审批计划并监督实施。诊断和治疗计划的四个要素:检查项目名称和完成日期。比如“急查血常规和血型”“明早抽血查肝功能”“1999年9月28日查心电图”。治疗方案首先要写下原则，并根据原则写下主要药物(特殊药物，如激素、化疗药物等)的具体名称、剂量、用法、疗程等。)，如:“抗感染，青霉素80万U，肌肉注射，2支/天”。手术患者，应写出急诊手术

18、或择期手术，拟手术的名称和麻醉方法，手术前应做哪些具体准备等。告知患者病情及健康教育计划。2)一般课程记录住院期间，新入院患者必须在入院前3天每天记录病程，重症和危重症患者每天至少记录一次病程，病情变化或治疗方案变更应随时记录；从医院病房转入(出)本科ICU者，应在病程记录中做必要记录。一级护理病人每3天记录一次；慢性患者可每5 7天记录一次病程。术后前三天每天至少记录一次。一级护理病人至少每3天记录一次；二级护理患者至少每5天记录一次，三级护理患者至少每7天记录一次病程。长期住院者，每月写一次阶段总结。每次核对或更改医嘱都应注明其原因和目的。记录内容:a)患者目前的主诉、病情变化、情绪、饮食

19、、睡眠等。、体检和检查的重要发现、病情分析和诊疗进展。b)特殊检验结果及其判断。c)住院期间的所有诊断、治疗性手术或穿刺记录应详细记录手术过程和结果。d)患者的特殊检查结果，如血生化、水、电解质、血气分析、免疫学指标、心电图、超声检查结果等。，应结合临床情况及时分析处理，并随时记录纠正情况。e)对于慢性病患者，必须记录各阶段检查或治疗的总结以及交接和交接班的总结。3)上级医师查房记录上级医师查房:患者入院后48小时内记录医师查房情况，此后每周至少记录一次医师查房情况。包括:明确诊断依据；诊断分析；确定诊断；治疗方案等。入院一周内完成主任医师或副主任医师查房。此后，主任医师或副主任医师每周至少查

20、房一次。包括:诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；治疗过程中的注意事项等。4)咨询记录全院会诊记录是病历中的特殊记录。应该由顾问写在新的一页上，放在课程记录的后面。需要在其他科室会诊、特殊检查或特殊治疗的，一般必须由主治医师提出或同意，住院医师应填写会诊单或相关申请表。根据申请目的填写内容，填写必要的病史、体格检查、化验结果及申请表中规定的各项内容。对于紧急会诊，应在申请表的左上角用红色墨水笔注明“紧急”二字。接受上述邀请的科室，一般会诊应在48小时内完成，紧急会诊应在15分钟内处理。咨询师必须是主治医师以上。申请科室负责医生应到场介绍病情并协助治疗。会诊当天，主治医师必须在病程记录中记录科室间的会

21、诊意见，注明“XX科室主治医师会诊记录”，记录内容必须注明本科室上级医师对是否执行会诊意见的指示。5)术前总结和术前讨论术前总结应包括术前诊断、手术计划、手术适应症及禁忌症、术中可能遇到的问题及其预防措施、术后并发症、术前准备、患者家属签字等内容。遇有危重疾病、可能导致残疾或死亡的手术、我院首次新手术、疑难杂症或术前类型未确定的手术等。，应组织科室、科室或医院内部的术前讨论，并有记录；其内容类似于术前总结，但要更全面、详细。同时，上级医生的指示、科室或医院的集体讨论意见、与家属的谈话内容、手术申请报告、机关领导的指示等都要详细记录。6)运行记录1)所有操作都要有记录。操作记录应由操作者在操作后

22、24小时内书写。如果是助理写的，需要操作员审核签字。2)术中所见:注意描述病变的部位、范围、大小、病变程度及邻近器官的情况。对于恶性肿瘤，要注意外渗程度、区域淋巴结转移和向邻近器官的扩散。描述要具体准确，尽量使用数据。3)手术过程:包括皮肤消毒、切口、术中探查、手术过程、术中意外及处理过程、手术标本目测观察、检查及签字等。4)术中意外:应记录发生时间、情节和治疗后果；还应记录上级医师的现场指导或参与。内容要详细，如器官切除范围、器官重建方式(如吻合口位置、大小)、手术前后测量数据变化(如分流前后门静脉压力)、同种异体移植物植入情况(如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、人工晶状体、脑室引流管、记

