危重病患者的肺脏保护（75页）

1、Protection Lung from Critically ill 危重病患者的肺脏保护2021/4/261肺保护概念主动地对各种原因引起的即将发生的或已发生的肺损伤或肺部并发症的预防和治疗，以维护患者肺功能，促进早日康复。并不专指肺损伤的机械通气保护。2021/4/262前 言ICU的工作重点是器官功能的维护循环与氧合功能是重中之重约70%工作围绕呼吸系统ICU约70%工作围绕呼吸系统，良好肺保护较为困难，尤其药物选择面临困惑。肺部并发症其它并发症2021/4/263简 介肺脏功能ICU常见肺脏表现肺保护措施2021/4/264肺 脏体内唯一一个接受全部心输出血量,也是全身静脉血必经的巨

2、型滤器.是一个开放的器官, 容易受到内源性和外源性有害因素的作用而发生肺损伤.呼吸功能监测是评估患者病情最快捷的方法，尤其是呼吸频率、气促与否、血氧指标.2021/4/265肺保护是危重病人救治的关键2021/4/266危重病患者肺部影像学往往没有特征性改变结合临床综合分析2021/4/267间质性肺水肿 间质性肺炎如何区别？2021/4/268急性肺水肿(床边卧位片) 2021/4/269右侧大量胸积液 2021/4/26109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/

3、182022/7/182022/7/187/18/2022 10:29:20 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 22

4、2022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18ARDS2021/4/26129、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:29:20 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/

5、182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/

6、182022/7/1818 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18非心源性肺水肿2021/4/2614放射纤维化2021/4/2615出血肺不张（插入分肺通气导管）2021/4/2616间质肺水肿2021/4/2617肺泡肺水肿2021/4/2618肺泡肺水肿心梗2021/4/2619肺泡肺水肿弥漫性肺血管微栓塞导致急性肺动脉高压大量鲜红色水样痰涌出发病当日下午3时胸片次日上午9时胸片，已做血浆置换等积极处理2021/4/2620肺泡肺水肿36岁女性，第三次注射隆胸术后肺水肿，也以肺泡出血为主要表现

7、2021/4/2621 间质气肿2021/4/2622 A皮下、纵膈、间质气肿2021/4/2623BA皮下、纵膈气肿2021/4/2624隐匿性气胸外伤后患者普通胸片难以发现该类型气胸CT可以及时排查，前后比较发现肺渗出增加2021/4/2625VILI-机械通气诱发肺损伤表现为多种形式:气压伤:高通气压力导致全肺或局部肺叶过度膨胀 可导致肺泡破裂可能很严重 (气胸, 支气管胸膜瘘, 皮下气肿) 或微观 容积伤/不张损伤:低潮气量状态下肺泡反复闭合、打开可导致剪切力作用于肺泡囊管, 上皮细胞损伤和肺泡表面活性物质减少生物伤:机械性拉伸或剪切力损伤，导致炎性介质释放和细胞激活2021/4/26

8、26最终表现为呼吸功能不全一组常见的、以呼吸困难和缺氧为主要表现的临床急症.有不同的原因：循环功能 呼吸功能肺循环肺水肿时循环功能与呼吸功能交集并相互影响最明显2021/4/2627分泌物的潴留或异物吸入肺表面活性物质失活全麻后咳嗽反射被抑制纤毛运动障碍切口疼痛术后胃肠胀气肺部并发症肺部感染肺水肿气道高反应呼吸肌功能失调危重病肺部并发症常见原因2021/4/2628危险因素患者相关的危险因素：吸烟、基础肺部疾病(COPD 、哮喘)、年龄、肥胖、 长期卧床手术相关的危险因素：手术部位和类型、麻醉类型、麻醉药物的选择、麻醉侵入操作、手术操作、手术持续时间、体液平衡、镇痛.Smetana GW. N

9、 Engl J Med. 1999;340(12):937-44.危重病肺部并发症的危险因素医源因素2021/4/2629围手术期肺部受损的因素术前 年龄70岁 肥胖 有呼吸道疾病 长期卧床 吸烟术中 麻醉剂 机械通气 高浓度氧 体外循环 手术类型 手术持续时间术后 止痛不完善 呼吸机辅助不当 鼻胃管留置过久 排痰不充分 肺膨胀不良2021/4/2630肺部感染肺水肿肺不张肺栓塞支气管痉挛呼吸衰竭（ARDS等）气胸（间质气肿等）基础慢性肺疾患加重等肺部并发症的常见种类2021/4/2631术后肺部感染的发生率普胸手术：20%-70%心脏手术：15%-67%上腹手术：20%-69%下腹手术： 2

