肺水肿清除和肺损伤保护

1、北京海淀医院废冰经典的肺内液体移动的理论Jv=LpXS(Pc-Pi)-5(nc-ni)液体虑过率=毛细血管水通透率x虑过森面积xr&翁血管捺水压一同质得水压)-濠遗折返系数Xr毛细血管胶体洪遗压一间质胶体漆透压)Jv=LpS(PcPi)o(ire)压力(增高)型肺水肿一-在毛细血管壁通透率和渗透折返系数不变的情况下，两侧静水压和朕体渗透压的差发生变化所导致的肺水肿。通透(增高)型肺水肿在毛细血管壁两侧压力不变的情况下，通透性增加或渗透折返宗数降低所至的肺水肿。Starling等式描述的液体移动,是被动的、非耗能的过程。Starling等式描述的液体移动，是路毛细血管壁的液体移动情况;近20年来

2、的两方面研究的重要突破:建立在新的肺水肿清除机理基础上的新的肺水肿的解除方法。急性肺损伤的保护和修复。肺泡上皮的结构和功能肺泡上皮I型细胞（占肺泡上皮衰面积05%）肺泡上皮II型细胞占肺泡上皮裹面积5晞相对于肺毛细血管内皮而言,肺泡上皮的严密性要高的多。婶毛细血管与肺泡之间的液体移动，92%的阻力来自于婶泡上皮。而且，婶泡上皮抵御损伤的能力也远遍强于*毛细血管内皮，往往超过我们的想象。1982,MichaelA.MaAlveolarFluidProteinConcentrationinSheep(g/100ml)这种液体的移动与Starling等式相关的液体静压力和胶体渗透压一一“Starli

3、ng力”无关这种液体移动主要是由于发生在肺泡上皮II型细胞和末梢气道壁细胞的钠通道(EpitheliaSodiumChannel,ENaC)主动的钠离子转运所至。肺泡水的移动主要是经过肺泡上皮细胞的水通道(WaterChannel,AQP)穿过细胞。肺泡液体转运的过程肺泡内液体清除的机理肝泡上度11型细胞的两面有一个由南子通道和Na-K-ATP薛组成的焉子主动转运系统。水通道对水的通透特性300osm水通道对水的通透特性300osm TOC o 1-5 h z /一水通道(AQP)的特性、。有AQP-1,AQP-2,AQP-3,AQP-4,AQP5等多个亚型oH辛在全身多个器.含,多种细胞广泛

4、分布。小水,分子通过水通道是被动的、非耗能过程。温度依赖性。、I水分子可通it水通道做双向移动。水分子通过水通道可机多种因子所调节。水通道在肺水肿清除中的作用近年的研究表明，水通道左肺水肿清除中不是必需的,其仅对水的移动起加速作用O在身体其它都住的水通道，对水的分布可能有更重要的作用。Song.YJPhysiol.2000肺内液体的清除机理肺泡液体清除率(AlveolarFluidClearance,AFC)()I肺泡液体从肺泡被转运致肺间质的速率。肺液体清除率一(LungLiquidClearance,ILLC)-rf肺泡液体被转运致肺间质，然后再被清除致循环系统的速率。肺水肿的清除肺洵上皮

5、的禽子的主动转逶过程肺毛细鱼管内度两侧的6水压和底体洪透压差Starling式的移动过程婶淋巴余统的清除作用共同作用的结果。fluidflooding新的肺水肿清除理论的临床意义肺水肿不同类型的鉴别诊断肺水肿清除的调节（负性调节的避免，正性调节的加强）水肿液/血浆蛋白含量比值比值0.6压力（增高）型肺水肿比值06通透（增高）型肺水支气管采样导管.临床实测的肺水肿/血浆蛋白比值:压力（增高）型肺水肿0.75混合型肺水肿Clinicalcharacteristicsof144patientssegregated/byedemafluidtoplasmaproteinratioEdema fluid

6、 / Plasma Protein Ratio AgeSAPSII Score y .Lung Injury Score Hospital MortalityARDSN=790.98.26451851192.90.757%/HydroN=650.47.10562145162.9.6/31%EdemafluidproteinrisesovertimeifalveolarfluidclearanceisintactProtein (mg/dl)Time在什么情况下肺水肿/血浆蛋白比值没有鉴别诊断价值?采样太晚，肺泡液体清除已经发生采样中有肺水肿液和盐水混合采集的肺水肿液明显含有粘液或痰液不能采集到

7、水肿液（如在间质肺水肿）肺泡液体清除的负性调节因素amiloride敏感型的通道，可抑制40-70%的基础肺洵液体清险率O:*非amiloride敏感型的通道，苦秦毛族花子式(ouabain)可抑制90%的肺泡液体清除率。利多卡因(lidocaine)可抑制50%的摩曲波体清除率，这种抑制作用可被瞥上朦素。2受体激动剂所翻转。(作用于KNaATP降？)氧化氟(NO)及其中间产物，如过亚硝馥盆(peroxynitrite,ONOO-);r氧化物)。缺氧r肺泡去体/低氧，AFC明显降低，可改)肺泡液体清除的正性调节因素:儿养瞄腰依赖性肿海液体请除的码节jR一肾上腺素爱体敢动剂(Terbutalin