23、忆合金聚髌器等的生产厂家、材料、品牌、型号等。)，以及器官移植的捐献者。如果操作步骤比较复杂，难以用文字表达清楚的话，可以加一个草图来表示。7)麻醉记录单麻醉医师实施的所有麻醉手术都应有麻醉记录单。对于体外循环，还应有体外循环记录单。心肺转流记录单的记录内容包括:心肺机和人工肺的型号规格、预充液、动静脉套管连接方式、心肌保护、灌注方式、转流过程、体外循环过程中的监测数据、灌注者签名等。8)术后病程记录术后病程记录应在手术记录单后另页书写，至少3天，然后根据病情变化增减次数。如果患者病情极其严重、不稳定、多变(如心肺复苏未脱险的患者)或可能发生意外情况，应随时记录。首次术后病程记录应简要描述手术

24、情况，包括麻醉方式、手术方式、术中观察、手术过程、失血量、血液补充量、器官损伤程度及处理、各种导管及引流管的放置、手术意外等。同时，患者到达科室的确切时间、麻醉恢复程度、患者到达科室的生命体征、手术后患者病情可能发生的变化、主要治疗措施及注意事项也必须写清楚。一般术后病程记录应包括:1)各专科重点内容(如脑外科神经体征的观察与处理、心脏手术后循环功能、肺手术后呼吸功能、消化道手术后水电解质平衡与消化道功能、骨科肢体血液循环等。)，包括与术后康复相关的异常检查结果的分析和处理。2)与术后康复相关的疾病(如糖尿病、冠心病、尿毒症、慢性阻塞性肺气肿、肝功能不全、血液病等)的诊断和治疗。).3)术后并

25、发症(早期和晚期)的发现、诊疗过程和转归。1)术后常规处理(包括切口、缝合、各种导管和引流管的处理、饮食和康复过程等。).2)手术疗效的内容应具体、确切，避免使用“一般情况可接受”、“无特殊情况”、“效果满意”等模糊用语。尽可能用科学数据来表达，并与入院时主诉症状进行对比，以衬托手术疗效的高低。9)更改主要记录因病情需要在其他科室治疗的，经其他科室主管医师和本科副主任医师协商同意后，方可转专业。用电子病历转专业时，按照程序要求，转专业记录写好后，会按照相关规定传送到相应科室。转移记录包括:1)一般项目:姓名、性别、年龄等。；2)现病史及与所转专业相关的病史、重要既往病史等。；3)体检、检查等检

26、查的重要发现；4)大学生所做的治疗及其效果；5)疾病的演变、本科意见和会诊意见；6)诊断或初步诊断。接收部门按规定书写转入记录，格式与入院记录相同。10)救援记录当病人处于危急或紧急危险时，主治或值班医师应尽一切可能投入每一分钟进行抢救工作。救援记录的主要内容如下:1)抢救现场由科主任或高级职称医师指挥。2)随时记录危险的确切时间和主要征兆。3)参加抢救工作的医生应对危险的主要分析判断和提出的措施建议做详细、具体、认真的记录。4)详细记录抢救措施的实施情况和病情的随时演变。5)记录救援结果和终止救援的原因。如抢救失败，应准确记录病人死亡时间(年、月、日、时、分)，并记录确定病人死亡的依据(如呼

27、吸、心脏骤停、心电图平坦)。6)家属意见(如“同意停止抢救”或有特殊尸体看护要求)。7)救援人员的姓名和职务。1)出院小结患者出院时，应简要记录病情演变、疗程、出院情况、最终诊断及出院医嘱等。主要内容包括:一般项目:姓名、性别、年龄、科室、医院号。入院日期和诊断；出院日期和出院诊断；住院天数。简述入院时的病情(如主诉、主要症状和体征)；主要或重要的检查结果；入院后、疗程及病情变化；所用的主要药物、剂量、用法、疗效和副作用等。对于外科手术或恶性肿瘤患者，应记录手术时间、方法、术后病理、术后功能恢复、化疗或放疗使用情况。出院病人的情况(是否有意识症状、重要的体格检查结果、主要检查和化验结果等。).

28、出院医嘱(包括一般意见、建议、复查具体时间、注意事项、出院药物名称、剂量、用法、疗程等。).12)死亡患者的医疗文件1)死亡证明书患者死亡时，主治或值班医师应填写死亡证明书。2)死亡总结患者死亡后，主治医师应在24小时内及时完成住院病历中的死亡总结，包括:a)一般项目:姓名、性别、年龄、科室、科室、床号、住院号、入院日期、入院诊断。b)简述入院时的主要症状和体征；主要检验结果和数据。c)简述入院后的治疗及病情发展；主要治疗药物和特殊疗法及其疗效或反应；或者讨论意见；操作条件和处理；变质的时间和程度。d)患者死亡前的主要临床表现和体征、主要辅助检查结果、主要急救措施及效果或反应。e)死亡的具体时间；死亡时的科室、科室和床号；死亡时间，死亡时的诊断。f)死亡原因的初步分析。3)死亡病例讨论为了总结医疗实践中的经验教训，对每一个住院病人都要进行死亡病例讨