10、%-20%其他手术：0.2%-21%2021/4/2632患者相关因素：吸 烟吸烟者与未吸烟者相比，肺部并发症相对危险为1.4-4.3即使无慢性肺疾病，同样增加肺部并发症的发生率肺部并发症发生率(%)RR=3.4Warner MA, Divertie MB, Tinker JH. Anesthesiology. 1984;60(4):380-3.冠脉旁路手术患者2021/4/2633戒烟因素的影响术前戒烟8周以上可降低术后肺部并发症肺部并发症发生率(%)n=200,行冠脉旁路手术患者Warner MA, et al. Mayo Clin Proc. 1989;64:609-16.2021/4/

11、2634呼吸道病变与支气管痉挛有密切关系。呼吸道存在病变,诸如慢性阻塞性肺疾病等,迷走神经张力增高，气道平滑肌发生痉挛的风险也随之增加。 1有COPD和哮喘史的病人在全麻手术中易发支气管痉挛，6.4%的哮喘病人在气管插管时哮喘发作，美国麻醉医师协会呼吸系统索赔案中2%与支气管痉挛有关，其中70%死亡. 21围手术麻醉期支气管痉挛的防治 王德勇 J Clin Anesthesiol,December 2007,Vol.23,No.122围麻醉期支气管痉挛、哮喘急性发作的预防处理查灵芝 丁凯原 中华现代外科学杂志 2007年第4卷第6期在全麻术后大部分病人会出现气道阻力增加及不同程度支气管痉挛，影

12、响恢复及预后。患者相关因素：哮喘2021/4/2635COPD影响因素COPD并非手术的绝对禁忌，但患者术后肺部并发症增加2.7-4.7倍。对于症状和呼吸功能没得到有效改善的COPD患者，应在术前给予积极治疗。如果COPD急性加重，应延期手术COPD的手术治疗方案与非手术患者相同Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.2021/4/2636年龄因素老年人肺实质特点：纤维结缔组织增加，肺弹性减弱、肺泡塌陷；导致肺的顺应性下降、呼吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退。分析显示更多与伴随疾病有关；不因单纯年龄拒绝手术。Smetana GW. N E

13、ngl J Med. 1999;340(12):937-44.2021/4/2637肥胖因素肥胖患者呼吸特点： 腹内脂肪多 膈肌抬高、胸廓 及其活动度减小 低 氧血症和高碳酸血症 仰卧位时膈肌进一步上移，加重呼吸困难尽管肥胖常被认为会增加肺部并发症的危险，但大多数研究未发现两者间的内在联系 Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.2021/4/2638患者相关因素：长期卧床上呼吸道黏膜及各种腺体萎缩退化： 减弱了对吸入气体的加温湿化 气道免疫功能减退 感觉迟钝，使咽喉部细菌易吸入或呛入下呼吸道呼吸肌肌力减退，小气道狭窄并易塌陷，分泌物潴留长期

14、卧床患者呼吸系统改变2021/4/2639手术部位影响手术部位与术后肺部感染：头颅胸腔上腹部下腹部其他（回顾性研究结果1）胸部和上腹部手术是最主要的手术相关危险因素21中国抗感染化疗杂志 2002;2(2):74-7. 肺炎的发生率(%)2 Garibaldi RA, et al. Am J Med. 1981;70:677-80.2021/4/2640中华麻醉学杂志 1994;14(1):23-6.麻醉类型全麻对肺功能的影响大2021/4/2641全麻对肺功能的影响气管插管可破坏呼吸屏障机械通气令胸腔内负压消失，肺不张，生理无效腔和分流增加机械通气不当肺气压伤高浓度氧损伤全麻本身可诱发支气管

15、痉挛麻醉药物可抑制呼吸功能，肺血管收缩，影响循环2021/4/2642体液平衡影响 液体入量过多，肺水增加甚至肺水肿，导致弥散障碍、缺氧液体入量过少，气道干燥，气道纤毛排痰减弱，痰液潴留，至肺不张V/Q比例失调 围术期液体治疗. 世界图书出版公司. 2008:144-8.临床军医杂志 2005;33:499-501 2021/4/2643镇痛不当镇痛不完善： 疼痛影响患者睡眠休息，导致疲劳和体力下降 疼痛影响深呼吸、咳嗽，排痰不畅、肺不张镇痛过度： 患者嗜睡，呼吸道敏感性下降；咳嗽反射减弱、发生呕吐时容易发生误吸 2021/4/2644危重病肺保护常用策略2021/4/2645外科预防肺部并发