8、e,Salmeterol,Dopamine)1(VIy/休克.应激内源性和外源性儿茶酚胺)小非儿恭聆族依赖性婶泡液体清除的调节Cytokines(外套素或内毒素剌激婶巨噬细胞释放TNF-a,IL-1)J二生长因子(KGF,EGF,TGF)Bleomycin高氧赧伤瞥上麻度质激素,焦国拿甲状朦素胰用素r可能开放ENaCs)丝氨肢蚤ControlTerbutaline403020100T erbutaline+ Amiloride, . s o o I . Crti 十 *Terbutaline+PropranololSakumaT.Am.J.Respir.CriLCareMed.1994P-2受

9、体兴奋剂潜在的临床治疗作用N_-相关的临床研咏一、Bernardetal,Chest,1994beta-2agonistbyaerosoldecreasedplateaupressureandalsoairwayresistance.Sartorietal,nEnglJMed,2002Decreasedincidenceofhighaltitudepulmonaryedemainclimberstreatedwithinhaledbeta-2agonist.Atabaletal,IntCareMed,2002Aerosolizedalbuterolinventilatedpatientswit

10、hacutelunginjuryachievedtherapeuticlevelsinedemafluidwithstandarddoses.肺泡液体清除的正性调节因素儿茶盼映依赖性肺通液体清除的铜节。一瞥上朦素免体激动剂(Terbutaline,Salmeterol,Dopamine)休克、应激f内源性和外源性儿茶酚胺):非儿茶翁原依赖性胖液法体港除的调节、Cytokines(外素素式内上素剌激肺泡巨噬细电绎故TNF-生长因子(KGF,EGF,TGF)Bleomycin,氧损伤肾上朦糖皮质激素,眼固醺甲状朦素鹿岛素(可能开放ENaCsJ丝氢晚买。睡Cytokines与肺泡水肿液的清除Edem

11、a.r、：yc旦_8以一力，T1-.Patient&g口，rMcjfb日。匚）一ofARDS3。-a:己JNormalDooor。史lung4.2=5.1%由TNF-a的变构、膜嵌入与离子通道特性BruceL. Kagan. Science. 1992肺泡液体清除的正性调节因素。儿茶酚胺依赖性肝泡液体请除的调节p督上腺素免体激动剂（Terbutaline,Salmeterol）休克、应激f内嫉性和外源性儿茶酚胺）非小餐除腰依赖住婶通液体请院的诵手、一_Cytokines（外素素为内素索刺激辟池巨噬翻成带故TNF-a,IL-1）业长因子（KGF夕EGF,TGF）yVBleomycin离氧损伤詈上

12、原糖皮质激素、珞胃酗甲状朦素展.岛素r可能开效ENaCs）雄氨酸蛋除AlveolarTypeIICellAntibodyStainControl48h-KGF72h-KGF120h-KGF240h-KGFAlveolarLiquidClearance(%/h)一234OOOOcontr。s487KGF c w MX . c 72hKGF T20h星KGF 240hKGF30040AMO3020li10120h240h”上；cag康。a.1TotalNumbe;ofStainedCellsControl48h72hoo5o1itTimes=80peu-2so8qEnN=0.085x+19,817

13、(w%) B&UEJEmop-nE-QS25 -2020015D250NumberofStainedCellsNumber/FieId)ControlsTerbutalineKGFKGF+TerbutalineControlsAmilorideOo4KGF KGF+Amiloride*Y.EGF气管啧入后不同时间肺泡液体清除率的变化45403530252015105048h2h120h168h240h柳琪林制中国危重病急救医学2002肺泡液体清除的正性调节因素。儿茶除肤依赖性肺通液体清除的铜节p瞥上朦素更体激动剂(Terbutaline,Salmeterol,Dopamine)休克、应激f内源

14、性和外源性儿恭聆腔)年小茶盼原像赖桂婶泡法体诒险的漏节、.一Cytokines(外套素或4内奈亲剌激肺泡巨噬细隐群放TNF-a,IL-1)生氏因子(KGF,EGF,TGF)Bleomycin需氧损伤皆上朦糖皮质激素，醛固醺甲状朦米/礁岛素r可能开放ENaCsJ丝氨酸.蛋&馨oo2.p 三Su-。二EULZ匚 0 一-Blu ouo。o51wlOJd1.00ControlDexamethasoneTDexamethasone3Folkesson,HGJApplPhysioL2000肺泡壁的完整性与肺泡液体的清除肺泡的状态与肺泡液体的清除维持肺泡气体交换的基本条件Keeplungope临床实践中肺泡液体净清除率的计算肺泡液体清除率(AlveolarFluidClearance,AFC)=肺泡液终末蛋白浓度一肺泡液初始蛋白浓度肺泡液终末蛋白浓度这一检测和计算方法反映的是肺泡液体主动转运和循starling等式被动移动的净效应，也包括了肺泡上皮的通透性改变影响的总效应。肺水肿的清除肺泡上皮的禽子的主动转逶过程婶电如鱼善