神经病理学疼痛

1、神经病理学疼痛癌性疼痛综合征（慢性疼痛）慢性疼痛伤害感受性疼痛非伤害感受性疼痛躯体伤害性疼痛内脏伤害性疼痛神经病理性疼痛心理性疼痛自发性疼痛反常性疼痛疼痛形成的神经传导基本过程神经病理性疼痛的定义神经病理性疼痛是指由于外周或中枢神经系统结构损伤或功能紊乱，当伤害性刺激或非伤害性刺激作用于感觉神经末梢均可引发的病理性疼痛。国际疼痛研究学会（IASP)将神经病理性疼痛定义为：神经系统原发性损伤或功能异常所诱发或导致的疼痛。国际疼痛研究学会神经病理性疼痛专业组（NeuPSIG）最新修的定义为：创伤或疾病累及躯体感觉系统后直接导致的疼痛。神经病理性疼痛的发生机制 研究证明，神经病理性疼痛是由于周围和中

2、枢神经系统信号传导的敏感性共同改变所造成的。这种周围和中枢神经系统神经元改变其结构和功能的能力，称之为神经可塑性，正是这些改变引起了临床上的神经病理性疼痛。痛觉高敏 对伤害性刺激的痛觉感受增强痛觉异常 正常的无痛刺激被感觉为疼痛正常疼痛反应损伤痛觉高敏痛觉异常疼痛程度1086420刺激强度Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001;1979-84.敏化-痛阈下调Hyperalgesia / Allodynia三阶段疼痛理论不同类别疼痛的相互关系 有人认为，疼痛经历三个阶段，随着刺激的性质以及出现的时间段不同，其神经生理机制也不同。这些阶段分别为

3、：1.单纯的伤害性刺激过程（急性疼痛）；2.持续的伤害性刺激引起组织损伤以及外周炎症；3.神经损伤导致的一系列外周神经病变以及中枢疼痛状态。需要指出：这些阶段不是完全独立的，其中的神经生理机制会同时存在于同一个体中。神经病理性疼痛的治疗 神经病理性疼痛在癌性疼痛的治疗中属于难治性疼痛 1. 发病机制复杂； 2. 患者症状多样，诊断困难； 3. 治疗困难，对阿片类药物反应较差，需联合其他辅助镇痛药。 诊断要素：1.病理学有已知的神经损伤；2.疼痛的性质（烧灼、放射、刺痛、电击样）；3.功能缺失，神经损伤后的感觉或运动缺失；4.存在与神经解剖相一致的疼痛分区和感觉异常；5.对常规治疗反应差；神经病

4、理性疼痛的痛苦程度高、表现复杂多样撕裂样痛针刺样痛电击样痛烧灼样痛原则：基于生物心理社会模式 采用药物治疗，非药物治疗以及介入治疗的综合治疗模式。药物治疗药物治疗原则： 治疗目标和方法的确定； 药物选择注意事项1. 药物相关副作用；2. 潜在的药物相互作用；3. 药物滥用的潜在风险；4. 有意或无意的药物过量使用。 药物阶梯治疗方案药物治疗的注意事项：1. 目前没有肯定公认一致的治疗药物；2. 现阶段的治疗更多的是对症治疗，因而并不完善；3. 目前被批准临床使用的药物十分有限，且很多药物属于适应症外应用；4. 单一药物常常效果不好多种药物联合应用更为有效；5. 强调个体化用药；目前，国际疼痛学

5、会IASP推荐的神经病理性疼痛治疗一、二、三线药物包括： 一线药物：1.三环类抗抑郁药( tricylicantidepressants , TCA)2. 抗惊厥(anticonvulsants)3. 选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SSNRI)4. 局部用利多卡因 二线药物1. 阿片类镇痛药2. 曲马多 三线药物1. 抗癫痫药物2. 抗抑郁药物 其他（NMDA受体抑制剂、美西律、外用辣椒素）阿片类镇痛药效果欠佳时试用抗抑郁药：小剂量起始，如耐受可以每35天，甚或每314天（视耐受情况而定），增加剂量（例如，去甲替林， 10150 mg/d；多塞平，10150 mg/d；地昔帕明，