16、症的肺保护策略 术前功能锻炼 营养支持 术中缩短麻醉和手术时间 术中液体的管理 术后采取半卧位减少危险因素术后呼吸管理合理选择药物2021/4/2646 积极纠正可逆诱发因素 合理机械通气，尽早改善组织缺氧 保护性通气策略 限制液体复苏策略 气道管理 综合药物治疗现有的肺保护策略2021/4/2647呼吸道管理：清洁呼吸道呼吸道清洁雾化吸入、湿化气道体位引流胸背部拍击体液平衡：输液、利尿2021/4/2648控制感染、解痉平喘慢性呼吸病者，为防治肺部感染，术前3天应用抗生素合理应用抗生素治疗是关键：痰培养及时发现和处理外科相关并发症：张力性气胸等使用非激素平喘药雾化平喘有效镇痛 其他：术后CO

17、PD鼻导管吸氧流量3 L/min维持液体出入量平衡采取减轻腹胀的措施,及时拔除胃管2021/4/2649呼吸道管理：解除气道痉挛保持呼吸道通畅应用支气管扩张剂，可显著改善肺功能，改善血氧饱和度，可显著降低降低肺阻力，改善肺顺应性，预防支气管痉挛发生。（雾化吸入）临床常用的支气管扩张剂包括： 1. 抗胆碱能药物：异丙托溴铵（爱全乐 ） 2.2-受体激动剂：沙丁胺醇、间羟舒喘宁等 3. 抗胆碱能药物和2-受体激动剂合剂（可必特 ） 4.茶碱类药物2021/4/2650保持呼吸道通畅强力祛痰尽早开始雾化吸入 抗胆碱能支扩剂（爱全乐 ）：解除支气管痉挛，扩张气道，利于痰液排出，解除水肿，预防肺炎、肺不

18、张等并发症。激励式肺量测定法 预防粘液栓、防止术后肺不张主要手段鼓励主动咳嗽、拍击胸壁，体位引流国外医学呼吸系统分册 2003;23(2):76-8.2021/4/2651支气管扩张剂胆碱能抑制剂阻断胆碱能受体（M受体），改变迷走神经张力作用于粘膜下腺体，减少分泌，改善气道阻力年龄愈大则受体敏感性越下降，而M受体仍保持较高敏感性2021/4/2652支气管扩张剂胆碱能抑制剂起效稍慢，但作用时间长COPD病人疗效更好对老年病人疗效较好无快速耐受副作用小或无2021/4/2653支气管扩张剂2021/4/2654支气管扩张剂胆碱能抑制剂异丙托溴铵（爱全乐）氧托溴铵噻托溴铵（思力华）2021/4/2

19、655支气管扩张剂2激动剂松弛气道平滑肌抑制炎症细胞：肥大细胞、上皮细胞、嗜酸粒细胞、淋巴细胞、肺泡巨噬细胞、中性粒细胞、血小板对迟发性哮喘反应和气道高反应的影响加强纤毛的清除功能2021/4/2656支气管扩张剂2激动剂其他作用镇咳作用代谢作用：K、脂肪中枢神经系统：厌食、抗忧郁骨骼肌2021/4/2657抗胆碱能药与2激动剂比抗胆碱能药2激动剂作用部位大中气道小气道作用机制拮抗M受体兴奋2受体达峰时间3090分1530分维持时间56小时45小时长期应用不发生耐受效应下调副 作 用几乎无有其他作用粘液分泌减少引起V/Q失调首选适应COPD哮喘两者联合疗效均增高2021/4/2658支气管扩张

20、剂茶碱类拮抗腺苷受体抑制炎性介质抗炎作用增加儿茶酚胺水平诱导B细胞凋亡干扰气道平滑肌内钙离子的移动增加膈肌张力，减少膈肌疲劳兴奋呼吸中枢2021/4/2659激 素减轻气道粘膜炎症、水肿及分泌亢进上调2受体功能降低气道高反应性减少气流受限2021/4/2660粘液促动剂正常气道有少量粘液，对气道粘膜起保护作用，纤毛以10-20次/s的速率摆动，将粘液以2.5-3.5mm/min的速度送至咽喉部粘液的稠度与其交联二硫键结构相关，与酸性糖蛋白含量成正比，DNA的含量高也与高粘度有关，并抑制内源性蛋白水解酶的作用粘液促动剂：使痰液变稀，粘度降低，易于咳出；或者加速气道粘膜纤毛运动，改善痰液转运功能2

21、021/4/2661粘液促动剂作用部位2021/4/2662粘液-纤毛系统粘液-纤毛系统将呼吸道内吸入的小微粒或其它物质,由下呼吸道通过纤毛的波浪运动推向上呼吸道,经咳嗽动作排出 2021/4/2663粘液促动剂作用机制增加水样层厚度降低凝胶层的粘稠度加强纤毛运动促使脓痰中DNA断裂抗炎症，减少DNA产生直接刺激支气管腺体，使分泌增加，达到稀释作用2021/4/2664粘液促动剂分类粘液分泌促进剂：氯化铵、吐根、碘化钾等粘痰溶解促进剂：直接作用：直接断裂粘液多聚体半胱氨酸类：使糖蛋白多肽链中的二硫键断裂，如乙酰半胱氨酸（痰易净）、羧甲半胱氨酸（强力痰灵）酶类：裂解粘稠痰液中的粘蛋白、纤维蛋白和

22、坏死组织，如-糜蛋白酶、沙雷肽酶（达先）2021/4/2665粘液促动剂分类粘痰溶解促进剂：间接作用：调节腺体功能，促进纤毛运动溴己新（必嗽平）：促进粘液分泌细胞的溶酶体释放，使粘蛋白纤维分化断裂；刺激胆碱受体，腺体分泌增加氨溴索（沐舒坦）：溴己新的体内有效代谢产物；促进粘液和浆液的分泌、粘痰的溶解；毒性低；大剂量有降血UA、促尿UA的排出2021/4/2666粘液促动剂分类粘痰溶解促进剂：表面活性剂：如泰洛沙泊，气雾吸入可降低痰液表面张力维持肺泡稳定与末端气道通畅协助无纤毛区粒子的运送抗粘着作用，促进痰液运输促进吞噬细胞的吞噬作用2021/4/2667 调节浆液粘液分泌，降低痰液粘稠度 增强

23、纤毛摆动，促进痰液排出 与抗生素协同 抗炎、抗氧化刺激肺泡II型细胞合成及分泌表面活性物质使痰液粘性及弹性正常化, 增加溶胶层的厚度 , 因而恢复纤毛的活动空间及物理支持沐舒坦 独特的肺损伤保护机制改善粘液纤毛运输系统的功能 , 易于痰液排出表面活性物质分泌后, 能分布于整个无纤毛区及纤毛区使抗生素的肺组织/血浆浓度比值上升，缩短抗生素治疗的时间抑制炎症介质产生，阻止脂质过氧化并增强抗氧化能力2021/4/2668沐舒坦 的临床价值缩短肺部感染的治疗时间减少呼吸机相关性肺损伤的发生率防治肺不张的发生预防ARDS的发生大剂量效果更好2021/4/2669水通道长期以来, 普遍认为细胞内外的水分子

24、是以简单扩散的方式透过脂双层膜。后来发现某些细胞在低渗溶液中对水的通透性很高, 很难以简单扩散来解释。如将红细胞移入低渗溶液后，很快吸水膨胀而溶血，而水生动物的卵母细胞在低渗溶液不膨胀。因此，人们推测-水的跨膜转运除了简单扩散外, 还存在某种特殊的机制, 并提出了水通道的概念。2021/4/2670水通道蛋白(aquaporin,AQP)可从分子水平上揭示了水跨膜转运调节的基本机制。人类11种水通道蛋白大部分存在于肾脏、大脑和眼睛中。其中分布于肺组织的水通道蛋白有6种(AQP1、AQP3、AQP4、AQP5、AQP8、AQP9)。AQP在膜中以四聚体形式存在,表达于肺组织的不同部位,在肺泡毛细

25、血管间水跨膜转运中发挥作用并参与了某些肺疾病的发病机制。2021/4/2671受体兴奋剂等可增加AQP活性呼吸系统 AQP1：肺毛细血管内皮细胞AQP3：大气道(气管、支气管)粘膜上皮基底边膜AQP4：小气道粘膜上皮基底边膜AQP5：肺泡上皮细胞膜(I型肺泡细胞)关键：受体兴奋剂吸入剂量大于常规治疗量20倍2021/4/2672液体管理强调：多看病人体表组织充盈特征多听肺部体征变化多阅胸片或CT勤做B超输液速度与液体品种关系速度有时比总量更重要合理使用利尿剂2021/4/2673预防:低 VT 通气策略峰压与平台压最小化使用PEEP肺复张和保持呼气末肺泡闭陷最小化采用允许轻度高碳酸血症策略达到

26、下列目标:允许PCO2在40s-50s范围升高减低驱动压和平台压通常把管理目标定在绝对安全的低水平禁忌症: 高颅内压, 急性或慢性心脏缺血, 严重肺动脉高压, 右心室衰竭, 严重代酸未纠正者, 三环类抑郁药过量, 怀孕VILI-机械通气诱发肺损伤2021/4/2674呼吸机肺损伤是重点与难度上机之前就要有肺保护的意识每一次操作都有可能损伤肺脏尽可能创造条件及早脱机2021/4/2675小 结危重病患者肺保护是ICU重要的工作任务肺保护涉及到综合措施目前大量单一手段的循证医学均以失败告终简单方法综合使用又往往有效许多药物具有辅助肺保护作用，可以积极联合应用积极的胸部物理治疗尤为重要2021/4/2676Thanks!2021/4/26779、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。18-7月-2218-7月-22Mon