6、 10150 mg/d；文拉法辛， 37.5225 mg/d，分23次；度洛西汀， 3060 mg/d） 试用抗惊厥药：小剂量起始，如耐受可以每35天，甚或每314天（视耐受情况而定），增加剂量（例如，加巴喷丁，1001,200 mg，每日3次；卡马西平， 100400 mg，每日2次；普瑞巴林， 100600 mg/d，分23次，或其他抗惊厥药） 考虑局部药物（例如，局部麻醉药，包括利多卡因贴剂）试用皮质类固醇：用于神经或骨受侵犯时疼痛危象的急诊处理。对于难治性疼痛：考虑咨询癌痛专科，和/或使用介入治疗策略。 见介入治疗策略。疼痛、睡眠、焦虑/抑郁之间的联系神经病理性疼痛患者常常伴有生活质量

7、的下降及各种功能受损疼痛功能损伤焦虑症或抑郁症睡眠障碍药物治疗 抗抑郁药（三线）抗抑郁药是一类主要治疗情绪低落、心情郁郁寡欢、悲观、消极的药物，用药后可以使情绪振奋，增强思维能力及使精力好转。这类药物不仅有抗抑郁的疗效，对焦虑不安、强迫症状、恐怖症和神经病理性疼痛也有疗效。从20世纪50年代丙米嗪第一个被证明有抗抑郁效应，经过50多年，抗抑郁药物发展迅速，目前品种多达20多种。药物治疗 抗抑郁药（三线）抗抑郁药物分类： 三环类抗抑郁药（Tricyclic Antidepressants, TCAs) 四环类抗抑郁药 单胺氧化酶抑制剂（MAOIs) 五羟色胺再摄取抑制剂（Selective Se

8、rotonin Reuptake Inhibitors, SSIRIs) 五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂 （Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitors, SNRIs) 其中SSRIs和SNRIs占临床使用的70%以上 已知一些抗抑郁药可通过抑制细胞色素P450酶，尤其是CYP2D6，抑制肝脏的药物代谢。他莫昔芬是一种雌激素受体阻断剂，通常用于激素受体阳性的乳腺癌患者。他莫昔芬主要通过肝脏代谢，因此CYP2D6抑制剂可能降低他莫昔芬活性代谢产物的生成，从而影响他莫昔芬的疗效。临床研究显示，接受他莫昔芬同时使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（

9、SSRI）抗抑郁的患者，与单用他莫昔芬者相比，乳腺癌复发风险升高。如果使用他莫昔芬的患者需要服用SSRI，应选择弱CYP2D6抑制剂（舍曲林、西酞普兰、文拉法辛、依地普仑），而不是中-强效CYP2D6抑制剂（帕罗西汀、氟西汀、氟伏沙明、安非他酮、度洛西汀）加巴喷丁（gabapentin)可能的作用机制：1.抑制NMDA受体功能2.调节钙通道及神经递质作用3.提高脑内GABA受体效应水平用法用量: 每天1800mg3600mg的剂量为有效剂量，一般分3次服用；2周起效，2个月为一个有效疗程副作用 加巴喷丁相当安全，和其他药物一起使用没有配伍禁忌，仅有嗜睡、头昏、外周水肿等轻微副作用，强调滴定式逐

10、渐增加剂量的给药方法，可以减少嗜睡、头昏的发生。普瑞巴林（pregabalin）用法用量： 起始剂量可为每次75mg，每日2次；或者每次50mg，每日3次。可在1周内根据疗效及耐受性增加至每次150mg，每日2次。 服用300mg/日，2-4周后疼痛未得到充分缓解的患者，可增至每次300mg，每日2次，或每次200mg，每日3次（600mg/日）。与加巴喷丁对比： 更易肠道吸收，剂量低，毒副作用小，持续时间长。介入疗法介入治疗包括：神经阻滞、微创治疗和手术治疗等。介入治疗为减轻大部分患者的疼痛带来希望。但是也可能产生严重后果，在选择时要明确入选标准，并向患者进行知情同意书签字。 患者不愿意、或存在感染、凝血异常，或生存期很短的患者不适合采用介入治疗。 任何患者正在服用的、可能增加出血风险的药物如抗凝药物（华法林、肝素），抗血小板药物（氯吡格雷、双嘧达莫）或血管生成抑制剂（贝伐珠单抗）